Показания к холтеровскому исследованию. Практическая ценность и ограничения этого диагностического теста
Показания к холтеровскому исследованию. Практическая ценность и ограничения этого диагностического теста


Автор (ы):  Роберто А.Сантилли Med.Vet., PhD, D.E.C.V.I.M.-C.A. (Cardiology)
Организация(и):  Clinica veterinaria Malpensa-Samarate-Varese-Italy Ospedale Veterinario I Portoni Rossi – Zola Predosa - Bologna – Italy Cornell University- cardiology department_New York – USA
Журнал:  №3 - 2017

МАТЕРИАЛЫ IVCS

перевод с английского Марии Назаровой

Введение

В связи с преходящим поведением сердечных аритмий в настоящее время разработано несколько видов продленной записи ритма: продолжительный амбулаторный мониторинг ЭКГ (холтеровский мониторинг), внешний рекордер событий и имплантируемое устройство для записи ЭКГ (Reveal). Эти техники имеют значительно более высокую диагностическую ценность, чем рутинное ЭКГ (холтер 42–44%, внешний рекордер 84%, имплантируемый – 34–66%), и рассматриваются как высокочувствительные устройства для получения информации о необходимости и эффективности антиаритмической терапии.

24-часовой холтеровский мониторинг

Амбулаторная запись ЭКГ обычно выполняется в ветеринарной медицине для получения информации о наличии аритмии и ее механизмах в связи с возможностью выявить поведение нарушений ритма и их взаимосвязь с автономной нервной системой, а также проанализировать функцию синусового узла. Амбулаторная запись ЭКГ была открыта в конце 1950-х гг. доктором Норманом Холтером, который создал систему, способную длительно записывать ЭКГ. Для проведения холтеровского мониторинга 3 канала модифицированных грудных отведений или ортогональных (X, Y, Z) проводили запись с помощью адгезивных электродов, соединенных с  рекордером. Электроды, кабели и сам рекордер фиксировались на груди повязкой. В большинстве случаев холтеровский мониторинг проводится в течение 24–48 часов, во время мониторинга пациент ведет дневник активности и событий. Запись затем скачивается на компьютер и с помощью программного обеспечения анализируется специалистом. Большинство систем способно проводить полноценный анализ, хотя обычно это приводит к выявлению значительного числа артефактов и некорректной идентификации сокращений. Значимую проблему представляют собой внезапные движения пациентов, которые могут быть приняты программой за желудочковую экстрасистолу или синусовую аритмию. Тщательный анализ исследования может занять 2–3 часа работы, если присутствуют частые нарушения ритма и артефакты.

Холтеровский мониторинг показан в случаях обморока и летаргии, а также для диагностики генетических аритмий и генетических кардиомиопатий, в том числе для получения информации о необходимости назначения терапии и ее эффективности.

Пациенты с частыми кратковременными потерями сознания могут быть исследованы с помощью эхокардиографии и длительного мониторинга ЭКГ – холтеровского или с использованием монитора событий. Холтеровский мониторинг более информативен, если обмороки частые. Ежедневные одиночные или множественные эпизоды обморока должны увеличить корреляцию симптомы – электрокардиографические изменения. Среди собак почти четверть пациентов демонстрировали обмороки во время проведения холтеровского мониторинга с корреляцией по диагнозу в 42% случаев. Аритмия была подтверждена как причина обморока в 30% случаев, в 20% это были тахиаритмии и в 10% – брадиаритмии. В 38% случаев проведение холтеровского мониторинга привело к смене терапевтической тактики.

Наличие желудочковых экстрасистол, при отсутствии некардиогенной причины, является надежным маркером скрытой кардиомиопатии у доберманов и в значительной мере предшествует времени наступления симптомов заболевания сердца.

Преходящие желудочковые аритмии, которые часто не обнаруживаются во время проведения ЭКГ, выявлены в нескольких семейных линиях собак пород боксер и английский бульдог, и в дальнейшем этим пациентам был установлен диагноз «аритмогенная кардиомиопатия».

У доберманов, при отсутствии выраженных клинических признаков заболевания сердца, была установлена следующая взаимосвязь: наличие 100 и более желудочковых экстрасистол за период 24 часов холтеровского мониторинга в 81% случаев являлось предвестником развития дилатационной кардиомиопатии или внезапной смерти. Наличие менее 50 желудочковых экстрасистол исключает дилатационную кардиомиопатию, серой зоной является промежуточное значение – 51–100 желудочковых экстрасистол за 24 часа, в то время как собаки со 100 и более преждевременными желудочковыми комплексами  за сутки признаются больными.

Исследования аритмогенной кардиомиопатии продемонстрировали выявление желудочковых экстрасистол у собак породы боксер в возрасте начиная с 6 месяцев, и выявление преждевременных желудочковых комплексов опережает появление клинических симптомов на 3–4 года. По опыту автора, похожие результаты были отмечены в породах боксер и английский бульдог при скрининге на аритмогенную кардиомиопатию.  Наличие менее 50 желудочковых комплексов за период 24 часов мониторинга исключает диагноз аритмогенной кардиомиопатии, пограничная зона –51–300 желудочковых экстрасистол, в то время как собаки с более чем 300 желудочковыми комплексами  рассматриваются как больные.

Холтеровский мониторинг также используется для диагностики синдрома внезапной смерти немецких овчарок.

Метод холтеровского мониторинга продемонстрировал свою пользу в распознавании угрожающих аритмий у собак с некардиогенными заболеваниями. В серии случаев из 50 собак с заболеваниями селезенки высокая встречаемость (в 22 из 50) быстрой желудочковой тахикардии (ЖТ) была задокументирована за время 24часового мониторинга. Обычная ЭКГ показывала нормальные результаты у 29% собак с быстрой желудочковой тахикардией и наличием более 3000 желудочковых экстрасистол за 1 час, 50% собак с ЖТ и 1000–3000 желудочковых экстрасистол за 1 час и у 100% (6 из 6) собак с 10–300 за 1 час без ЖТ. Таким образом, запись отдельных лент ЭКГ является недостаточной для выявления желудочковых аритмий даже в тех случаях, когда частые желудочковые нарушения имеют место.

Холтеровский мониторинг также используется в количественном анализе наджелудочковых аритмий (НЖТ). Настройка минимального значения индекса преждевременности и частоты НЖТ устанавливаются для любого анализа. Мерцательная аритмия определяется большинством холтеровских систем, однако аберрантные сокращения могут быть классифицированы программой как желудочковые. Параметры оценки НЖТ включают: общее число наджелудочквых комплексов, пар и пробежек наджелудочковой тахикардии.

Холтеровский мониторинг является также инструментом в оценке эффективности антиаритмической терапии. Она должна включать: определение степени снижения наджелудочковых и желудочковых экстрасистол или эффект на среднюю частоту сокращений желудочков в случае с мерцательной аритмией.

В целом снижение на 70% числа экстрасистол рассматривается достаточным для определения терапии эффективной.

 


Назад в раздел