Идиопатический фиброз легких. Описание болезни и клинический случай
Идиопатический фиброз легких. Описание болезни и клинический случай
Еще фото

Автор (ы):  М.В. Назарова, ветеринарный врач-кардиолог, анестезиолог (m_nazarova@list.ru), С.В. Кириллова, ветеринарный врач-лаборант / M. Nazarova, DVM, S. Kirillova, DVM
Организация(и):  Центр ветеринарной малоинвазивной хирургии и диагностики «Комондор» / Veterinary Center of Minimal Invasive Surgery and Diagnostics «Коmondоr»
Журнал:  №4 - 2014

УДК 619:616.24

Ключевые слова: идиопатический фиброз легких, легочнаягипертензия, гидроторакс, баббл-тест, дирофиляриоз

Key words: idiopathic pulmonary fibrosis, lung hypertension, hydrothorax, bubble-test, dirofilariosis

Аннотация

Идиопатический фиброз легких – тяжелое прогрессирующее заболевание паренхимы легких невыясненной природы с плохим прогнозом. Одним из ключевых моментов является выявленная генетическая предрасположенность в семейных линиях у людей и среди собак из группы терьеров (в особенности вест хайленд вайт терьеров). В настоящее время не существует лечения данной болезни, единственной мерой спасения является трансплантация легких (доступная лишь в гуманной медицине).

Summary

Idiopathic lung fibrosis is a difficult, progressive lung disease with undefined ethiology and poor prognosis. The key moment is that there are genetic predisposition that is seen in some family lines and beyond terrier breeds (especially westies). Currently, there is no effective therapy for that disease, only lung transplantation (that is available in human medicine).

Идиопатический фиброз легких (ИФЛ) – заболевание легких, характеризующееся прогрессирующим замещением внутритканевого коллагена и других компонентов внеклеточного матрикса легких, приводящее к фиброзу, который неизменно завершается дыхательной недостаточностью и смертью, несмотря на различные современные терапевтические возможности; единственной лечебной мерой является трансплантация легких (в гуманной медицине – прим. автора) [1].

Встречаемость у человека

Заболеваемость ИФЛ растет в промышленных городах с каждым годом, в США в настоящее время насчитывается более 150000 заболевших, и более 5000 новых случаев ежегодно регистрируется в Великобритании.

Биолого-медицинские исследования молекулярных и генетических механизмов фиброза легких расширили понимание процессов, ведущих к фиброзу, но проведенная работа не привела к желаемому улучшению качества жизни больных ИФЛ. Более того, к настоящему моменту нет ни одного лекарства с доказанной эффективностью, направленного на продление жизни.

Ключевым моментом в понимании возникновения и развития болезни должно стать изучение модели течения ИФЛ у животных, которые разделяют общую с человеком среду обитания. Изучение фиброза легких у собак, кошек и лошадей может ускорить развитие эффективных стратегий предотвращения и лечения ИФЛ у человека [1].

Активную поддержку в изучении данной проблемы в гуманной медицине оказывает организация Westie Foundation of America – некоммерческая структура, целью которой является обеспечение финансовой и иной помощи исследованиям, направленным на лечение и улучшение качества жизни собак породы вест хайленд вайттерьер (ВХВТ), а также на дальнейшее расширение знаний и обмен информацией среди заводчиков, вла­дельцев и ветеринаров, занимающихся данной породой.

Порода ВХВТ является одной из наиболее предрасположенных к ИФЛ, у людей же отмечено распространение заболевания внутри семейных линий. Эти факты свидетельствуют в пользу генетической предрасположенности к проявлению заболевания.

Этиология и патогенез

Идиопатический фиброз легких относится к заболеваниям невыясненной природы. Для установления причин и механизмов развития этой болезни проводится множество исследований.

В статье «Роль эпителиальных клеток в идиопатическом фиброзе легких» [2] авторы описывают множество патологических механизмов, возникающих при данном заболевании.

В норме эпителиальный компонент альвеолы представлен альвеолоцитами 1-го и 2-го порядков (Рис. 1). 90% из них составляют альвеолоциты 1-го порядка – это крайне тонкие клетки, связанные с капиллярами, основной их задачей является газообмен. Альвеолоциты 2-го порядка составляют остальную часть и представляют собой крупные округлые клетки, расположенные в углах альвеол. Они осуществляют несколько задач, таких как синтез и секрет сурфактанта, возобновление альвеолоцитов 1-го порядка (клетки 2-го порядка – это предшественники клеток 1-го порядка), транспорт натрия для уменьшения количества внутриальвеолярной жидкости, а также участие в иммунном ответе.

При воздействии повреждающих факторов клетки 2-го порядка начинают размножаться и мигрировать к месту патологического воздействия, формируя защитный барьер (так как альвеолоциты 1-го порядка крайне хрупкие, в то время как клетки 2-го порядка устойчивы к воздействиям и в норме обеспечивают регенерацию эпителия после повреждения). По окончанию воздействия повреждающего фактора клетки 2-го порядка должны дифференцироваться, и соотношение альвеолоцитов 1-го и 2-го порядков должно вернуться к нормальному, чего при ИФЛ не происходит.

Кроме того, активированные эпителиальные клетки продуцируют множество медиаторов, создавая профибротическое окружение в легких, а также демонстрируют дефект в высвобождении некоторых антифибротических медиаторов, таких как простагландин-2 (Рис. 2).

Таким образом, этот каскад процессов при ИФЛ, однажды начавшись, уже является необратимым, и изменения в легком прогрессируют и охватывают все больший и больший объем органа, приводя в конечном итоге к несовместимой с жизнью дыхательной недостаточности.

К возможным факторам, провоцирующим развитие ИФЛ, относят вирусы (у человека это вирус герпеса, вирус Эпштейн-Барра и цитомегаловирус), табачный дым и тяжелые металлы. Но несомненно то, что должна быть еще и генетическая предрасположенность, некий дефект, который приведет к сбою нормального ответа на воздействие повреждающего агента.

Клинические симптомы и диагностика

Симптомы заболевания неспецифичны – обычно это прогрессирующая одышка и тахипноэ, непереносимость нагрузок, кашель. При аускультации обычно выявляются звуки «треска» (связаны с коллабированием бронхов в ткани поврежденного легкого).

Дифференциальная диагностика подразумевает исключение хронического бронхита и обширных поражений легких иной этиологии.

Для постановки диагноза рекомендованы:

1. Визуализация легких (рентген в двух проекциях, УЗИ грудной полости и компьютерная томография с высоким разрешением);

2. Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж;

3. Биопсия легкого;

4. Анализ газового состава крови, а также общеклинический и биохимический анализы.

Ниже приведены рентгеновские снимки с характерными изменениями ткани легкого и УЗИ-изображение данного легкого для сравнения (пациент – вест хай-ленд вайттерьер Ума, 9 лет) (Рис. 3,4,5).

Лечение

В связи с тем, что механизмы возникновения и развития болезни все еще исследуются, и нет данных ни о возможностях ранней диагностики, ни об опциях возможной остановки патологического каскада идиопатического фиброза, специфического лечения данной болезни нет.

Вся терапия сводится к симптоматическим средствам – это кортикостероиды (преднизолон), метилксантиновые бронходилятаторы (теофиллин), антибактериальные препараты (при наличии сопутствующего воспаления подбирать желательно на основании данных проведенного бронхоальвеолярного лаважа), а также лечение легочной гипертензии – при наличии данных о ее присутствии (необходимо проведение эхокардиографии и дальнейший мониторинг ответа на терапию при назначении силденафила).

У кошек (как дальше будет описано в клиническом примере) возможно образование вторичного плеврального выпота вследствие тяжелой правожелудочковой недостаточности на фоне развившейся легочной гипертензии. Соответственно, также может потребоваться периодическая эвакуация выпота посредством плевроцентеза.

Клинический случай

7-летний кот породы британская короткошерстная поступил на прием к кардиологу в декабре 2013 г. с гидротораксом. В истории болезни – хронические проблемы с ЖКТ, исключены хронические вирусные инфекции. В марте 2013 года был однократный эпизод синкопы. Рентгеновские снимки – без специфических изменений (Рис. 6,7).

На приеме – ортопноэ, брадикардия (ЧСС 80-100), по УЗИ – значительное количество жидкости в плевральной полости. Проведен торакоцентез, жидкость направлена на цитологическое исследование. Эхокардиография выявила значительное расширение правых камер сердца (Рис. 8) и полых вен, трикуспидальную регургитацию 3 степени. Левые камеры – без признаков гипертрофии миокарда, левое предсердие умеренно расширено. Первичного кардиологического диагноза не установлено.

По результату цитологии жидкости – транссудат.

В план диагностики были включены: ОКА и биохимия крови, исключение право-левых сбросов крови (баббл-тест), исследование на дирофиляриоз (тест на АГ).

Коту была назначена терапия застойной правожелудочковой недостаточности (ингибиторы АПФ, фуросемид и верошпирон, ветмедин, аспиринкардио, курс таурина, а в дальнейшем в терапию был также добавлен силденафил).

Раз в 3-4 недели проводился торакоцентез и контрольное эхокардиографическое исследование. В марте, помимо гидроторакса, начал формироваться асцит, умеренный, не требующий эвакуации, и развилась почечная недостаточность. В апреле 2014 года владельцы приняли решение об эвтаназии, так как качество жизни кота ухудшилось, а жидкость в плевральной полости стала набираться быстрее.

После эутаназии было проведено патологоанатомическое вскрытие.

На вскрытии выявлено тотальное изменение правого легкого (визуально легкое напоминало мышечный орган, было уменьшено, спаяно с перикардом), реактивно воспаленная плевра. Левое легкое ателектазировано. Значительно расширены сосуды легких, а также полые вены. Выявлены гепатомегалия и кровенаполнение печени. Гидроторакс, асцит (транссудат) (Рис. 9, 10, 11).

Легкое, часть плевры и миокарда отправлены на гистологическое исследование в Англию.

Патоморфологический диагноз – идиопатический фиброз легкого (Рис. 12, 13).

Заключение

Заболевания дыхательной системы – частая проблема, с которой ветеринарные врачи сталкиваются в своей практике почти ежедневно. Кроме уже знакомых нам воспалительных и обструктивных болезней трахеи, бронхов и легких все чаще мы сталкиваемся с пациентами, демонстрирующими разнообразные неспецифические симптомы, непонятную нам рентгенографическую картину грудной полости и ряд изменений, которые сложно привязать к знакомым диагнозам.

В большинстве случаев владельцы не готовы идти на риски диагностических операций на грудной полости или на такие дорогостоящие исследования, как компьютерная томография, так что в нашем арсенале остается совсем немного инструментов для постановки точного диагноза, а соответственно, и назначения адекватной терапии и объяснения владельцам каких-либо прогнозов.

Идиопатический фиброз легких относится как раз к таким сложно диагностируемым патологиям, для точной постановки диагноза требуется гистологическое исследование ткани пораженного легкого.

При подозрении на данную патологию, для того чтобы сформировать список дифференциальных диагнозов и определиться с ведущим, стоит тщательно собрать анамнез (высока вероятность ИФЛ, если это терьер среднего возраста и старше, особенно ВХВТ), выяснить, были ли у животного инфекционные заболевания дыхательной системы, как давно появились симптомы, прогрессируют ли они и как быстро, уточнить переносимость нагрузок, данные о наличии кашля и одышки, провести все доступные методы визуальной диагностики грудной полости.

Если возникает подозрение на ИФЛ, необходимо объяснить владельцу суть проблемы, прогнозы и предложить более точную диагностику – КТ грудной полости и диа­гностическую торакоскопию с забором ткани легкого, совмещенную с бронхоальвеолярным лаважем и эндоскопической визуализацией бронхиальной системы.

В любом случае найдутся владельцы, которые захотят пройти путь диагностики до конца, и информация, полученная от таких – пусть единичных – случаев, окажется ценным вкладом в развитие изучения заболеваний легких в целом и идиопатического фиброза в частности.

Также не стоит забывать, что ИФЛ – это заболевание, общее для человека и животных, и кто знает, может быть однажды тот вклад, который сделает каждый из нас, занимаясь кропотливой диагностикой и ведением учета подобных случаев, станет важным звеном в поиске предупредительных или спасительных мер в гуманной медицине.

Литература

1. Jesse Roman, Kevin К. Brown, Amy Olson, Brendan M. Corcoran, Kurt J. Williams. An Official American Thoracic Society Workshop Report: Comparative Pathobiology of Fibrosis Lung CDisorders in Humans and Domestic Animals. – 2013, may.

2. Moises Selman, Annie Pardo. Role of Epithelial Cells in Idiopathic Pulmonary Fibrosis: From Innocent Targets to Serial Killers // Proc Am Thorac Soc. – 2006, Vol 3, pp. 346-372.

3. Stephan A. Carey. Update On Canine and Feline Pulmonary Fibrosis. Michigan State University College of Veterinary Medicine.

4. Brendan Corcoran. Seminar, summarized by Donna Hegstrom. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. 2002, October (опубликовано на сайте Westie Foundation of America, 2003 ).


Назад в раздел