Лапароскопия в практике ветеринарного врача. Часть 1. Продвинутая лапароскопия

Еще фото

Автор (ы):  А.Н.Лапшин, ветеринарный врач-хирург
Организация(и):  Клиника экспериментальной терапии РОМНЦ им. Н.Н. Блохина ВК «Биоконтроль», ветеринарная клиника доктора Лапшина, кафедра анатомии и гистологии МГАВМиБ им. К. И. Скрябина
Журнал:  №3 - 2013


Аннотация

Лапароскопия - новый инструмент в ветеринарной практике. Лапароскопия дает хороший клинический результат и большое удовлетворение для владельцев животных.

Summary

Laparoscopy is the novel tool in veterinary practice. Laparoscopy provides good clinical results and great satisfaction of animal owners

Освоение эндохирургии врачами-хирургами всегда начинается с интеграции эндоскопии в рутинные аспекты практики, такие как различные биопсии внутренних органов, хирургическая контрацепция самцов и самок, различные лапароскопически-ассистированные процедуры(резекция кишечника, гастропексия). Постепенно получая подобный опыт, врач начинает поиск аспектов хирургии, где с успехом можно применить малоинвазивный доступ.

В рамках данной статьи мы хотели бы рассказать о более сложных эндохирургических техниках, требующих от врача уверенного владения базовыми навыками в лапароскопии (диссекция, резание и сшивание тканей) и наличия опыта в классической абдоминальной хирургии.

Лапароскопическая холецистэктомия

Показания к данной методике аналогичны классической холецистэктомии. Ими являются неосложнённое мукоцеле желчного пузыря, не отвечающий на медикаментозную терапию холецистит, обструкция пузырного протока, спонтанный или травматический разрыв желчного пузыря [4]. Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются малый вес животного (до 4 кг) и. небезопасность создания карбоксиперитонеума.

Наиболее эргономично для хирурга использование 4 троакаров. Первый троакар устанавливается в параумбликальной области. И проводится диагностическая лапароскопия. Под визуальным контролем устанавливаются три инструментальных порта, 2 - по левую руку от оптического порта и один по правую, в соответствии с правилом триангуляции.

Через крайний левый троакар вводится зажим Бэбкока и фиксируется на верхушке желчного пузыря, одномоментно с элевацией желчного пузыря вверх и краниально. Далее, в оставшиеся троакары вводятся зажимы-диссекторы. Отделение желчного пузыря начинается с комплексной тупой препаровки пузырного протока и пузырной артерии, с последующим наложением эндоклипс (2-3 на дистальный конец, 1-2 - на проксимальный) и рассечение пузырного протока с артерией эндоскопическим ножницами (Рисунок 1,2). После полного выделения желчного пузыря из ложа, проводится тщательный гемостаз и извлечение желчного пузыря из брюшной полости.

Лапароскопически-ассистированная холецистостомия с черезпузырной холангиографией.

Данная техника выполняется с целью декомпрессии и санации билиарного древа и оценки проходимости общего желчного протока. Операция начинается с диагностической лапароскопии. С помощью дигитальной пальпации области левого подреберья выбирается место для установки инструментального троакара. В брюшную полость вводится зажим Манхеса и захватывается верхушка желчного пузыря (Рисунок 3). Желчный пузырь подтягивается к отверстию боковой брюшной стенки и извлекается за пределы брюшной полости. Формируется временная холецистопексия (стенка желчного пузыря с m. transversus abdominis). В полость мочевого пузыря вводится катетер Фолея, выполняется санация билиарного древа. С помощью рентгенографии производится контроль положения катетера и проводится холангиография (Рисунок 3б). Дальнейшая тактика действий зависит от результатов холангиографии.

Лапароскопическая нефроэктомия

Возможность выполнения данной техники зависит от размеров удаляемого органа. При значительном увеличении органа (в 2-4 раза) использование лапароскопического метода может быть технически затруднено и в ряде случаев нецелесообразно [2]. В остальных случаях лапароскопическая техника может быть успешно применена у собак и кошек.

Для нефроэктомии левой почки используется трёхтроакарная техника через боковой доступ, для правой почки используется четырехтроакарная техника. После вскрытия капсулы почки выполняется тупая диссекция и клипирование почечных артерий и вены (Рисунок 4). Далее, полностью отделается капсула почки и осуществляется диссекция мочеточника до впадения его в мочевой пузырь, затем мочеточник клипируется на двух уровнях. Удалённая почка извлекается из брюшной полости через расширенное отверстие от троакара или с помощью экстракционного пакета.

Лапароскопическая адреналэктомия

Данная техника целесообразна при объёме новообразования надпочечника до 4 см, без инвазии в каудальную полую вену[1]. Для проведения лапароскопической адреналэктомии животное позицинионируют на операционном столе на боку, в зависимости от стороны патологии (Рисунок 5).

Диссекция начинается с выделения и клипирования френикоабдоминальной вены, далее клипируется френикоабдоминальная артерия. Адреналэктомия завершается отделением надпочечника от мягких тканей.

Лапароскопическая колонопексия (ЛК)

ЛК выполняется как этап в симультативном вмешательстве при промежностей грыже или пролапсе прямой кишки. Трёхпортовая техника наиболее эргономична для формирования ЛК, также в сочетании с цистопексией. Описана так же и лапароскопически- ассистированная техника [4]

Операция начинается с электроинсизии медиальной связки мочевого пузыря. Далее устанавливается каудальный порт и выполняется серозно-мышечный разрез боковой брюшной стенки в области левого подвздоха. Выбранная часть ободочной кишки скарифицируется эндоскопическими ножницами и с помощью иглодержателей формируется колонопексия путём наложения простых узловых швов между серозно-мышечными слоями ободочной кишки и боковой брюшной стенкой на протяжении 5-7 см (Рисунок 6).

Данные техники в большинстве своём уже давно описаны в гуманной лапароскопии, но имеют лишь эпизодические упоминания в ветеринарной литературе, что объясняется технической сложностью техник и жёсткой выборкой пациентов, которым подходят лапароскопические методики. На основании небольшого личного опыта автора, не представляется сделать основательных выводов о приоритетности выполнения лапароскопических операций перед классическими методиками. Но с уверенностью можно говорить о том, что лапароскопические методики являются эффективной альтернативой открытой хирургии.

Примечание: ознакомиться с видеоматериалом по данным методикам можно, посетив youtube.com: Dr. Anton Lapshin

Литература

1. Jiménez Peláez M Laparoscopic adrenalectomy for treatment of unilateral adrenocortical carcinomas: technique, complications, and results in seven dogs.//Vet Surg. 2008 Jul;37(5):444-53

2. Mayhew PD Experimental and Clinical Evaluation of Transperitoneal Laparoscopic Ureteronephrectomy in Dogs// Veterinary Surgery Volume 42, Issue 5, pages 565–571, June 2013

3.Mayhew PD Laparoscopic cholecystectomy for management of uncomplicated gall bladder mucocele in six dogs//Vet Surg. 2008 Oct;37(7):625-30

4. Mathon DH Laparoscopic-Assisted Colopexy and Sterilization in Male Dogs: Short-Term Results and Physiologic Consequences//Veterinary Surgery Volume 40, Issue 4, pages 500–508, June 2011

Тупая диссекция пузырного протока и артерии Клипирование  пузырного протока и артерии Выведение  желчного пузыря  с помощью зажима Манхеса Транспузырная холангиография:  на холангиограмме отмечается равномерное окрашивание билиарного древа, обструкции общего желчного протока не выявлено. Клипирование почечной артерии, вены и добавочной почечной вены. Визуализация левого надпочечника: ЛК-левый надпочечник; КПВ- каудальная полая вена; КАВ-каудальная абдоминальная вена; ЛП- левая почка. Колонопексия
Назад в раздел