Клинический опыт имплантации искусственного уретрального сфинктера у пациентов с рефрактерным недержанием мочи/CLINICAL EXPERIENCE OF ARTIFITIAL URETHRAL SPHINCTER IMPLANTATION FOR REFRACTORY URINARY INCONTINENCE TREATMENT
Клинический опыт имплантации искусственного уретрального сфинктера у пациентов с рефрактерным недержанием мочи/CLINICAL EXPERIENCE OF ARTIFITIAL URETHRAL SPHINCTER IMPLANTATION FOR REFRACTORY URINARY INCONTINENCE TREATMENT
Еще фото

Автор (ы):  А.Н. Лапшин, С.А. Татаринцев, Р.Ю. Сурикова, С.Г. Атанасова, П.В. Белокопытов, С.К. Собакина
Организация(и):  ИВЦ МВА, Москва, Многопрофильный ветеринарный центр «Пес и Кот», Санкт-Петербург, Atanasova Anesthesiology Assistance
Журнал:  №5-2017

УДК: 619:616.624-089

Ключевые слова: рефрактерное недержание мочи; недостаточность уретрального сфинктера; искусственный уретральный сфинктер; интервенционная радиология
Key words: refractory urinary incontinence; urinary sphincter mechanism incontinence; artifitial urethral sphincter; interventional radiology

Аннотация
Рефрактерное недержание мочи (РНМ) является большой клинической проблемой среди собак и кошек. Имплантация искусственного уретрального сфинктера – это новейший протокол лечения РНМ, когда это заболевание трудно поддается лечению посредством традиционных лекарств и операций. Такой протокол может считаться многообещающим и простым способом лечения.
Summary
Refractory urinary incontinence (RUI) is a big clinical problem among dogs and cats. The implantation of aartifitial urethral sphincter (AUS) placement is the newest protocol for RUI treatment, while it is hard to resolve by traditional meds and surgeries. AUS can be considered a promising and simple way for RUI treatment.

Недостаточность уретрального сфинктера  определяется после хирургической контрацепции в 13,6–20,1% случаев у собак [1]. Симптомы недержания мочи в 82% случаев могут быть обусловлены эктопией мочеточников и врожденной  недостаточностью уретрального сфинктера [5]. Последнее может быть причиной персистирующего недержания мочи после коррекции эктопии мочеточников. Консервативная терапия в виде приема альфа-адренергических агонистов или эстрогенов обладает 60–90% эффективностью, но при этом имеет сторонние эффекты при передозировке [3,10].

Хирургическая тактика лечения может быть рекомендована во всех случаях РНМ. Основной задачей лечения является повышение тонуса  проксимальной-средней части уретры  и давления, воздействующего на нее. К основным техникам хирургического лечения относят подслизистые инъекции коллагена, цистопексию, уретропексию,  кольпосуспензию,  деферентопексию и имплантацию слинга.

Все вышеперечисленные техники обладают как преимуществами, так и явными минусами. Основным минусом данных техник является временный характер клинического эффекта или его отсутствие в большинстве случаев. Таким образом, кольпосуспензия обладает эффектом в 33% случаев по данным Rawlings и 53% –  по данным Holt [6, 7]. Цистопексия более не рекомендуется ввиду рисков  повреждения функции детрузора мочевого пузыря. Уретропексия – 56% эффективности по данным White при 21% осложнений, деферентопексия – 11% клинической эффективности в отдаленной перспективе, по данным Holt [6,11]. В то же время наиболее часто применяемая методика, такая как подслизистые инъекции коллагена,  имеет временный эффект от 3 до 18 месяцев, по данным Byron, при 68–82%  эффективности по данным Barth и соавт. [2, 4].

Умеренный или неудовлетворительный эффект общепринятых методик привел к необходимости поиска новых возможностей в терапии рефрактерного недержания мочи. Ими стала методика, применяемая в гуманной медицине с 1970 г., а именно имплантация  контролируемого гидравлического окклюдера (КГО) (Scott) [9].  Первые данные по применению КГО получены Rose с соавт. и показали, что данная технология с отдельными изменениями может быть крайне полезным инструментом в лечении РНМ. После ряда изменений и апробирования в ветеринарной медицине искусственный уретральный сфинктер (ИУС)  показывает хорошие клинические результаты: 67–92% долгосрочной эффективности (32 месяца наблюдения), по данным Сurrao [8].

Описание клинических случаев

Клинический случай 1

На прием в МВЦ «Пес и Кот» была доставлена собака, кастрированная самка в возрасте 9 месяцев. Из истории болезни известно следующее. В возрасте 6 месяцев владельцы стали замечать симптомы недержания мочи, которые проявлялись только в состоянии сна. В сторонней клинике была исключена эктопия мочеточников методом контрастной урографии при КТ-исследовании. Также пациенту провели плановую овариоэктомию. После овариоэктомии симптомы недержания усилились. Терапевтическое лечение сводилось к пероральному приему фенилропаламина и носило временный эффект.

Нами была проведена  рутинная диагностика УЗИ органов мочевыделительной системы, биохимическое и клиническое исследование крови. Отклонений от референтных значений выявлено не было. Также была выполнена трансуретральная цистоскопия. В ходе цистоскопии патологии влагалища и наружного отверстия  уретры не выявлены, определены умеренный уретрит, цистит. Устья мочеточников обнаружены в своем анатомическом расположении.

На основании выполненных исследований, методом исключения был установлен диагноз – врожденная  недостаточность уретрального сфинктера.

Владельцам пациентки были предложены следующие варианты хирургического лечения:  подслизистая инъекция коллагена, цистопексия и одномоментная кольпосуспензия. Владельцы выбрали второй метод лечения.  После проведения вышеуказанного оперативного вмешательства отмечалось полное исчезновение клинических симптомов, однако в течение 30 дней симптомы недержания вернулись.  

Через 3 месяца пациентке была проведена эндоскопическая инъекция коллагена в шейку мочевого пузыря. Препаратом был выбран коллост 15%.  

После инъекции в течение 3 месяцев отмечалось полное отсутствие клинических симптомов, однако через 5 месяцев симптомы вернулись вновь. Затем была проведена повторная инъекция, но уже с использованием бычьего медицинского коллагена. Клинический эффект продлился в течение 30 дней. 

В  начале июля 2017 г. (возраст животного 3 года 8 месяцев) животному был имплантирован ИУС. Сразу после операции было отмечено отсутствие клинических симптомов. Через 3 недели владельцы обратили внимание на затрудненное мочеиспускание, которое в течение недели скорректировалось назначением ГКС и антибиотиков. На момент написания статьи клинических симптомов недержания мочи не выявлено. Коррекции диаметра уретры с помощью инфляции манжеты ИУС не потребовалось (рис. 1).

Клинический случай 2

На прием в МВЦ «Пес и Кот» поступила собака в возрасте 5 лет, метис, кастрированная самка. Из истории болезни известно, что пациентке в возрасте 7 месяцев была проведена овариоэктомия.  На протяжении последних 1,5 лет владельцы отмечают перемежающееся недержание мочи. Животному была проведена стандартная диагностика, состоящая из УЗИ органов мочевыделительной системы и анализов крови (без отклонений от референтных значений). При проведении чреспросветной цистоскопии было выявлено умеренное воспаление мочевого пузыря; устья мочеточников обнаружены в своем анатомическом расположении.  

Пациенту была выполнена эндоскопическая инъекция коллагена в шейку мочевого пузыря в виде геля коллост 15%. Симптомы недержания мочи возобновились спустя 30 дней. В июле 2017 г. пациенту был имплантирован ИУС. В течение 14 дней выявлено полное отсутствие клинических симптомов, в дальнейшем владельцы отметили выраженное подтекание мочи в состоянии покоя, которое в течение 7 дней прекратилось и до момента написания статьи не проявлялось (более месяца с момента эпизода недержания). Коррекции диаметра уретры с помощью инфляции манжеты ИУС не потребовалось.

В двух случаях манжета ИУС была уставлена  нижнесрединным лапаротомным доступом, и диаметр манжеты выбирали в соответствии с диаметром проксимальной уретры (рис. 2, 3, 4). После имплантации манжеты ИУС канюля от нее выводилась в пространство под кожей слева от разреза и соединялась с порт-системой. После заполнения системы порт-манжета вся жидкость эвакуировалась и проводилась проверка на герметичность (рис. 5, 6). Все «мертвые» пространства закрывались рассасывающимся шовным материалом. Порт-система фиксировалась к фасции нерассасывающимся шовным материалом (рис. 7, 8). Операционная рана закрывалась послойно в рутинной манере. Послеоперационный период проходил без особенностей. В ранние сроки после операции пациенту были рекомендованы приемы НПВС (3 дня) и амоксициллинсодержащих антибактериальных препаратов (2 недели).

Выводы и обсуждения

Технология ИУС эффективно применяется в мировой ветеринарной медицине последние 13 лет  и только сейчас добралась до РФ. Причиной столь поздней интеграции можно назвать отсутствие информации в русскоязычных источниках  и упоминания о технологии в среде специалистов, применяющих введения коллагена при РНМ  и рассматривающих  коллаген как единственный и самый эффективный метод. Наметившаяся тенденция к использованию коллагена  во всех случаях является печальной, но исправимой. Положительный результат, полученный при лечении наших пациентов после отсутствия эффекта от общепринятых в РФ мер, показывает многообещающий характер данной методики и делает необходимым дальнейший анализ результатов и их накопление.

Кажущаяся простота имплантации ИУС не должна вводить специалистов в заблуждение. Последующее ведение данного пациента  и работа с осложнениями – довольно таки сложный и многокомпонентный  процесс. Данная техника должна быть освоена специалистом в условиях практических лабораторий или при менторской поддержки более опытного коллеги.

Суть первичного эффекта  операции  заключается в образовании фиброза и  последующего рубцевания  вокруг уретры в зоне установки манжеты ИУС, что влияет на тонус уретры. Данный эффект возникает в течение 3 недель после имплантации, и у 30% пациентов не требуется дальнейшая работа с манжетой. У остальных же необходима инфляция жидкости по порт-системе до достижения клинического эффекта.

Столь малый объем пациентов не позволяет нам с уверенностью говорить о крайне положительных глобальных результатах. Однако накопленный мировой опыт позволяет судить о методике имплантации ИУС как методе выбора у животных, страдающих РНМ.

Примечания

Для обучения данной методике авторы рекомендуют посещение практических курсов:

1)    Urologic LAB 2 в Animal Medical Centre NY подруководствомDr  AllysonBerent  и  Dr Chick Weisse;

2)    Урологические вмешательства при недержании мочи в ИВЦ МВА под руководством д-ра Антона Лапшина.

Конфликт интересов

1)    Д-р Антон Лапшин декларирует, что является хирургом-инструктором практических мастер-классов в ИВЦ МВА и сотрудничает  с компанией NorfolkVetProducts.

2)    Д-р Сергей Татаринцев и соавторы не декларируют конфликта интересов.

Литература

1.    Arnold S, Arnold P,Hubler M,et al.Urinaryincontinencein spayed female dogs: frequency and breed distribution. Schweiz Arch Tierheilkd. 1989; 131: 259–263.

2.    Barth A, Reichler IM, Hubler M, Hässig M, Arnold S. Evaluation of long-term effects of endoscopic injection of collagen into the urethral submucosa for treatment of urethral sphincter incompetence in female dogs: 40 cases (1993-2000). J AmVetMedAssoc. 2005 Jan 1; 226(1): 73–6.

3.    Byron JK,March PA,Chew DJ, et al. Effectof phenylpropanolamine and pseudoephedrine on the urethral pressure profile and continence scores of incontinent female dogs. J Vet Intern Med. 2007; 21: 47–53.

4.    Byron JK, Chew DJ,McLoughlin MA. Urinary incontinence: treatment with injectable bulking agents, in Bonagura JD, Twedt DC (eds): Kirk’s current veterinary therapy XIV. St. Louis, MO, Saunders Elsevier. 2009: 960–964.

5.    Holt PE. Urinary incontinence in dogs and cats.VetRec. 1990; 127: 347–350

6.    Holt PE, Jones A. In vitro study of the significance of bladder neck position in incontinent bitches. Vet Rec. 2000; 146: 437–439.

7.    Rawlings CA, Mahaffey MB, Chernosky A, et al: Immediate urodynamic and anatomic response to colposuspension in female beagles. Am J Vet Res. 2000; 61: 1353–1357.

8.    Rachael L. CurraoUse of a Percutaneously Controlled Urethral Hydraulic Occluder for Treatment of Refractory Urinary Incontinence in 18 Female Dogs Veterinary Surgery. 2013; 42: 440–447.

9.    Scott FB, Bradley WE, Timm GW: Treatment of urinary incontinence by an implantable prosthetic urinary sphincter. J Urol. 1974; 112: 75–80.

10. White RA, Pomeroy CJ. Phenylpropanolamine: an alpha-adrenergic agent for the management of urinary incontinence in the bitch associated with urethral sphincter mechanism incompetence. Vet Rec. 1989; 125: 478–480.

11. White RN.Urethropexy for the management of urethral sphincter mechanism incompetence in the bitch. J Small Anim.Pract. 2001;42: 481–486.

 

Внешний вид манжеты ИУС Интраоперационное фото. Проведена диссекция проксимальной уретры. С помощью зажима типа диссектор манжета ИУС установлена вокруг уретры Оба края манжеты ИУС совмещены с помощью нерассасывающейся нити Проверка герметичности. Игла Губера введена в порт- систему и производится оценка герметичности Порт-система спозиционирована в кармане латеральнее лапаротомического разреза Внешний вид животного после имплантации Рентгенографическое изображение порт-системы после имплантации. Трубки ИУС рентгенопрозрачны. Компанией Norfolk Vet Products подтверждена возможность выполнения МРТ животным после установки ИУС
Назад в раздел