Дифференциальная диагностикаартериальной гипотензии / Differential diagnosis of arterial hypotension
Дифференциальная диагностикаартериальной гипотензии / Differential diagnosis of arterial hypotension
Еще фото

Автор (ы):  А. Ю. Павлюченко, И. В. Янкин / A. Pavluchenko, I. Yankin
Журнал:  №1 - 2014

Ключевые слова: артериальная гипотензия, шок, кровь, давление, центральное венозное давление, перфузия стадии шока, классификация шока, аритмия, пульс

Key words: arterial hypotension, shok, blood, pressure, central venous pressure, perfusion, stage of shok, classification of shok, arrhythmia, puls

СОКРАЩЕНИЯ

СНК скорости наполнения капилляров

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление

СВ сердечный выброс

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ВСО видимые слизистые оболочки

АДсист систолическое артериальное давление

АДср среднее артериальное давление

ЦВД центральное венозное давление

ОЦК объем циркулирующей крови

БАБ бета-адреноблокаторы

ИАПФ ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

ТЭБА тромбоэмболия брюшной [части] аорты

ОДН острая дыхательная недостаточность

ЧСС частота сердечных сокращений, в минуту

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ГКМП гипертрофическая кардиомиопатия (кошек)

РКМП рестриктивная кардиомиопатия (кошек)

ГКС глюкокортикостероиды

ОКА общий клинический анализ крови

Аннотация

Артериальная гипотензия – это снижение артериального давления ниже нормального уровня. В практике врача интенсивной терапии выраженная артериальная гипотензия (шок) является одним из самых часто диагностируемых синдромов, требует быстрого распознавания, дифференциальной диагностики и лечения.

Summary

Arterial hypotension is low blood pressure below normal levels. In practice, the doctor of intensive therapy expressed arterial gipotenzia (shock) is one of the most commonly diagnosed syndromes, requires rapid recognition, differential diagnosis and treatment.

In this article we will try to classify kinds of shoks, shows the difference in symptoms and treatment.

ШОК ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ КАК СИСТЕМНОЕ НАРУШЕНИЕ ПЕРФУЗИИ, ПРИВОДЯЩЕЕ К НЕДОСТАТОЧНОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ТКАНЕЙ

К симптомам шока относятся: снижение наполнения и амплитуды пульсовой волны, тахикардия и брадикардия, снижение СНК, бледность тахипноэ, гипотермия, снижение темпа диуреза ниже 0,5 мл/кг/час. При этом АДсист становится ниже 90 мм рт. ст., а АДср — ниже 60 мм рт. ст., определяется гиперлактатемия (лактат> 2,5 ммоль/л), повышается артерио-венозный градиент парциального давления кислорода, напряжение кислорода в смешанной венозной крови становится меньше 50 мм рт. ст., зачастую происходит резкое падение либо повышение ЦВД.

Стадийность шока

Классически шок имеет выраженную стадийность.

1. Компенсаторная стадия сопровождается активацией симпатоадреналовой системы, централизацией кровотока, психомоторным возбуждением, тахикардией.

2. Стадия ранней декомпенсации характеризуется снижением уровня сознания вплоть до депрессии, выраженной бледностью ВСО, олигурией, тахикардией.

3. Стадия поздней декомпенсации протекает с абсолютной или относительной брадикардией, ступором, развитием синдрома капиллярной утечки, ДВС.

4. Для кошек, в отличие от собак и человека, характерен очень быстрый переход к декомпенсации с развитием относительной брадикардии и выраженной депрессии.

Классификация шока

Мы рекомендуем к практическому использованию классификацию шока, имеющую 4 основных и 2 дополнительных категории:

1. Кардиогенный шок – характеризуется нарушением насосной функции сердца и снижением СВ, повышением ЦВД.

2. Гиповолемический шок – сопровождается снижением ОЦК и преднагрузки на сердце, ЦВД снижается.

3. Распределительный шок – ведущим механизмом его развития является снижение тонуса периферических сосудов, ОПСС, что приводит к снижению постнагрузки и преднагрузки, ЦВД также снижается.

4. Обструктивный шок — вызван полной или частичной обструкцией кровотока крупных и магистральных сосудов (аорты, легочной артерии, каудальной полой вены, при завороте брыжейки и селезенки).

В клинической практике преимущественно проводят дифференциальную диагностику между вышеперечисленными четырьмя основными категориями шока, при этом необходимо исключить анемию, гипогликемию, оценить вероятность наличия патологических форм гемоглобина и наличие тяжелой ОДН с помощью рутинных анализов и газов крови — такие виды шока, несмотря на то, что развиваются они по смешанному механизму распределительного и кардиогенного шока, для удобства клинической работы выделяют в дополнительные категории:

1. Метаболический шок — гипотензия при этом виде шока вызывается значительным нарушением энергетически важных биохимических процессов клеточного дыхания (при гипогликемии, нарушении клеточного дыхания при отравлении цианидами);

2. Гипоксический шок — гипотензия, связанная с декомпенсацией нециркуляторных нарушений транспорта кислорода при ОДН и патологии гемоглобина.

Нозологические единицы и состояния, относящиеся к каждому из указанных видов шока, приведены в Таблице 1.

Первичные меры по дифференциальной диагностике и лечению шока

Вначале проводят быстрый физикальный осмотр с акцентом на жизненно-важных системах — ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной, и, при приеме первичного пациента — параллельный краткий сбор анамнеза. Оценка результатов сбора анамнеза и клинического осмотра (Таблицы 2, 3) позволяет, во многих случаях, сузить круг патологий, между которыми следует проводить дальнейшую дифференциальную диагностику, а в некоторых случаях – поставить предварительный диагноз.

Кроме того, в ряде случаев ответ пациента (положительный или отрицательный) на определенном этапе алгоритмизированного подхода к лечению помогает установить механизм шока.

Кардиогенный шок, как правило, не отвечает на шоковую инфузию, а во многих случаях последняя приводит к ухудшению. Некоторое улучшение шоковая инфузия приносит только при тампонаде за счет роста преднагрузки и повышения давления в правых отделах сердца. При снижении сократимости, проводимости и автоматизма может быть положительный ответ на вазопрессоры, обладающие бета-миметической активностью, но все же основным препаратом выбора являются инотропы (добутамин, допамин в низких дозах), на введение которых удается получить положительный ответ. При некоторых аритмиях нужно устранение их причины и/или специфическая терапия, для чего необходима ЭКГ.

Гиповолемический шок хорошо отвечает на шоковую инфузию, но необходимо помнить, что при продолжающемся кровотечении инфузия должна быть низкообъемной, и ее эффект будет непродолжителен.

Распределительный шок частично отвечает на шоковую инфузию, но в большинстве случаев для достижения стойкого и удовлетворительного эффекта необходимо использование вазопрессоров. По возможности необходимо использовать специфическую антидотную терапию, если причиной шока является передозировка препаратов с вазоплегирующими свойствами. При анафилаксии необходимо использование ГКС.

Сепсис и аддисонов криз, а зачастую и тяжелый острый панкреатит, протекают как с гиповолемией, так и с вазодилятацией, поэтому при этих патологиях обычно необходима как супранормальная инфузия, так и своевременное подключение специфической вазопрессорной или стероидной терапии. Вазопрессоры эффективны при септическом шоке, ГКС — при адреналовой недостаточности, сопровождающей аддисонов криз и некоторые виды септического шока. Также необходимо помнить, что сепсис может протекать как с дисфункцией миокарда и миокардитом (при этих состояниях кардиотоники имеют приоритет перед вазопрессорами и стероидами), так и с гипогликемией, которая требует немедленной коррекции.

При обструктивном шоке главным компонентом терапии собственно шока является устранение блока кровотока, если это возможно, как, например, при завороте желудка, а также сопутствующей некоторым состояниям гиповолемии.


Назад в раздел