Еще фото

Автор (ы):  К.Н. Кондакова, Е.О. Ионкина, Ветеринарная Клиника «Бэст», г. Новосибирск / K. Kondakova, E. Ionkina, Veterinary Clinic «Best», Novosibirsk
Журнал:  №3 - 2016

УДК 619:617.7-072.1-7:636.8

Ключевые слова: медиальная кантопластика, кантопластика по Roberts-Jensen, меланоз роговицы, брахицефалический окулярный синдром, медиальный энтропион, эурибрефарон, макроблефарон, трихиаз носовой складкой, экзофтальм, пролапс слезной железы 3-го века, слезные дорожки на морде, язвы роговицы, сосудистый кератит, пигментозный кератит

Key Words:  medial сanthoplasty, сanthoplasty by Roberts-Jensen pocket technique, melanosis of the cornea, brachiocephaly ocular syndrome, medial entropion, еuryblepharon, macroblepharon, trichiasis nasal folds, exophthalmos, proptosis, prolapse of the tear gland of the nictitating membrane, the tear tracks on the face, ulcer of the cornea, vascular keratitis, pigmentary keratitis

Сокращения: МК – медиальная кантопластика; ГЯ – глазное яблоко; БОС – брахицефалический окулярный синдром; МКА – мультимодальная комбинированная анестезия; ЧСС – частота сердечных сокращений, ЭКГ – электрокардиограмма; ЧДД –частота дыхательных движений

Аннотация: В данной работе представлено обоснование техники модернизированной медиальной кантопластики (МК) как метода профилактики болезней глаз у брахицефалических пород собак при брахицефалическом окулярном синдроме (БОС ).

Summary: In this paper will be discussed about the necessity of this technique eyelid surgery for the prevention of eye diseases brachicephalicusdog breeds.

Цель исследования
Обосновать применение коррекционной блефаропластики медиального угла глаза у брахицефалических пород собак в качестве профилактической меры при заболеваниях глаз, свойственных данной группе собак.

Объект исследования
Материалом для данной работы послужила популяция собак следующих пород: мопс (n=4), пекинес (n=2), ши-тцу (n=2), английский (n=1) и французский (n=1) бульдоги.

Методы
Были рассмотрены архивные данные за период с января  2013  г. по январь 2015 г. из базы ветеринарного программного обеспечения Enote 2.0. Всем пациентам было выполнено стандартное офтальмологическое  обследование. Во  всех случаях была выполнена модернизированная МК билатерально (n=20 глазных яблок (ГЯ)). Также  были  учтены и проанализированы количество и тяжесть осложнений в ранний и отдаленный послеоперационный периоды. В ранний послеоперационный период контроль осуществлялся посредством повторного приема пациента. В отдаленный послеоперационный период (через 4, 6, 8, 10 месяцев) контроль осуществлялся методом телефонного обзвона владельцев  через  call-центр.

Результаты
Послеоперационные осложнения при выполнении модернизированной МК билатерально включали: инфицирование швов в 10% случаев (n=2 ГЯ), частичное преждевременное снятие отдельных швов (n=1 ГЯ) в ранний послеоперационный период, что составляет 5%. У пациентов, прооперированных методом модернизированной МК, процесс восстановления составлял до 12 дней и благополучно завершился после снятия швов. Эффективность блефаропластики оценивалась посредством офтальмологического обследования и включала в себя следующие критерии: наклон ребра нижнего века к роговице, отсутствие контакта роговицы с шерстью носовой складки, функциональность назолакримальной системы, симметрия разреза глаз, тест Ширмера 1, полнота покрытия роговицы веками при моргании.

Стоит отметить, что все возникшие осложнения не требовали повторного оперативного вмешательства и не относятся к серьезным осложнениям, как по данным литературы, так и на основании нашего клинического опыта.

Клиническая значимость
На основании нашего опыта, методика модернизированной МК дает    положительные    результаты как в ранний, так и в долгосрочный послеоперационный периоды.

Данная методика на сегодняшний день является перспективным методом лечения животных с БОС, однако все еще требует дополнительных исследований для сравнительной оценки с другими методами МК.

Введение
Брахицефалический окулярный синдром у собак представляет собой совокупность анатомических черт строения орбиты и носового отдела черепа у собак брахицефалических пород, приводящую к нарушению физиологического контакта роговицы с конъюнктивой век и каскадом вызывающую ряд патологических состояний глаза и кожи век, таких как меланоз роговицы или пигментозный кератит, медиальный энтропион, трихиаз носовой складкой, экзофтальм и проптоз глазного яблока, пролапс слезной железы 3-го века, а также слезные дорожки на морде (рис. 1–5).

Актуальность
Брахицефалический окулярный синдром включает в себя большинство или все нижеперечисленные особенности строения век:

•     макроблефарон или эуриблефарон (аномально широкий разрез глаз при избыточной длине пальпебральной щели);

•     лагофтальм (неполное смыкание век и вызванный этим дефицит слезы центральной зоны роговицы), что в дальнейшем приводит к синдрому сухого глаза;

•     энтропион медиального канта (нижнее веко, рядом с медиальным углом глазной щели, закручивается вовнутрь и прячет или закрывает нижнюю носослезную точку);

•     снижение чувствительности роговицы по сравнению с мезоцефальными и долихоцефальными породами в результате привычного контакта ее с пальпебральным краем нижнего века или шерстью носовой складки;

•     неглубокая орбита, предрасполагающая к травматическому экзофтальму глазного яблока и его проптозу.

При популярности таких пород собак, как мопс, пекинес, французский бульдог, ши-тцу, гриффон и других брахицефалических пород, частота обращений владельцев данных пород к ветеринарному офтальмологу при заболевании глаз питомцев составляет до 40% от общего количества пациентов этого врача. При этом пик заболеваемости приходится в среднем на возраст от 6 месяцев до 10 лет.

Диагностика
Во всех случаях требуется выполнять офтальмологический осмотр, который включает:

1.    биомикроскопию роговицы, склеры и век;

2.    тест Ширмера 1;

3.    измерение диаметра роговицы и длины глазной щели (16–22 мм и 24–28 мм соответственно у собаки с нормальной длиной морды);

4.    визуализацию медиального карункула (слезное мясцо) и  степени контакта нижнего века с роговицей;

5.    визуализацию структур назолакримальной системы (верхняя и нижняя слезные точки);

6.    флюоресцеиновый тест.

Методы лечения
Описанные методы лечения при БОС включают:

•     уменьшение длины и  верхнего,  и нижнего века и общей длины глазной щели;

•     выворачивание медиального заворота;

•     освобождение функциональной обструкции носослезного аппарата;

•     удаление волос медиального карункула и любых дополнительных медиально отклонившихся волос.

Методики медиальной кантопластики
Медиальная кантопластика представляет собой блефаропластику медиального угла глаза с целью коррекции БОС у брахицефалических пород собак. МК выполняется билатерально, симметрично в возрасте от 6 месяцев и старше.

Существуют следующие методики МК.

1.      Простая МК (simple medial canthoplasty) (рис. 6). Суть методики заключается в удалении пальпебральных краев нижнего и верхнего век от слезных точек в направлении медиального угла глаза (в общей сложности до 2–3 мм каждого века), далее удаление слезного мясца, наложение 2 этажей швов, рассасывающегося конъюнктивального и временного кожного. Данная методика является предпочтительной у брахицефалических пород собак с медиальным энтропионом, трихиазом носовой складкой и мелкой орбитой (мопс, пекинес, ши-тцу). Данный способ блефаропластики профилактирует лагофтальм, трихиаз носовой складкой, экзофтальм, пролапс слезной железы третьего века.

2.      МК по Робертсу–Дженсену (Roberts–Jensen pocket technique medial canthoplasty) (рис. 7). Выполняется удаление пальпебральных краев нижнего и верхнего век от слезных точек в направлении медиального угла глаза (в общей сложности до 2–3 мм каждого века), пренебрегая верхней слезной точкой, так как она будет потеряна в ходе дальнейшего расслоения кожно-конъюнктивального кармана в месте первоначального разреза верхнего века и перемещения конъюнктивального лоскута в противоположный кожно-конъюнктивальный карман в медиальном углу нижнего века, далее производится удаление слезного мясца, наложение 2 этажей швов, рассасывающегося конъюнктивального и временного кожного. Эта методика подходит брахицефалическим породам собак с макро- или эуриблефароном и мелкой орбитой (французский и английский бульдог, коккер спаниель, реже – мопс). Данный способ блефаропластики позволяет лучше укрепить медиальный угол глаза, профилактируя лагофтальм, экзофтальм, пролапс слезной железы третьего века.

3.     Модернизированный способ простой медиальной кантопластики (рис. 8). Выполняется удаление пальпебральных    краев     нижнего и  верхнего   век   от  слезных  точек в направлении медиального угла глаза (в общей сложности до 2–3 мм каждого века), сохраняя обе точки, удаление слезного мясца, дополнительный разрез от края разреза на нижнем веке в латеральном направлении до 4–6 мм длиной, удаление треугольного лоскута с шириной основания до 2–3 мм в медиальном углу; наложение 2 этажей швов, рассасывающегося    конъюнктивального  и временного кожного. Эта методика может быть выполнена любым брахицефалическим породам собак со всеми составляющими БОС: мелкой орбитой, медиальным энтропионом, трихиазом носовой складкой, с макро- или эуриблефароном. Данный способ блефаропластики профилактирует лагофтальм, экзофтальм, трихиаз носовой складкой, пролапс слезной железы третьего века, улучшает назолакримальный отток и устраняет медиальный энтропион, позволяя профилактировать меланоз роговицы и синдром сухого глаза (рис. 9).

Материалы и методы
Данные операции были выполнены на базе ветеринарной клиники «Бэст» в период с января 2013 г. по январь 2015 г. Животные проходили плановое хирургическое лечение.

Объект исследования. Материалом для данного исследования послужила популяция собак пород: мопс (n=4), пекинес (n=2), ши-тцу (n=2), английский бульдог (n=1), французский бульдог (n=1) с диагнозами: меланоз роговицы (n=14 ГЯ), медиальный энтропион (n=12 ГЯ), назолакримальная  дисфункция (слезные дорожки) (n=12 ГЯ), язва роговицы медиального угла глаза в стадии ремиссии (n=6 ГЯ), пролапс слезной железы третьего века (n=1 ГЯ) в сочетании с медиальным энтропионом (n=2 ГЯ), лагофтальм (n=20 ГЯ), эуриблефарон (n=2 ГЯ), трихиаз носовой складкой (n=8 ГЯ), экзофтальм (n=16 ГЯ)

Предоперационно всем пациентам были выполнены ОКА и б/х анализы крови, ЭхоКГ сердца и УЗИ живота. Популяция исследуемых животных включала: особи мужского пола (n=12), особи женского пола (n=8). Возрастная категория пациентов варьировала от 6 мес до 10 лет.

Используемые материалы
Для выполнения методики использовали: офтальмологические лезвия, стальные с режущей кромкой 45°, лезвиедержатель офтальмологический, стандартные прямые глазные ножницы для кантотомии, канюли тупоконечные офтальмологические, векорасширитель темпоральный  винтовой,  пинцет типа  «москит», пинцет хирургический для мягких тканей и иглодержатель офтальмологический по Барракеру. Для закрытия операционной раны использовали шовный материал нити ПГА USP 6.0 с колющей иглой для  конъюнктивы  и  монофил  USP 6.0 c режущей иглой для кожи.

Анестезиологический протокол
Использовали мультимодальную комбинированную анестезию (МКА). За 15–20 минут до индукции выполняли премедикацию по общепринятой методике (атропин 0,04 мг/кг, в/м, норокарп 2 мг/кг, в/в). Индукцию выполняли препаратом пропофол 6–8 мг/кг болюсно, далее золетил в дозе 4 мг/кг. Далее поддерживающая доза пропофола составляла 8 мг/кг/ч. После индукции, через 10 минут выполняли в/в введение тракриума (атракурия безилат) в дозе 0,3 мг/кг массы тела, которое повторяли через 35 мин в дозе 0,15 мг/кг.

Вводную индукцию осуществляли ручным, болюсным введением препаратов, в дальнейшем индукцию проводили, используя шприцевой двухканальный дозатор фирмы Sensitec SN-50F6, SinoMDT. Мониторинг осуществлялся с помощью кардиомонитора Vet Monitor iOCARE iM 12E, а также оценивались следующие показатели гемодинамики: ЧСС, ЭКГ, ЧДД, НАД, SpO2, Т. Степень анестезиологического риска у оперируемых животных соответствовала 1–2-му классу по классификации ASA.

Периоперационную антибиотикопрофилактику выполняли с использованием препарата синулокс (12,5 мг/кг, однократно) за 30 минут до оперативного доступа.

Осложнения
Осложнения в краткосрочный послеоперационный период (до 7 дней) при выполнении методики включали: инфицирование операционных ран и серозно-гнойное отделяемое из швов у 1 пациента билатерально и частичное расхождение швов у одного пациента унилатерально.

Послеоперационный период
Послеоперационная противовоспалительная терапия включала в себя применение препаратов карпрофен  (Rimadil)  в  дозировке 2,2 мг/кг,  2  раза  в день курсом 5 дней или фирококсиб (Previсox) в дозировке 5 мг/кг, 1 раз в день курсом 7 дней, или мелоксидил в дозировке 0,2 мг/кг, 1 раз в день курсом 7 дней. Также в послеоперационный период на протяжении 7 дней использовали антибактериальные препараты в таблетированной форме: ципрофлоксацин (ципробай, ципролет: 15 мг/кг, 2 раза в день) или синулокс (12,5 мг/кг, 2 раза в день). Ограничение        механического повреждения швов и операционных ран осуществлялось путем использования защитного воротника в 4 случаях, однако в 6 случаях данные рекомендации не были соблюдены владельцами.

Обсуждение
На основании нашего опыта методика модернизированной простой МК проще и эффективнее в сравнении с другими вышеперечисленными методами и подходит для пациента с БОС любой породы. Она дает предсказуемо положительные результаты как в ранний, так и в долгосрочный послеоперационный периоды.

Выводы
Модернизированная простая МК дает отличные результаты в абсолютном большинстве случаев у пациентов с БОС, а также проста и удобна в исполнении. Выбор метода хирургического лечения должен основываться на индивидуальных анатомических особенностях каждого конкретного пациента.

Литература

1.      Slatter D. Eyelids. In: Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2001.

2.      Moore C.P., Constantinescu G.M. Surgery of the adnexa. Vet Clin North Am: Small Anim Pract. 1997.

3.      Lavach J.D., Gelatt K.N. Diseases of the eyelids (Part II). In: Ophthalmology in Small Animal Practice – The Compendium Collection. Trenton, NJ: Veterinary Learning Systems, 1996.

4.      Gelatt K.N., Gelatt J.P. Handbook of Small Animal Ophthalmic Surgery, Volume 1: Extraocular Procedures. New York: Elsevier Science, 1994.

5.      Jensen H.E. Canthus closure. Compend Contin Educ Pract Vet. 1979.

6.      Yi N.Y. et al. Medial canthoplasty for epiphora in dogs: a retrospective study of 23 cases. 2006.

7.      Krohne S.G. Medial Canthus Syndrome in Dogs – Chronic Tearing, Pigment, Medial Entropion, and Trichiasis. 2008.

Назад в раздел