Еще фото

Автор (ы): 
  Антон Лапшин, Ветеринарный врач-хирург, Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии г. Санкт-Петербурга, Кафедра анатомии и гистологии МГАВМиБ им. К.И.Скрябина / Anton Lapshin, DVM, Surgeon, Veterinary Clinic of Orthopedics, Trauma and Intensive Care Saint-Petersburg, Anatomy and Histology Department moscow State Academy of Veterinary medicine and Biotechnology named bt K.I.Skriabin, Lapshindvm@gmail.com
   Александр Гиршов, Ветеринарный врач-кардиолог, Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии г. Санкт-Петербурга / Alexander Girshov, DVM, Cardiologist, Veterinary Clinic of Orthopedics, Trauma and Intensive Care Saint-Petersburg
   Валерия Коновалова, Ветеринарный врач-анестезиолог, Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии г. Санкт-Петербурга / Valeria Konovalova, DVM, Anesthesiologist, Veterinary Clinic of Orthopedics, Trauma and Intensive Care Saint-Petersburg
   Вера Седько, Ветеринарный врач-анестезиолог, Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии г. Санкт-Петербурга / Vera Sedko, DVM, Anesthesiologist, Veterinary Clinic of Orthopedics, Trauma and Intensive Care Saint-Petersburg
   Сергей Татаринцев, Ветеринарный врач-хирург, Ветеринарная клиника «Ветус» г. Санкт-Петербург / Sergey Tatarincev, DVM, Surgeon, Veterinary clinic «Vetus» Saint-Petersburg
   Виталий Думанский, Ветеринарный врач-ординатор, Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии г. Санкт-Петербурга / Vitalii Dumanski, DVM, Intern, Veterinary Clinic of Orthopedics, Trauma and Intensive Care Saint-Petersburg

Журнал:  №2 - 2016

Ключевые слова: кардиология, стеноз, легочная артерия, интервенционная кардиология, кардиохирургия

Key words: сardiology, stenosis, pulmonic artery,interventional cardiology, cardic surgery

Сокращения: ЛА – легочная артерия; ПЖ – правый желудочек; МЖП – межжелудочковая перегородка; ВТПЖ – выносящий тракт правого желудочка; ПТПЖ – приносящий тракт правого желудочка; ТР – трикуспидальная регургитация; ФК – фиброзное кольцо

Аннотация: Стеноз клапана легочной артерии является одним из самых частых врожденных пороков сердца у собак. В нашей стране до этого дня не было опубликованных данных об успешно проведенных операциях при стенозе клапана легочной артерии у животных специалистами ветеринарной медицины. В данной статье описан пока еще небольшой клинический опыт лечения данной патологии в современной манере, принятой в международной практике.

Summary: Pulmonic stenosis is not rare clinical condition in dogs. There were no publications about this item in our country. We talk about our small clinical experience in treatment of pulmonic stenosis in a modern manner. This publication is first of it kind in our country.

Введение
Стеноз клапана легочной артерии (ЛА) (Pulmonic stenosis, PS) является одним из самых частых врожденных пороков сердца у собак [6]. В одном из исследований  распространенность  составила 32,1% среди всех врожденных пороков [4]. При этом у кошек эта патология встречается крайне редко. В большинстве случаев она является изолированным пороком, однако может сочетаться с дефектом межпредсердной перегородки, дефектом межжелудочковой перегородки (МЖП), а также являться частью комплекса мальформаций при тетраде Фалло. Патология может быть ассоциирована с тяжелым субаортальным стенозом (особенно у боксеров). Стеноз ЛА может быть клапанным (створчатым), подклапанным (инфундибулярным) и надклапанным («коарктация легочной артерии»).

Клапанный стеноз ЛА
Встречаются два эхокардиографических типа клапанного стеноза: тип А и тип В.
Тип А характеризуется нормальным размером фиброзного кольца клапана и недостаточным раскрытием обеих створок клапана. Клапан принимает куполообразную форму в систолу в сторону главной ЛА. Соотношение диаметра кольца клапана аорты и кольца клапана  ЛА <1,2. Главная ЛА и проксимальные правая и левая ЛА обычно дилатированы.

Тип В характеризуется гипоплазией фиброзного кольца и утолщением створок клапана, которые неизбежно сливаются. Створки обычно утолщены, амплитуда раскрытия снижена, в основном без смыкания в месте соединения. В большинстве тяжелых случаев этого типа стеноза соотношение диаметра кольца клапана аорты и кольца клапана ЛА >1,5.

Чаще встречается тип А, но породных предрасположенностей не выявлено. Тип В имеет частичную породную предрасположенность и чаще встречается у брахиоцефалических пород, таких как английские и французские бульдоги. У последних часто регистрируются более тяжелые формы стеноза. У боксеров тип В встречается менее часто, чем тип А. Тип В иногда может быть ассоциирован с субаортальным стенозом. У питбулей и американских стаффордширских терьеров тяжелый стеноз может быть связан с фокальным эндокардиальным фиброэластозом (рис. 1–6). Поражение связано с тяжелой правосторонней диастолической дисфункцией и рефрактерными желудочковыми тахиаритмиями, приводящими к правосторонней сердечной недостаточности или внезапной смерти.

Надклапанный стеноз ЛА характеризуется сужением главной ЛА и ее дистального сегмента. Данная форма редко встречается у собак. У английских и французских бульдогов надклапанный стеноз может локализоваться в синотубулярном синусе.  Главная  ЛА  принимает вид «песочных часов».

Подклапанный стеноз ЛА может возникать вследствие других обструктивных аномалий. Тяжелая концентрическая гипертрофия  ПЖ  и сужение выносящего тракта правого желудочка  (ВТПЖ), связанные с тяжелой гипоплазией фиброзного кольца должны быть дифференцированы от тяжелой инфундибулярной (воронкообразной) гипертрофии, которая является вторичной относительно клапанного стеноза.  В последнем случае добавляется динамическая обструкция вследствие стеноза ЛА. Подклапанная обструкция может возникать вследствие изолированного фиброзного кольца, расположенного под клапанным отверстием. Тяжелая подклапанная  обструкция  может быть следствием двухкамерного правого желудочка (ПЖ).

Пульмонарный стеноз, ассоциированный с аномалией коронарных артерий, чаще встречается у английских бульдогов, но может быть и у собак других пород в виде мальформации коронарных артерий типа R2A. Данная мальформация характеризуется аберрантной коронарной артерией, охватывающей по кругу легочную артерию. Крайне важно дифференцировать этот тип стеноза ЛА, так как проведение баллонной вальвулопластики таким животным противопоказано.

Эхокардиографическая оценка клапанного аппарата и главной ЛА включает оценку толщины створок, смыкание и их амплитуду движения. Исследование начинают с правой парастернальной позиции в трансаортальной короткой  оси, в которой визуализируются фиброзное кольцо, створки клапана ЛА, выносящий тракт ПЖ и главная ЛА. Должны быть сопоставлены внутренние диаметры колец клапанов аорты и ЛА в конце систолы, включая точку основания клапана. ВТПЖ, кольцо клапана ЛА, главная ЛА и ее бифуркация на две ЛА обычно лучше визуализируются в короткоосевой левой краниальной парастернальной позиции. Она позволяет получить хорошую визуализацию ВТПЖ для оценки возможного динамического стеноза.

Эхокардиографическое исследование должно быть сфокусировано на оценке морфологических характеристик главной ЛА, оценке ремоделирования ПЖ, а также приносящего и выносящего тракта ПЖ. Степень гипертрофии ПЖ и функция ПЖ могут быть оценены в М-режиме и 2D-режиме. При наличии стеноза клапана ЛА стенки ПТПЖ  и ВТПЖ утолщены и могут быть гипокинетичны. В продвинутых случаях хроническая перегрузка давлением приводит к систолической дисфункции ПЖ с утолщением стенки ПЖ и прогрессирующей дилятации полости ПЖ. Парадоксальное движение МЖП заключается в смещении МЖП в сторону левого желудочка в течение систолы. Это происходит вследствие повышенного систолического давления в ПЖ, снижая градиент давления между желудочками. Снижается радиальный изгиб МЖП, и, как следствие, происходит ее «уплощение».

Доплеровское  исследование
Режим  цветного   доплеровского картирования позволяет локализовать место обструкции ВТПЖ. Спектральный доплер, главным образом, постоянно-волновой (CW Doppler), позволяет измерять максимальную скорость потока через стенозированный клапан и градиент давления. Основываясь на градиенте давления, выделяют три уровня тяжести стеноза:

•     легкий: <50 мм рт. ст.;

•     умеренный: от 50 до 80 мм рт. ст.;

•     тяжелый:  >80 мм рт. ст.

Наличие и степень трикуспидальной регургитации (ТР) должны быть обязательно оценены и учтены, т.к. это является важным прогностическим  критерием.  ТР и тяжелый стеноз – независимые предикторы сердечной смерти. Градиент давления >60 мм рт. ст. ассоциирован с повышенным риском сердечной смерти с чувствительностью 86% и специфичностью 71%. Однако проведение этим животным вальвулопластики может быть полезно.

Обсуждение метода
Впервые баллонная вальвулопластика была выполнена в 1980 г.  у собаки и в 1982 г. у ребенка. Данный способ вальвулопластики относится к малоинвазивным методам лечения и в настоящее время является рутинной методикой в интервенционной кардиологии во всем мире. На территории РФ в настоящее время встречаются лишь устные упоминания о субъективном опыте проведения данной методики отдельными специалистами, в то же время опубликованных данных российских специалистов при поиске через доступные электронные библиотеки нами не найдено.

Планирование подобного хирургического лечения начинается с констатации наличия тяжелой формы стеноза клапана ЛА, при котором градиент давления превышает 80 мм рт. ст. [1]. Следующим шагом в планировании хирургического вмешательства является выбор баллонного катетера для проведения вальвулопластики.

Диаметр баллонного катетера высчитывается, базируясь на замерах фиброзного кольца (ФК) клапана ЛА при ЭхоКГ по формулам:

ФК х 1,2 = Min
ФК х 1,5 = Max

Особые сложности вызывают пациенты, у которых размер фиброзного кольца составляет более 20 мм. В ветеринарной медицине крупным пациентам принято выполнять так называемую двойную баллонную вальвулопластику, используя при этом два параллельно введенных баллонных катетера. Впервые описано Estrada и соавторами. Формула выбора баллонов при этом отличается от однобаллонной техники и в расчет вводится поправочный коэффициент эффективного диаметра дилатации – 0,82. Соответственно, формула выглядит следующим образом: [0,82 × (D1 + D2)], где D1 и D2 являются диаметрами выбранных баллонных катетеров [2, 3]. Полученный эффективный диаметр дилатации не должен быть больше размера ФК, помноженного на 1,5. При преувеличении данного значения возможно нанесение серьезной травмы клапану или непосредственно ЛА.

Техника проведения транскатетерной баллонной вальвулопластики

Основными  сосудистыми  доступами при интервенционном лечении стеноза клапана ЛА является доступ через одну из яремных или бедренных вен. Первично  делается небольшой разрез кожи и  тупая препаровка сосуда, в который вводится сосудистый интродьюсер для обеспечения постоянного доступа (рис.  7).  Через  интродьюсер в полость ПЖ вводится проводник 0,035 дюймов и по нему проводится ангиографический катетер pig-tail. После проведения ангиографии и измерений давления в ПЖ и ширины контрастной колонны (рис. 8) проводник с помощью изгиба ангиографического катетера водится в легочный ствол и позиционируется в одной из легочных артерий (рис. 9). После корректного позиционирования проводника катетер  удаляется  и  по  нему в легочный ствол по месту стеноза вводится  баллонный  катетер (рис. 10) таким образом, чтобы середина баллона находилась непосредственно на месте стеноза. Инфляция баллона производится с помощью специального шприца – нагнетателя с манометром (рис. 11). При первом «раздувании» баллона в области стеноза отмечается талия и после повышения давления в баллоне происходит расправление талии, что свидетельствует о полном устранении стеноза (рис. 12–13).

В момент инфляции баллона анестезиологическая бригада производит оценку физиологических параметров, таких, как инвазивное артериальное давление, оксигенация, концентрация углекислого газа во вдыхаемой и выдыхаемой смеси,  качество  пульсовой  волны и сердечный ритм. В нашей практике перед началом инфляции баллона мы подключаем пациента к инфузии   с   постоянной  скоростью раствора лидокаина в дозе 20–60 мкг/кг/мин и фентанила болюсно 2–5 мг/кг и ИПС 5–15 мкг/кг/час для профилактики желудочковой тахикардии и оцениваем клинический эффект. Инфляция баллона за одну процедуру производится от 2 по 5 раз. После крайнего раздувания баллона производится ангиография, и размер контрастной колонны в области клапана ЛА измеряется вновь. После извлечения катетера с проводником на область вкола интродьюсера на сосуд накладывается пристеночный кисетный шов, и по мере извлечения интродьюсера шов стягивается. Таким образом, сосуд сохраняется, и его лигирование не требуется, что облегчает хирургический доступ в случае  развития рецидива.

Техника двойной баллонной вальвулопластики
Наиболее часто для проведения данной техники используется доступ из двух бедренных вен. Основной особенностью данной хирургической методологии являются параллельные манипуляции двумя баллонными катетерами (рис. 15). Вторым моментом является необходимость в большем количестве специалистов, участвующих в операции. 

Коронарография
Аномалии отхождения коронарных артерий являются одной из возможных причин развития стеноза клапана ЛА и, по данным некоторых авторов, наличие абберантной коронарной артерии типа R2A может осложнить лечение. По мнению одних авторов, наличие данной аномалии является противопоказанием к проведению баллонной вальвулопластики, а по мнению других – делает невозможным проведение баллонной вальвулопластики при высоком давлении баллона, но не исключает возможность успешной процедуры. Опасность вальвулопластики при наличии аномалии коронарной артерии обусловлено риском ее разрыва при инфляции баллона или ишемии миокарда при компрессии. Одним из способов исключения патологий коронарной артерии является коронарография. Для ее выполнения интродьюсер устанавливается в одну из бедренных артерий, ангиографический катетер проводится до синуса Вальсальвы и поочередно производится контрастирование правой и левой коронарных артерий (рис. 16, 17).

Обсуждение
Хорошим результатом проведения баллонной вальвулопластики считается снижение градиента давления на 50% или до уровня ниже 40 мм рт. ст.

По отдельным сообщениям известно, что порядка 15% пациентов в течение года после операции могут  показывать незначительный рост градиента на 10-20 мм рт. ст., но также показывать хорошее качество жизни и не нуждаться в реоперации из-за рестенозирования. В тех же редких ситуациях, когда рестенозирование значительно, повторная баллонная вальвулопластика или установка стента в проекции клапана могут быть рекомендованы (рис. 18).

Литература

1.     Bussadori C., Demadron E., Santilli R.A., et al Balloon valvuloplasty in 30 dogs with pulmonic stenosis: effect of valve morphology and annular size on initial and 1-year outcome. J Vet Intern med 2001; 15: 553–8.

2.     Estrada A., Moise N.S., and Renaud-Farrell S. When, how and why to perform a double ballooning technique for dogs with valvular pulmonic stenosis. J Vet Cardiol 2005; 7: 41–51.

3.     Johnson M.S. Pulmonic Stenosis in Dogs: Balloon Dilation Improves Clinical Outcome J Vet Intern med. 2004; 18: 656–662.

4.     Oliveira P., Domenech O., Silva J. et al. Retrospective review of congenital heart disease in 976 dogs. J Vet Intern med. 2011; 25: 477–83.

5.     Scansen B.A. Feasibility of stents for congenital valvular pulmonary stenosis in dogs. In: Proceedings of the 28th Annual ACVIm Forum, 2010.

6.     Tidholm A. Retrospective study of congenital heart defects in 151 dogs. J Small Anim Pract. 1997; 38: 94–8.

7.     Chetboul V., Bussadori C., madron É. Clinical echocardiography of the dog and cat. 2016: 291–298.

Назад в раздел