Субкутанное нефровезикулярное шунтирование у собаки со злокачественной билатеральной обструкцией мочеточников. Клинический случай
Субкутанное нефровезикулярное шунтирование у собаки со злокачественной билатеральной обструкцией мочеточников. Клинический случай
Еще фото

Автор (ы):  А.Н. Лапшин, заведующий отделением хирургии и эндоскопии, ветеринарный врач-хирург (lapshindvm@gmail.com), Центр ветеринарной малоинвазивной хирургии и диагностики «Комондор», Кафедра анатомии и гистологии МГАВМиБ им. К.И. Скрябина, М В. Назарова, ветеринарный врач-кардиолог, анестезиолог (m_nazarova@list.ru), Центр ветеринарной малоинвазивной хирургии и диагностики «Комондор», Е.А. Савина, заведующая отделением анестезиологии и терапии критических состояний, ветеринарный врач-анестезиолог (katerina1117@rambler.ru), Центр ветеринарной малоинвазивной хирургии и диагностики «Комондор», В.В. Конаплёва, ведущий ветеринарный врач-анестезиолог отделения анестезиологии (kvv-7285@yandex.ru), Ветеринарная клиника «Биоконтроль» / A. Lapshin, head of surgery and endoscopy department, DVM, surgery specialist, Centre of veterinary minimal invasive surgery and diagnostics «Komondor», Faculty of anatomy and histology Moscow state academy of veterinary medicine and biotechnologies named K.I. Skriabin, M. Nazarova, DVM, cardiology and anesthesiology specialist, Centre of veterinary minimal invasive surgery and diagnostics «Komondor», E.Savina, DVM, Centre of veterinary minimal invasive surgery and diagnostics «Komondor», V. Konapleva, DVM, Veterinary clinic «Biocontrol»
Журнал:  №4 - 2014

УДК 616.617-089:634.7

Ключевые слова: субкутанное нефровезикулярное шунтирование, злокачественная обструкция мочеточников
Key words: subcutaneus ureteral bypass, malignant, ureteral obstruction

Аннотация

Неопластический процесс в области мочепузырного треугольника - относительно редкая причина обструкции моче­точников и уретры у мелких домашних животных. Наиболее часто область тригона поражает переходноклеточный рак, плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Таргетная терапия неопластического поражения, такая как комбинация хи­миотерапии, лучевой терапии и хирургического иссечения, должна быть применена в тех случаях, когда она способна продлить животному жизнь. Наряду с радикальными методами лечения для подобных пациентов в настоящее время существуют эффективные методы паллиативной помощи, которые улучшают качество жизни.

Помимо первичного заболевания при поражении мочепузырного треугольника со временем может возникнуть полная обструкция одного или двух мочеточников, что всегда требует от врача проведения экстренных манипуляций. О подоб­ном клиническом случае будет рассказано далее.

Summary

Subcutaneus ureter bypass system is new treatment tool for ureter obstruction with various etiology. This case is our first experience of SUB placement. The incidence of malignant ureteral obstruction (MUO) is increased with progression. SUB could be very promising tool for palliative treatment of MUO.

Клинический случай

На прием в Центр «Комондор» по направлению пос­тупила самка эрдельтерьера (5 лет, кастрирована) для проведения трансуретральной цистоскопии.

История болезни пациента (до обращения): 3 ме­сяца назад у животного возникла странгурия, и че­рез несколько дней после этого адекватное отделе­ние мочи прекратилось. Животному была проведена диагностическая лапаротомия и трансуретральная цистоскопия. При цистоскопии была обнаружена не­однородность слизистой уретры, но материал для морфологического анализа взят не был. По резуль­татам диагностической лапаротомии было сделано предположение о наличии гранулёмы культи матки. Животному был поставлен уретральный катетер для постоянного отведения мочи.

Через 3 месяца владельцы обратились в «Комон­дор» для повторной цистоскопии, все это время собака жила с уретральным катетером.

Животному было проведено необходимое обследо­вание (ОКА и Б/Х крови, УЗИ брюшной полости, рен­тген легких и консультация кардиолога), которое не выявило отклонений от референтных норм. При ваги­нальной пальпации по вентральной стенке влагалища, на расстоянии 3 см от преддверия влагалища, было выявлено повышение плотности стенки влагалища диффузно, непосредственно плюс-ткани выявлено не было.

При цистоскопии обнаружилось значительное ко­личество фибриновых волокон, циркулярно по всей уретре (Рис. 1). Также на всем протяжении уретры по дорсальной поверхности определялась компрессия по типу инвазии ткани в просвет уретры (Рис. 2). Подобная картина наблюдалась и в области сфинктера мочевого пузыря. Была выполнена щипцовая биопсия на разных участках уретры (6 кусочков). Далее была проведена вагиноскопия, которая показала наличие плюс-ткани, но по вентральной поверхности (Рис. 3), после чего также была выполнена биопсия.

Результат морфологического анализа: умеренно дифференцированная аденокарцинома (все биоптаты имеют схожую морфологическую структуру).

Клинико-морфологический диагноз: умеренно диф­ференцированная аденокарцинома влагалища с инва­зией в уретру.

С учетом плохого прогноза и невозможности ра­дикального хирургического лечения было решено выполнить стентирование уретры для нормализации самостоятельного мочеиспускания. Для стентирования был использован ветеринарный уретральный стент диаметром 10 мм и длиной 8 см.

Ввиду отсутствия рентгеноскопической установки стен­тирование уретры выполнялось под эндоскопическим контролем. При раскрытии стента были допущены техни­ческие ошибки, что привело к полной миграции стента в мочевой пузырь (Рис. 4). Для извлечения стента была выполнена цистотомия. Собака удовлетворительно перенес­ла операцию и была выписана домой на следующий день.

После устранения ятрогении для нормализации мо­чеиспускания было решено выполнить лазерную абля­цию плюс-ткани в уретре через 3 недели.

Через 2,5 недели животное поступило в Центр в состоянии крайней тяжести. При исследовании кро­ви выявлены следующие отклонения от референтных значений: креатинин 671 мкмоль/л (27-124), мочевина 51 ммоль/л (2,5-8,9).

При ультрасонографическом исследовании брюш­ной полости выявлен билатеральный гидронефроз, гидроуретер на всем протяжении до устья мочеточ­ников (Рис. 5, 6). Роста плюс-ткани в просвете мо­чевого пузыря выявлено не было. С учетом ранее проведенного извлечения стента из мочевого пузы­ря было озвучено предположение о ятрогенном пов­реждении области мочепузырного треугольника и возможного рубцового процесса в области устья мо­четочников, ввиду которого и возник гидронефроз с гидроуретером. Это предположение было позже исключено.

На данном этапе мы провели анализ клинической ситуации. Пациент был признан малоперспективным (ASA), но требующим ургентной паллиативной помощи. Мнение консилиума было следующим: применить технологию субкутанного нефровезикулярного шунтиро­вания и провести динамическое наблюдение в течение 3 суток.

Субкутанное нефровезикулярное шунтирова­ние - это создание искусственного пути оттока мочи из лоханки почки по дренажной системе непосредс­твенно в мочевой пузырь. Подобная система (SUB TM- subcutaneus ureter bypass system) представляет собой дренаж с концом по типу «pig tail» с перфоративными отверстиями, порт-систему для послеоперационно­го взятия мочи и прямой дренаж с перфоративными отверстиями на конце. Также существует система для билатерального нефровезикулярного шунтирования, которая и была использована в данном клиническом случае (Рис. 7).

Техника выполнения

Животное находится в положении на спине. Об­ласть от мечевидного хряща до лонного срощения подготавливается в соответствии с правилами асепти­ки и антисептики. Проводится лапаротомия по l.alba. По каудальному полюсу почки выполняется электро-диссекция жировой ткани на участке диаметром 2 см. В центр подготовленного участка вводится игла 18G по направлению к центру лоханки. О корректном по­ложении иглы может свидетельствовать получение струи мочи или данные интраоперационной флю­ороскопии. Далее в лоханку почки вводится гидро­фильный проводник 0,035 мм с загнутым кончиком, игла удаляется, и по проводнику в лоханку почки вводится дренажная трубка с pig-tail кончиком, про­водник извлекается, и с помощью компрессирующей нити кончик дренажной трубки загибается в лоханке, чтобы препятствовать его миграции (Рис. 8). Дакроновая манжета накладывается на капсулу почки, и между манжетой и капсулой вводится стерильный медицинский цианакрилатовый клей для создания герметичности. То же самое было выполнено с противоположной почкой. Далее накладывается кисетный шов на верхушку мочевого пузыря, в центре кисет­ного шва выполняется перфорация мочевого пузыря лезвием скальпеля №11. Далее в полученное отвер­стие вводится дренажная трубка с перфоративными отверстиями на конце, кисетный шов затягивается. Дакроновая манжета фиксируется к серозному слою мочевого пузыря четырьмя швами, для герметизации между дакроновой манжетой и мочевым пузырем также вводится цианакрилатовый клей. В подкожной жировой клетчатке путем тупой диссекции формиру­ется карман. Дренажные трубки от двух почек и мо­чевого пузыря выводятся через проколы в боковой брюшной стенке и подводятся к карману в подкож­ной жировой клетчатке. Порт-система фиксируется также четырьмя швами к апоневрозу, все дренажные трубки присоединяются к порт-системе (Рис. 9). После установки нефровезикулярный шунт проверяется на герметичность путем аспирации и ирригации физио­логического раствора через клапан шунта.

Результаты

Животное удовлетворительно перенесло опера­цию и анестезиологическое пособие. Через 12 часов его состояние оценивалось как стабильное средней тяжести. Объем отделяемой мочи по уретральному катетеру составлял 4 мл/кг/час. Уровни креатинина и мочевины снизились и составили 453 мкмоль/л и 25 ммоль/л соответственно. Появился аппетит и по­высилась активность. В течение 2 суток с момента операции отмечалась стабильная положительная динамика. На третьи сутки у животного была однократ­ная рвота и появилось угнетенное состояние. При УЗИ брюшной полости было выявлено значительное коли­чество свободной жидкости, при лапароцентезе по­лучена мутно-желтая жидкость. При количественном анализе жидкости выявлен экссудат с нейтрофильным септическим воспалением (Рис. 10). Для исключения негерметичности шунта было выполнено контрас­тное исследование по порт-системе. Кожу над порт- системой подготовили в соответствии с принципами асептики и антисептики, прокол клапана порт-систе­мы выполнили коасильно изогнутой остроконечной иглой, аспирировали порцию мочи для цитологичес­кого и бактериологического исследования. Далее в порт-систему введен раствор омнипака 350 мг/мл 1:1 с физиологическим раствором в объеме 10 мл, про­ведено рентгенографическое исследование в вентро-дорсальной проекции. По результатам контрастного исследования подтверждена полная герметичность системы и отсутствие попадания мочи в брюшную по­лость (Рис. 11).

На данном этапе было предложено провести реви­зию операционной раны и установку перитонеальных дренажей. Владельцы животного ввиду невозможнос­ти продолжения лечения по личным обстоятельствам и осторожного прогноза приняли решение об эвтаназии.

При аутопсии в брюшной полости было выявле­но значительное количество мутной жидкости, пер­форация ЖКТ не выявлена, все участки соединения порт-системы герметичны. В области мочепузырного треугольника определяется диффузное уплотнение в подслизистом слое. Инвазия неопластического про­цесса - по всей протяженности уретры и неопласти­ческий рост во влагалище. При морфологическом ис­следовании со всех вышеописанных участков (тригон, уретра, влагалище) была выявлена инвазивная адено­карцинома.

Заключение

Не смотря на то что данный клинический случай не является успешным, его все же следует рассматривать как начальный этап внедрения многообещающего пал­лиативного метода помощи животным с плохим отда­ленным прогнозом. Полученные осложнения требуют от нас более тщательного следования регламенту вы­полнения подобных процедур и выбора более агрессивной хирургической техники на начальных этапах развития болезни для продления медианы жизни тя­желобольных пациентов и улучшения ее качества.

Судя по опыту наших зарубежных коллег (Dr. A.Berent и Dr. C.Weisse), субкутанное нефровезикулярное шун­тирование может быть рассмотрено как метод палли­ативной помощи при доброкачественных и злокачес­твенных обструкциях мочеточников на длительный срок (на момент написания данной статьи животное с самым длительным сроком наблюдения после уста­новки SUB (5 лет) было все еще живо).

Литература

1. Berent A.C. Ureteral obstructions in dogs and cats: a review of traditional and new interventional diagnostic and therapeutic options//]. Vet. Emerg. Crit. Care, 2011,21, 86-103.

2. Boston S.//Total Cystectomy for Treatment of Transitional Cell Carcinoma of the Urethra and Bladder Trigone in a Dog: Veterinary Surgery. - Volume 43, Issue 3 pages 294­300, April, 2014.

3. Blackburn AL., Berent AC, Weisse CW., Brown DC.// Evaluation of outcome following urethral stent placement for the treatment of obstructive carcinoma of the urethra in dogs: 42 cases (2004-2008)// ] Am Vet Med Assoc. - 2013, Jan; 242(1):59-68.

4. Liptak ]M.//Transurethral Resection in the Management of Urethral and Prostatic Neoplasia in 6 Dogs Veterinary Surgery. - Volume 33, Issue 5, pages 505-516, September, 2004.


Уретроскопия. Неопластическая ткань на дорсальной поверхности уретры Уретроскопия. Неопластическая ткань в просвете уретры Вагиноскопия. Неопластическая ткань на вентральной поверхности влагалища Рентгенограмма. Миграция уретрального стента в полость мочевого пузыря Сонограмма правой почки. Гидронефроз Сонограмма левой почки. Гидронефроз и гидроуретер Схематическое изображение субкутанного нефровезикулярного шунтирования (рисунок доктора Марии Назаровой) Интраоперационная картина введения дрениру¬ющей трубки в лоханку правой почки. На капсуле почки визуализируется дакроновая манжета Положение порт-системы в подкожном кармане. К порт-системе подсоединены две дренажные трубки от лоханок почек и одна дренажная трубка от мочевого пузыря Цитология мочи, полученная из порт-системы через 2 суток после операции: нейтрофильное бактериальное воспаление Пиелограмма. Отмечается полная герметичность шунта
Назад в раздел