Клинический опыт проведения транскатетерной окклюзии открытого артериального протока у собаки весом менее 2 кг/ Transcatheter occlusion of PDA in small dog. Clinical case.
Клинический опыт проведения транскатетерной окклюзии открытого артериального протока у собаки весом менее 2 кг/ Transcatheter occlusion of PDA in small dog. Clinical case.
Еще фото

Автор (ы):  А.Н. Лапшин, ветеринарный врач-хирург, В.В. Коновалова, ветеринарный врач-анестезиолог, В.Д. Думанский, ветеринарный врач-интерн
Организация(и): 
  Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург
   Кафедра Анатомии и Гистологии им. А.Ф. Климова МГАВМиБ им. К.И. Скрябина, г.Москва

Журнал:  №5 - 2016

Ключевые слова: транскатетерная окклюзия, открытый артериальный проток, эмболизирующая спираль

Keywords: transcatheter occlusion, Patent ductus arteriosus, embolization coil

Сокращения: ССС – сердечно сосудистая система; ОАП – открытый артериальный проток, L-СН – левосторонняя сердечная недостаточность; ЭхоКГ – эхокардиография; F – Френчи

Введение

Открытый артериальный проток (ОАП) является одной из наиболее часто встречаемых врожденных патологий сердечно-сосудистой системы (ССС) у, преимущественно у собак. [1]  Суть  ОАП как патологии заключается в наличии шунтирующего сосуда между нисходящей частью аорты и  стволом легочной артерии.  Наиболее часто при этом наблюдается лево-правое шунтирование крови. Целью лечения является устранение перегрузки левых отделов сердца и профилактика развития левосторонней сердечной недостаточности. По литературным данным, левосторонняя сердечная недостаточность может возникнуть как в первые недели жизни животного, так и спустя годы. Данная прогрессия зависит в первую очередь от размера ОАП. Известно, что у животных с ОАП малого диаметра  клинические симптомы могут оставаться невыявленными до достижения более зрелого возраста. Однако до 65% животных погибают с явлениями L-СН в возрасте до года [2].

Наиболее информативными методами диагностики ОАП являются клинические обследования, которые сводятся к анализу симптомов и аускультации; ЭхоКГ, c  помощью которой возможна констатация наличия ОАП, измерение его размеров и определение направления сброса крови (лево-право или право-лево). В последнее время (3–5 лет) ввиду появления технологичных  малоинвазивных методик лечения ОАП, клиницистам также стало важно появление методик более точного измерения и субтипирования артериального протока до непосредственного вмешательства. Именно такая расстановка сил и привела к началу использования селективной ангиографии, кардиоКТ и кардиоМРТ [3, 4, 5, 7, 9].

Традиционным методом в лечении ОАП является хирургическое устранение шунтирующего сосуда [2]. Последние 10 лет приоритетным подходом в хирургическом лечении ОАП является эндоваскулярный метод, т.е. окклюзия функционирующего боталлова протока специальными сосудистыми приспособлениями, которые приводят к одномоментному закрытию тока крови [7, 10, 11]. В качестве окклюзирующих агентов в настоящий момент чаще используют сосудистый окклюдер Амплацера или управляемые эмболизирующие спирали (рис. 1, 2).

Абсолютными преимуществами данной методики является более низкий хирургический риск и процент жизнеугрожающих осложнений, значительно меньший послеоперационный дискомфорт и более короткий срок послеоперационного наблюдения [10].

Цель исследования. Описать технику проведения транскатетерной окклюзии ОАП у собак весом менее 2 кг на примере одного клинического случая.

Материалы и методы

На прием в Ветеринарную клинику ортопедии, травматологии и интенсивной терапии г.Санкт-Петербурга поступил той-терьер в возрасте 8 месяцев (интактная самка весом 1 кг 900 г) с установленным диагнозом ОАП по трансторакальной эхокардиографии (ТТ-ЭхоКГ). При ТТ-ЭхоКГ диаметр ОАП был определен  как 4–5 мм. Для подтверждения данного значения и его большей достоверности была выполнена КТ-ангиография, и диаметр ОАП был определен как  равный 4 мм, но субтипирование ОАП было невозможно (рис. 3а). В качестве метода лечения было предложено выполнение транскатетерной окклюзии ОАП. В качестве окклюзирующего агента была выбрана управляемая эмболизирующая спираль диаметром 6,5 мм с пятью витками. Из расчётов, что диаметр эмболизирующего агента должен превышать диаметр сосуда минимум на 30–50% [12].

Животному в состоянии общей анестезии на правом  боку с соблюдением правил асептики и антисептики был выполнен доступ над правой бедренной артерией.  После диссекции  было определено, что диаметр бедренной артерии составляет 1 мм, что делает невозможным установку сосудистого интрадьюcсера доступного малого диаметра (4 – 5F). Было принято решение о выполнении трансвенозного доступа через левую яремную вену.  Интрадьюссер 5 F  установлен в левую яремную вену. Под флюроскопическим контролем  гидрофильный проводник  0,035 дюймов введен через краниальную полую вену в правое предсердие, затем в правый желудочек и легочный ствол. Через общий легочный ствол гидрофильным проводником катетеризирован ОАП и проведен в нисходящую аорту. По гидрофильному проводнику в просвет аорты введен ангиографический катетер 4F (рис. 4). Выполнена аортография,  определены полость ОАП и субтип ОАП 2Б. Диаметр артериального протока составил 4 мм и уменьшался к легочному стволу (рис. 5). По ангиографическому катетеру в аорту доставлена эмболизирующая спираль, два витка спирали раскрыты в аорте и обратным движением низведены в полость ОАП. Один виток также раскрыт в полость ОАП и два витка – в полости легочного ствола (рис. 6). После определения адекватного позиционирования спирали в ОАП,  доставочное устройство спирали раскрыто, и спираль зафиксирована (рис. 7). После раскрытия доставочного устройства определяется адекватное положение эмболизирующей спирали, но проверка тока крови по ОАП невозможна ввиду трансвенозного доступа. При контрольной ЭхоКГ определяется отсутствие лево-правого шунтирования.  Послеоперационный период  у данного пациента проходил без особенностей. На данный момент продолжительность послеоперационного наблюдения составляет 146 дней (дата операции 1.07.2016).

Обсуждение и выводы

В настоящее время в ветеринарной медицине по всему миру идет волна интеграции эндоваскулярных терапий ОАП. Малоинвазивная хирургия ОАП повсеместно применяется ветеринарными кардиологами  и хирургами, начиная с 1994 г. (дата первой эндоваскулярной окклюзии ОАП) [14].

Приоритетным доступом в эндоваскулярной терапии ОАП  с начала применения данной методики являлось использование трансартериального доступа, преимуществами которого, несомненно, являлись большая простота катетеризации ампулы боталлова протока и отсутствие аритмий, вызванных прохождением катетера через полость правого желудочка (при трансвенозном доступе). Трансартериальный доступ также удобен отсутствием рисков перегиба доставляющего катетера, который более характерен для использования доступа через яремные вены. Абсолютным минусом трансартериального доступа является невозможность применения его у животных массой менее 3 кг, которые статистически являются одними из наших частых пациентов.  Традиционным артериальным доступом является доступ через бедренную артерию, у животных массой менее 3 кг диаметр бедренной артерии не позволяет установить в нее сосудистый порт диаметром 5–6 F( 1,65–1,98 мм). Выбор методики окклюзии с помощью эмболизирующей спирали во многом также обусловлен соображениями возможности применения катетеров меньшего диаметра (4F), большинство катетеров для  использования сосудистых окклюдеров Амплацера имеют минимальный размер 5F  с внутренним диаметром от 0,055 дюймов (1,4 мм), что не всегда позволяет применять их у маленьких пациентов. Ранее одним из аргументов в пользу применения эмболизирующих спиралей считалась экономическая составляющая, но в настоящее время стоимость применения окклюдера Амплацера plug II  выше лишь на 20–30%, что позволяет делать выбор в пользу того или иного окклюзирующего агента на основании диаметра и морфологии ОАП, но не ставя во главу угла финансовую составляющую. В то же время линейка эмболизирующих спиралей (3–8 мм) менее широка, нежели линейка окклюдеров (3–22 мм).

Общим минусом применения данной техники у собак любого веса является риск миграции окклюдирующего агента в легочный ствол или по артериальному руслу (менее 8%).

Применение технологии транскатетерной окклюзии ОАП может быть рекомендовано у собак весом менее 2 кг. Однако столь малый объем клинической серии требует от нас определенной осторожности как в подборе пациента для процедуры, так и в выборе окклюзирующего агента.

Литература

1)    Buchanan J.W. Causes and prevalence of cardiovascular disease. In: Kirk R.W., Bonagura J.D., eds. Currentveterinarytherapy XI: smallanimalpractice. Philadelphia: WB SaundersCo, 1992: 647–655.

2)    Eyster GE, Eyster JT, Cords GB, etal. Patentductusarteriosusinthedog: Characteristicsofoccurrenceandresultsofsurgeryinonehundredconsecutivecases. J AmVetMedAssoc 1976;168:435–438.

3)    Jenni S.D., Makara M.A., Jenni R., Ohlerth S., Glaus T.M. Diagnosis of pulmonary arterio-venous fistula and persistent left cranial vena cavaby 3-dimensional computed tomographic reconstruction. J VetInternMed. 2009; 23: 190–195. doi: 10.1111/j.1939-1676.2008.0228.x.

4)    Maffei E., Messalli G., Martini C., et al. Left and right ventricle assessment with cardiac CT validation study vs. cardiac MR. EurRadiol. 2012; 22: 1041.

5)    Miller M.W., Gordon S.G., Saunders A.B., Arsenault W.G., Meurs K.M., Lehmkuhl L.B., Bonagura J.D., Fox P.R. Angiographic classification of patent ductus arteriosus morphology in the dog. J VetCardiol. 2006; 8: 109e14.

6)    Miller M.W., Meurs K.M., Boswood A. Echocardiographic assessment of  PDA after occlusion. In: Proceedings of the 14th Annual Veterinary Forum, ACVIM, SanFrancisco, CA; 1994: 305–306 (abstract).

7)    Nguyenba T. The Amplatz® canine duct occluder: A novel device for patent ductus arteriosus occlusion. Journal of Veterinary Cardiology Volume. 2007; 9 (2): 109–117.

8)    Saunders A.B., Miller M.W., Gordon S.G., Bahr A. Echocardiographic and angiographic comparison of ductal dimensions in dogs with PDA. J VetInternMed. 2007; 21: 68–75.

9)    Sanders  R.A. Alternative methods for the measurement of the minimal ductal diameter of a patent ductus arteriosus in a dog. VetCardiol. 2016 Dec; 18(4): 372–376.

10)  Singh M.K.1, Kittleson M.D., Kass P.H., Griffiths L.G. Occlusion devices and approaches in canine patent ductus arteriosus: comparison of outcomes. J VetInternMed. 2012 Jan-Feb; 26(1): 85–92.

11)  Schneider M., Hildebrandt N., Schweigl T., Schneider I., Hagel K.H., Neu H. Transvenous embolization of small patent ductus arteriosus with single detachable coils in dogs. J VetInternMed. 2001;15: 222e8.

12)  Stauthammer C.D. Patent ductus arteriosus fromVeterinary Image Guided Interventions, First Edition. Edited by Chick Weisse and Allyson Berent.

 

 

 

Рисунок 8. Ссылка на просмотр видео операции. Просканируйте изображение с помошью приложения -  сканера  QR-кодов в вашем мобильном телефоне. Рисунок 1: Рентенограмма одного из типов сосудистого окклюдера Амплацера Рисунок 2: Эмболизирующая спираль Рисунок 3 КТ-ангиография. Двухмерное изображения ОАП Рисунок 3а КТ-ангиография с пояснениями. Двухмерное изображения ОАП. А – аорта, ОАП – открытый артериальный проток, ЛС – лёгочный ствол, ПЖ- правый желудочек. Рисунок 4. Этап Операции. Проводник с катетером введены в полость аорты через ОАП Рисунок 5  Этап Операции. Ангиография. Определяется ОАП при рефлюксном движении контрастной колонны, вызванным сердечными сокращениями Рисунок 7. Этап Операции. Эмболизирующая спираль после установки. Кончик витка спирали располагается в лёгочном стволе. Рисунок 6. Этап Операции. Раскрытие эмболизирующей спирали. ЭС спозиционирована в полости ОАП и выходит в полость ствола лёгочной артерии
Назад в раздел