Еще фото

Автор (ы):  А.Н.Лапшин (1,2,3), Г.Б.Чулкова (4), М.Ш. Аванесова (1, 2), Е.В. Акимова (1,2), А.А. Тарушкин (4)
Организация(и):  1.Инновационный Ветеринарный Центр Московской ветеринарной академии; 2.СВК «Свой Доктор», Москва; 3.Кафедра анатомии и гистологии ФГБУ ФГБОУ ВО МГАВМиБ, Москва; 4. Ветеринарная клиника доктора Чулковой Г.Б., Волгоград
Журнал:  №2 -2017

Доброкачественная обструкция уретры – это редкая клиническая ситуация у наших пациентов, в особенности пролиферирующий уретрит. Традиционный способ лечения данного  состояния сводится к хронической катетеризации мочевого пузыря, цистостоме и/или медикаментозной терапии. В своей практике мы применяем методику стентирования уретры при данной патологии. Эта методика малоинвазивна и более комфортна для наших пациентов, чем традиционные подходы.

Benign urethral obstruction is very rare clinical condition in veterinary medicine, especially proliferative urethritis. The traditional style of treatment is chronic urinary cath insertion^ cystostomy and/or medications. We used urethral stent placement procedure here in our practice. This type of treatment is less invasive and more comfortable for our patients, than traditional approach.

Ключевые слова: пролиферирующий уретрит, стентирование уретры, стент, эндоскопия, цистоскопия

Keywords: proliferative urethritis, urethral stent placement, stent, endoscopy, cystoscopy

Доброкачественно протекающие обструкции уретры являются редкими клиническими состояниями у наших пациентов. Однако термин «доброкачественность» отражает лишь отсутствие неопластического генеза патологии, но никак не течения болезни. Тканевые обструкции уретры являются сложными для лечения состояниями, начиная с этапа диагностики и дифференциальной диагностики, заканчивая трудностями в выборе методики лечения. Доброкачественные обструкции уретры (ДОУ) редко определяются у собак и кошек. Среди причин ДОУ выделяют посттравматические стриктуры уретры, идиопатическую детрузор-уретральную диссинергию, мочекаменную болезнь и гранулематозный (пролиферирующий) уретрит [1–4].

Методика лечения, в первую очередь, зависит от причины обструкции, и в этом выделяют следующие способы, такие как резекция уретры с последующим анастомозом, медикаментозная терапия, нацеленная на снижение тонуса мочевого пузыря, и применение различных техник отведения мочи из мочевого пузыря, а также иммуносупрессивная терапия, если говорить про пролиферирующий уретрит [8].

При этом на уровне с инвазивными методиками и паллиативным вариантом с высоким риском осложнений в ветеринарной медицине применяют также и методики малоинвазивных визуально-ассистированных вмешательств, таких как баллонная дилатация и стентирование уретры.

Описание клинического случая

На прием поступила собака породы лабрадор (кастрированная самка, 8 лет) с длительной историей хронического цистита и катетеризации мочевого пузыря на фоне дизурии. Из истории болезни стало понятно, что пациент получает терапию от цистита неясной этиологии на протяжении года, и со слов владельцев животного эффект от лечения носит эпизодический и непостоянный характер. Основной симптоматикой при поступлении пациента в клинику была анурия непочечного генеза. На протяжении более 2 недель мочеиспускание было возможным только на фоне катетеризации мочевого пузыря. Рутинные методы диагностики (анализы крови и мочи, УЗИ брюшной полости, кардиологическое обследование) не выявили серьезных отклонений от референсных значений. В качестве метода диагностики была выполнена трансуретральная цистоскопия. При прохождении наружного отверстия уретры было определено значительное количество фибрина, и в средней части уретры обнаружено значительное количество ткани, располагающееся внутри просвета и закрывающее его на 90% (рис. 1). Под эндоскопическим контролем была проведена щипцовая биопсия, образцы ткани были направлены на цитологический и гистологический анализы. Заключение морфолога позволило выявить значительное содержание фиброзной ткани с лимфоцитарной инфильтрацией. С учетом отсутствия выявления неопластической ткани был поставлен клинический диагноз – пролиферирующий уретрит. Было рекомендовано стентирование уретры, так как консервативная терапия хронического бактериального воспаления не была успешной

Для выбора стента была проведена ретроградная цистография и было выполнено измерение уретры на разных участках, исходя из принципа, что диаметр стента должен быть больше диаметра уретры на 20–30%. Для осуществления стентирования уретры был выбран нитиноловый стент российского производства 10 мм в диаметре и 60 мм в длину (рис. 2).

Процедура стентирования была проведена через 1,5 месяца после первого эпизода странгурии и начала мочеиспускания по катетеру.

Животному в состоянии седации была проведена рутинная цистоскопия. Эндоскоп 2,7 мм был проведен по уретре параллельно мочевому катетеру, в средней части уретры прохождение эндоскопа было затруднено наличием плюс-ткани с характерным интралюминарным ростом. Ввиду невозможности прохождения участка уретры эндоскопом была выполнена катетеризация мочевого пузыря гидрофильным сосудистым проводником диаметром 0,035 дюймов (рис. 3). Мочевой катетер удален. Положение проводника интрапроцедурно определено рентгенологически (рис. 4). Далее по проводнику в просвет мочевого пузыря введен стент в системе доставки (рис. 5). Раскрытие стента контролировалось эндоскопически. После полного раскрытия стента эндоскоп введен в просвет уретры повторно и без затруднений проведен до области шейки мочевого пузыря (рис. 6–7). После стентирования отмечается, что стент раскрылся на 50–60% своего диаметра. Контроль раскрытия также осуществлен рентгенологически (рис. 8), но при этом просвет уретры свободен от ткани, и прохождению эндоскопа ничего не мешает и не затрудняет его. В ранний послеоперационный период у животного не было отмечено дискомфорта или -либо болевых явлений. Также владельцы отмечали способность животного полностью удерживать мочу, и симптомов недержания не развивалось и далее.

Первичное краткосрочное наблюдение составило 59 дней. В течение этого времени у животного отмечалась эпизодическая макрогематурия, странгурии или признаков недержания мочи выявлено не было. Из специфической терапии животное получило лишь амоксициллинсодержащий антибиотик. На 60-й день после установки уретрального стента животному выполнена контрольная трансуретральная цистоскопия.

При цистоскопии выявлена умеренная эпителизация с элементами интралуминарного роста на краниальном и каудальном краях стента (рис. 9, 10). Сетка стента практически полностью погружена в слизистую оболочку. Однако каркасная функция стента не нарушена, и он продолжает полноценно выполнять свою задачу (рис. 11). Данная картина может быть характерна для прогрессирования процесса пролиферации. Щипцовая биопсия также проведена одномоментно с контрольной эндоскопией. Гистологический анализ находится в работе. Рекомендовано применение преднизолона в начальной дозе 2 мг/кг с последующим увеличением концентрации дневной дозы до 4 мг/кг.

Обсуждение

Пролиферирующий уретрит является редкой урологической патологией мелких домашних животных и причиной обращения в клинику. Этиология данного состояния не считается известной, однако предполагается, что бактериальная инфекция и иммуноопосредованные реакции могут являться основой патогенеза в развитии пролиферирующего уретрита у животных. По данным Moroff, у 24% собак в его исследовании были выявлены гранулематозные изменения, характерные для пролиферативного уретрита. Обычная тактика терапевтической помощи сопряжена с использованием антибактериальных и иммуносупрессивных средств [6]. Традиционно, как и онкологическим пациентам, нормализация мочеиспускания осуществлялась с помощью катетеризации мочевого пузыря или цистостомии, что было связано с выраженной восходящей инфекцией и неудовлетворительным качеством жизни, а также наличием специфических осложнений. Стентирование уретры позволяло в короткие сроки нормализовать процесс мочеиспускания с более высокой степенью постпроцедурного комфорта. Стентоносители также лишены таких негативных последствий, как описаны в группах традиционных способов лечения, однако развитие выраженного недержания мочи после установки стента происходило в 25% случаев (по данным Blackburn) онкологических пациентов [7, 10]. Что является несомненной отрицательной стороной данной техники для нашей практики.

Литература

1)      Blackburn A., Berent A., Weisse C., et al. Urethral stenting in canine patients with urothelial carcinoma: a review of 41 cases (2004-2008), in Proceedings. AmCollVetInternMed. 2010.

2)      Brace M., Weisse C., Berent A., et al. Evaluation of palliative stenting for management of urethral obstruction in cats. ACVS. 2012.

3)      Diaz Espineira M.M., Viehoff F.W., Nickel R.F. Idiopathic detrusor-urethral dyssynergia in dogs: A retrospective analysis of 22 cases. J SmallAnimPract. 1998; 39: 264–270.

    4) Bennett S.L., Edwards G.E., Tyrrell D. Balloon dilation of a urethral stricture in a dog. Aust Vet J. 2005; 83: 552–554.

    5) Hill T.L., Berent A.C., Weisse C.W. Evaluation of Urethral Stent Placement for Benign Urethral Obstructions in Dogs. J Vet Intern Med. 2014; 28: 1384–1390.

6) Moroff S.D., Brown B.A., Matthiesen D.T., et al. Infiltrative urethral disease in female dogs: 41 cases (1980–1987). J Am Vet Med Assoc. 1991; 199: 247–251.

7) McMillan S.K., Knapp D.W., Ramos-Vara J.A., et al. Outcome of urethral stent placement for management of urethral obstruction secondary to transitional cell carcinoma in dogs: 19 cases (2007–2010). J Am Vet Med Assoc. 2012; 241(12): 1627–32.

8) Roger A. Hostutler Cystoscopic Appearance of Proliferative Urethritis in 2 Dogs Before and After Treatment J Vet Intern Med. 2004; 18: 113–116.

9) Salinardi B.J., Marks S.L., Davidson J.R., Senior D.F. The use of a low-profile cystostomy tube to relieve urethral obstruction in a dog. J Am AnimHospAssoc. 2003; 39: 403–405.

10) Weisse C., Berent A., Todd K., et al. Evaluation of palliative stenting for management of malignant urethral obstructions in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2006; 229: 226–234.

11) Wood M.W., Vaden S., Cerda-Gonzalez S., Keene B. Cystoscopic-guided balloon dilation of a urethral stricture in a female dog. Can Vet J. 2007; 48: 731–733.

12) Лапшин А. Клинический случай злокачественной обструкции уретры у собаки.  Clinical case of malignant obstruction of the urethra in the dog. Vetpharma. 2015;  1.

 

 

 

 

Назад в раздел