Еще фото

Автор (ы):  М.Н. Лапшин, ветеринарный врач-хирург, Центр ветеринарной малоинвазивной хирургии и диагностики «Комондор», г. Москва, П.А. Кузнецов, ветеринарный врач-кардиолог, к.б.н., Ветеринарный центр «МедВет», г. Москва, К.С. Карпов, заведующий хирургическим отделением, ветеринарный врач-хирург, Ветеринарная клиника «Медея», г. Москва / M. Lapshin, DVM, Centre of Veterinary Minimal Invasive Surgery and Diagnostics «Komondor», Moscow, P. Kuznetcov, DVM, Veterinary Center «MedVet», Moscow, K. Karpov, Head of surgery department, DVM, Veterinary Clinic «Medeya», Moscow
Журнал:  №5 - 2014

УДК 619:616.12-089:636.7

Ключевые слова: дирофиляриоз, синдром полой вены, хирургическое лечение дирофиляроиоза

Key words: hearthworm disease, caval syndrome, surgical treatment of dirofilaria

Аннотация

По субъективной оценке, в последнее время специалисты из центрального региона всё чаще стали сталкиваться с заболеванием дирофиляриоз. В данной статье мы постарались как можно подробней описать методику хирургического лечения с использованием эндоскопических инструментов с успешным результатом.

Summary

By subjective assessment, recently veterinarians from the central region diagnose the heartworm disease more often than before. In this article we have tried as much as possible to describe in detail the methodology of surgical treatment using endoscopic instruments with successful results.

Введение

Дирофиляриоз (Dirofilariasis, от лат. «diro, filum» – «злая нить») – гельминтозное заболевание, вызываемое нематодами отряда Spirurina, подотряда Spiruromorpha, семейства Filarioidea, рода Dirofilaria. Всего описано несколько видов паразитов, из которых наибольшее распространение имеют D. repens, D. Immitis. Дефинитивным хозяином для дирофилярий в основном являются домашние собаки, а также кошки, реже дикие животные. Дирофиляриоз в первую очередь влияет на сердечно-сосудистую систему, а тяжесть и степень поражения зависит от несколькихфакторов [5]. Они включают в себя количество и расположение взрослых особей, продолжительность ин­фекции и уровень активности хозяина зараженного животного.

Различают 4 класса дирофиляриоза:

Класс 1. Течение асимптоматическое или со слабо выраженной симптоматикой.

Класс 2. Умеренная симптоматика и проявления застоя в малом круге при рентгенографии.

Класс 3. Выраженные клинические и радиографические изменения, развитие правосторонней хронической сердечной недостаточности.

Класс 4. Наиболее тяжелым осложнением дирофиляриоза считается, так называемый синдром полой вены [3]. Причиной развития данного синдрома является выраженная обструкция притока и транспорта крови через правые отделы сердца взрослыми гельминтами. Развивается правосторонняя сердечная недостаточность и легочная гипертензия. Поток эритроцитов через массу паразитов может привести к развитию гемолиза. Дальнейшее развитие синдрома полой вены может привести к тромбоэмболическим осложнениям, ДВС-синдрому и смерти [6]. Из-за меньшего числа взрослых червей синдром полой вены у кошек встречается реже. На территории РФ заболевание чаще встречается в южных районах, это связано с комарами (роды Aedes, Culex, Anopheles [1]) и с климатическими условиями. По субъективным данным, частота встречаемости заболевания в центральном регионе за последние 5 лет увеличилась.

Материалы и методы

Животное (собака – средний шпиц, 3 года, кобель, некастрированный, 11 кг) поступило в клинику с жалобами владельцев на одышку, кашель, эпизод потери сознания (синкопа). При осмотре: общее состояние средней тяжести, нестабильное. Ментальный статус – угнетение. Упитанность – ниже среднего. Умеренная одышка. При аускультации легких – крепитация. При аускультации сердца – систолический шум 1-2 степени. Брюшная стенка умеренно напряжена, безболезненна. Тургор кожи в норме, видимые слизистые оболочки в начале приема – бледные, в конце – розового цвета, скорость наполнения капилляров – менее 2 секунд. Трахеальный рефлекс отрицатель­ный. Анализы крови (приведены только показатели, отличающиеся от нормы): мочевина 30,4 (норма 3,5-9,2); креатинин 274 (норма 26-130); общий белок 79,8 (норма 55-75). По результатам рентгенографии грудной полости в правой латеральной проекции: расширение правых отделов сердца, признаки отека легких, признаки расширения артерий малого круга и застоя в малом круге кровообращения (Рис. 1). При эхокардиографическом исследовании сердца обнаружено: расширение правых отделов сердца, регургитация на трикуспидальном клапане 3 степени, признаки застоя в малом круге кровообращения, регургитация на легочной артерии 2 степени. В полости правого предсердия визуализируются множественные эхогенные тяжи, предположительно дирофилярии (Рис. 2). В анализе периферической крови обнаружены микрофилярии.

На основании данных рентгенографии грудной полости, результатов УЗИ сердца и анализов крови, поставлен диагноз: дирофиляриоз 3-4 класса. Отек легких. Животное помещено в отделение интенсивной терапии, где в течение суток был купирован отек легких. Исходя из класса заболевания, полученных результатов исследований и клинической картины принято решение о хирургическом методе лечения.

Хирургическая техника

Животное находится в положении на правом боку, так, чтобы визуально шейный отдел позвоночника собаки располагался на одной линии с грудным отделом (без изгибов шеи). Область от височно-челюстного сочленения до первых ребер подготовлена с соблюдением правил асептики и антисептики. Специальный инструмент: гибкий эндоскопический захват типа «Крысиный зуб», жесткие эндоскопические щипцы типа «Аллигатор», эндоскопическая корзинка для извлечения инородных предметов (Рис. 3). Проводится продольный разрез в области яремного желоба в средней трети шеи для осуществления доступа к наружной яремной вене. Длина хирургического доступа является адекватной, если есть возможность манипулировать с левой наружной яремной веной. Контроль выполняемой процедуры осуществляется при помощи интрооперационного выполнения ЭХО сердца и рентгенографии. Для этого под область интереса (от первых шейных позвонков до десятого грудного позвонка) поместили рентгеновскую кассету. После осуществления доступа к наружной яремной вене был ус­тановлен стерильный турникет на сосуд с краниальной стороны при помощи тупой препаровки подкожно-жировой клетчатки и мышц шеи. После создания тракции при помощи натяжения турникета была осуществлена венесекция длиной 1 см при помощи скальпеля с лезвием №12. В просвет сосуда были введены сначала гибкий эндоскопический захват типа «Крысиный зуб» для определения проходимости доступа, затем жесткие эндоскопические щипцы типа «Аллигатор» с диаметром рабочей части 3 мм и длиной бранш 10 мм [2, 4]. При прохождении по сосуду не возникало никаких пре­пятствий, незначительный эффект трения возник в момент входа в правое предсердие. Признаком того, что инструмент находится в полости предсердия, является по­явившаяся тень в просвете правого предсердия, визуализируемая посредством ЭХО сердца, а также характерное давление на инструмент со стороны сердца, проявляющееся ритмичной подвижностью инструмента в такт сердечному ритму. Было осуществлено порядка десяти введений инструмента в просвет правого предсердия. Первые 6 попыток введения давали результат в виде экстракции от 1 до 5 особей (Рис. 4). По ЭХО сердца видимых изменений не наблюдалось. 7ая попытка экстрации дала результат в виде боль­шого конгломерата дирофилярий (Рис. 5), после чего по ЭХО признаков наличия дирофилярий не обнаружено. 8, 9, 10 попытки не дали результата. В связи с отсутствием положительного результата от последующих экстракций и отсутствия признаков наличия дирофилярий в полости правого предсердия и желудочка было принято решение о завершении операции. Для остановки кровотечения и ухода от необходимости лигирования наружной яремной вены нами было принято решение о создании тракции краниальней места венесекции и соединении краев места доступа в вене при помощи анатомического пинцета. Под действием факторов свертывания через 2 минуты после создания тракции признаков кровотечения по завершению тракции яремной вены не обнаружено (Рис. 6). Проведено послойное ушивание раны.

Результаты

Длительность операции составила 1 час. Полный выход из анестезии – в течение 3 часов с момента окончания операции. ЭХО сердца – без признаков патологии в области правого предсердия и желудочка. Собака выписана на амбулаторное лечение на следующий день после операции со следующими рекомендациями:

1. Клафоран – 600 мг 2 р/д, 5 дней.

2. Энап – 5 мг, 1/8 т, 2 р/д, 2 дня, далее 1/4 т, 2 р/д, 2 дня, далее 1/2 т, 2 р/д, 2 дня, далее 1 т, 2 р/д, 4 месяца, далее корректировка дозы.

3. Верошпирон – 25 мг, 1/2 т, 2 р/д, 4 месяца, далее корректировка дозы.

4. Фуросемид – 40 мг, 1/8 т, 2 р/д, 7 дней, далее корректировка дозы.

После купирования почечной недостаточности:

5. Меларсомин (Иммитицид) – 2,5 мг/кг 1 раз в месяц, курс от 2 инъекций.

6. Мильбемакс – таблетки, по весу, 1 раз в месяц, внутрь. Послеоперационный осмотр на

3, 5, 10 день с момента операции.

Общее состояние на 3 день с момента операции удовлетворительное. Активный. ВСО розовые, влажные. При аускультации сердца и легких патологий не выявлено. Пульс нормального наполнения, синхронизирован. Живот мягкий, безболезненный. Упитанность ниже среднего. Шов сухой, не гиперемированный. Эхокардиография сердца – без признаков наличия дирофилярий (Рис. 7).

Заключение

Наш опыт хирургического лечения пациента с диагнозом дирофиляриоз и синдромом полой вены является успешным. Методика экстракции взрослых особей из правого предсердия и желудочка при помощи жестких эндоскопических щипцов типа «Аллигатор» и гибкого эндоскопического захвата типа «Крысиный зуб» с доступом через левую наружную яремную вену оказалась положительной в вышеописанном клиническом случае. Мы считаем, что данная техника требует модификации и даль­нейшего развития, а также апробации на большем количестве пациентов с диагнозом дирофиляриоз 3-4 класса.

Литература

1. Чернов В.Н.//Текущее руководство по диагностике, профилактике и лечению дирофиляриоза у собак dirovet.info.

2. Ferasin L. // Disease risks for the travelling pet: Heartworm disease In Practice, 2004, 26(6),

350-357.

3. Larry P. Tilley//Manual of canine and feline cardiology 4th ed", Saunders Ltd. 2008.

4. Lee S.G., Moon H.S., Hyun C.// Percutaneous heartworm removal from dogs with severe heart worm (Dirofilaria im-mitis) infestation. – Journal of Veterinary Science. 2008 Jun; 9(2):197-202.

5. Merck & Co//The Merck Veterinary Manual (Eighth Edition), Merial, 2008.

6. Won-Kyoung Yoon, Dong-hyun Han, Changbaig Hyun// Catheter-guided percutaneous heartworm removal using a nitinol basket in dogs with caval syndrome – Journal of Veterinary Science. 2011; 12(2):199-201.

Назад в раздел