Еще фото

Автор (ы):  Е.В. Васильева, ветеринарный врач-офтальмолог, член RSVO, ESVO, BrAVO, СПбВО/E.V. Vasilyeva, DVM. Veterinary Clinic of Neurology, Traumatology and Intensive Care, Saint-Petersburg
Организация(и):  Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, 197375, г. Санкт-Петербург, улица Репищева, д. 13.
Журнал:  №5-2017

УДК: 619:617.735-073.5

Сокращения: ЭРГ – электроретинография; цГМФ – циклический гуанозинмонофосфат; SARD – внезапная приобретенная дегенерация сетчатки; PRA – прогрессирующая атрофия сетчатки; IMR – иммуноопосредованный ретинит; ИВЛ – искусственная вентиляция легких

 Аннотация
Вспышечная электроретинография – ценный диагностический метод для оценки функции сетчатки, применяемый в ветеринарной офтальмологии для диагностики прогрессирующей атрофии сетчатки, внезапной приобретенной дегенерации сетчатки, оценки функции сетчатки перед хирургией катаракты, дифференциации центральной слепоты от поражения сетчатки, выявления нарушений функции отдельных групп фоторецепторов (палочки, колбочки).
Summary
Flash electroretinography is valuable diagnostic method used for evaluation of retinal function. Electroretinographyin veterinary ophthalmology is used to rule out progressive retinal atrophy and sudden acquired retinal degeneration, to evaluate retinal function prior to phacoemulsification, to differentiate retinal and neurologic blindness, to discover separate dysfunction of rods and cones.
Электроретинография (ЭРГ) – диагностический метод исследования функции клеток сетчатки, позволяющий записать в виде графика электрические потенциалы клеток сетчатки, возникающие при стимуляции световой вспышкой с заданными характеристиками [2, 7].
Физиология
В фоторецепторах существуют фотопигменты, состоящие из хроматофора и опсина. При попадании света на фоторецепторы опсин и хроматофор разделяются, хроматофор изомеризуется, проходит цепь каскадных реакций, в конечном итоге приводящих к снижению количества циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и закрытию натриевых каналов. Закрытие натриевых каналов в наружных частях фоторецепторов приводит к тому, что натрий прекращает поступать внутрь клетки, то есть происходит гиперполяризация фоторецептора (возникает нервный импульс). Нервный импульс далее передается на биполярные и горизонтальные клетки (также задействуются амакриновые и мюллеровы клетки) и по аксонам ганглионарных клеток идет по зрительному нерву в мозг. Эти изменения поляризации фоторецепторов, биполярных клеток и других клеток сетчатки можно уловить при помощи электродов электроретинографа [2, 7].
Виды ЭРГ
Паттерн-ЭРГ служит для оценки функции ганглионарных клеток сетчатки, для ранней диагностики нарушения их функции у пациентов с глаукомой, но из-за технической сложности не нашла применения в клинической ветеринарной офтальмологии [2].
Локальная ЭРГ позволяет производить оценку функции определенной зоны сетчатки, наиболее актуален данный метод для диагностики изолированных поражений сетчатки в офтальмологии человека (поражение макулы).
Мультифокальная ЭРГ позволяет оценить функцию колбочек, является множеством локальных ЭРГ с центральной зоны сетчатки, также не распространена в клинической ветеринарной офтальмологии [2].
Вспышечная, общая ЭРГ позволяет оценить суммарный ответ от всей площади сетчатки, эта методика удобна для использования в клинической ветеринарной офтальмологии и широко применяется. Именно этой методике в данной статье уделено наибольшее внимание [2, 7, 9, 10].
Показания к вспышечной ЭРГ
1. Оценка функции сетчатки у пациентов с катарактой.
Необходимость оценки функции сетчатки перед факоэмульсификацией катаракты имеет большое значение, так как у пациента с катарактой может параллельно присутствовать прогрессирующая атрофия сетчатки. Часто стадия катаракты и билатеральное поражение не позволяют сделать выводы о состоянии сетчатки методом офтальмоскопии (рис. 1.). Для оценки положения сетчатки и исключения ее отслойки для таких пациентов может быть использована ультразвуковая диагностика, однако этот метод не дает информации о функции сетчатки. Для того чтобы понимать, сможет ли пациент видеть после факоэмульсификации с установкой ИОЛ, проводят ЭРГ до операции, также данные этого исследования позволят установить диагноз PRA и информировать владельца о постепенном ухудшении зрительной функции в будущем [1, 9, 10].
2. Оценка функции сетчатки у пациентов с потерей зрения при условии прозрачности сред и нормальной офтальмоскопической картине глазного дна, дифференциация неврологических причин слепоты от болезней сетчатки.
Внезапная потеря зрения при условии прозрачности сред глаза и нормальных данных офтальмоскопии может сопровождать неврологические патологии (воспаления, новообразования, травмы области хиазмы, зрительных трактов и затылочной коры) и специфические патологии сетчатки – SARD и IMR. Для дифференциации неврологических причин от болезней сетчатки используется ЭРГ: в случае неврологических причин ЭРГ не отличается от нормальной (рис. 2.), при болезнях сетчатки – может не регистрироваться (рис. 3.) или быть сниженной. Предварительно таким пациентам можно проводить исследование прибором Iris-Vet. На ЭРГ направляют пациента с измененной, неполной, отсутствующей реакцией зрачка на красный свет прибора при нормальной реакции на синий свет, а также если реакцию на свет невозможно оценить (атрофия радужки, миоз) или в спорных случаях [1, 3, 6].
3. Диагностика специфических патологий сетчатки (колбочковая дегенерация, прогрессирующая атрофия сетчатки) у пациентов с характерным анамнезом и офтальмоскопическими данными.
В случае нарушения ориентации в пространстве в условиях хорошей освещенности и в то же время при нормальной ориентации в пространстве в условиях сумерек для установления патологии колбочек ЭРГ является основным методом диагностики (рис.4.).
ЭРГ показана в случае подозрения на прогрессирующую атрофию сетчатки, если есть данные об ухудшении ориентации в пространстве в сумерках, если при офтальмоскопии обнаруживается сужение сосудов сетчатки, гиперрефлексия тапетума (рис. 5)[4, 9].
Оборудование
Сейчас на рынке широко представлены различные модели аппаратов для ЭРГ, производимые за рубежом и в России. Для ЭРГ и других электрофизиологических методов исследования в нашей клинике используется аппарат фирмы «Нейрософт». Также для проведения ЭРГ требуется анестезия, поэтому аппаратура для анестезии и мониторинга также необходима (аппарат для газовой анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), кардиомонитор).
Подготовка к ЭРГ
Перед ЭРГ необходимо добиться расширения зрачка, для этого используют мидриатики в виде инстилляции в конъюнктивальный мешок (мидриацил 1%) [1, 8, 9, 10].
Рекомендовано проводить ЭРГ не ранее чем через 1 ч после интенсивного освещения глаза (офтальмоскопии, фотографирования), все время до процедуры желательно содержать животное в затемненном помещении [10].
ЭРГ рекомендовано проводить с использованием общей анестезии, это требуется для снижения количества помех при движении животного и моргании. Типы анестезиологических протоколов варьируют в зависимости от возможностей клиники, состояния пациента, однако желательно придерживаться одного типа протокола [1, 9, 10].
Добившись адекватного уровня анестезии, животное размещают в грудном положении, веки удерживают открытыми с помощью векорасширителей. На роговице обоих глаз закрепляют контактные электроды, смазанные гелем, под кожу головы помещают игольчатые референтные электроды (отступив 2 см от латерального канта глаза по линии между глазом и ухом) и игольчатый заземляющий электрод (под кожу в области затылочного бугра) – рис. 6. [1, 10].
Далее приступают к исследованию, согласно выбранному протоколу.
Протоколы исследований
Выделяют 2 основных протокола ЭРГ: короткий (да/нет протокол) и расширенный.
Короткий протокол в основном используют перед хирургией катаракты и для диагностики SARD, он позволяет ответить на вопрос «есть хоть какая-то активность сетчатки или нет».
Схема короткого протокола.
1. Тестирование в сумерках с использованием стандартной белой вспышки интенсивностью 2–3 кд•сек/м2.
2. Выключение света и повторное тестирование в первую минуту с использованием стандартной вспышки интенсивностью 2–3 кд•сек/м2.
3. Через 5 минут повторное тестирование с использованием стандартной вспышки интенсивностью 2–3 кд•сек/м2.
Расширенный протокол используется для детальной диагностики функции сетчатки, диагностики наследственных заболеваний сетчатки.
Схема расширенного протокола.
1. Выключение света и в течение 20 минут тестирование с помощью вспышки с малой интенсивностью (0,03 кд•сек/м2) для стимуляции палочек. Вспышки подают с интервалом 4 минуты.
2. Тестирование с помощью однократной стандартной вспышки (3 кд•сек/м2) для оценки суммарного ответа палочек и колбочек (максимальная ЭРГ).
3. Включение света, световая адаптация 10 минут, повторное тестирование с однократной стандартной вспышкой (3 кд•сек/м2).
4. Тестирование с частыми стандартными вспышками (30±1 Гц) для оценки функции колбочек.
5. Дополнительно можно исследовать адаптацию палочек к темноте, начиная со вспышки с крайне малой интенсивностью (0,003 кд•сек/м2), а также максимальный ответ с высокой интенсивностью стимула (10 кд•сек/м2) [1, 9, 10].
Интерпретация
Полученные при ЭРГ ответы клеток сетчатки отображаются в виде кривых характерной формы.
Кривые оценивают по времени наступления пиков (латентность, implicittime) и амплитуде пиков (рис. 7а и 7б.).
Интерпретация ЭРГ имеет свои сложности. В отличие от других методов диагностики, в литературе не прописаны цифровые нормы амплитуд и латентностей, а лишь указаны общие свойства волн (форма, примерное соотношение амплитуд). Это связано с тем, что ЭРГ очень чувствительна к различным факторам: вид животного, возраст, порода, тип ЭРГ машины, тип анестезии, температура, оксигенация пациента, наличие электропомех. Поэтому каждый врач, проводящий ЭРГ по расширенному протоколу, должен самостоятельно наработать свои нормативы амплитуд и времени наступления пиков для сравнения контрольной группы с исследуемыми пациентами, что, безусловно, представляет сложности в рамках клинической ветеринарии [1, 10, 11, 12].
Также необходимо помнить, что ЭРГ оценивает суммарный ответ клеток сетчатки, поэтому патологии, затрагивающие малые участки сетчатки, не могут быть зарегистрированы при помощи простой вспышечной ЭРГ (для этого может использоваться мультифокальная и локальная ЭРГ) [1, 2, 7].
Важно понимать, что ЭРГ позволяет оценить не зрение, а функцию сетчатки. При нарушениях зрения, вызванных патологиями центральной нервной системы, ЭРГ будет нормальной [2, 7].
Заключение
ЭРГ является важным диагностическим инструментом в практике врача-офтальмолога, позволяющим оценить функцию сетчатки у пациентов с нарушением зрения неизвестного генеза и пациентов с катарактой.
В случае если причина потери зрения обнаружена при проведении ЭРГ, можно установить точный офтальмологический диагноз.
В случае если у слепого пациента регистрируется нормальная ЭРГ, может потребоваться консультация врача-невролога и магнитно-резонансная томография головного мозга для диагностики центральной слепоты.
При сомнительном результате (подозрение на PRA) можно провести контрольное исследование через несколько месяцев.

Литература
1. Ekesten B., Komaromy A., Ofri R et al. Guidelines for clinical electroretinography in the dog: 2012 update.DocumentaOphthalmologica. 2013; 127:79–87.
2. Gelatt K.N. Veterinary Ophthalmology 5ed. Wiley-Blackwell. Ames. 2013, 2170 p.
3. Grozdanic S.D., Matic M., Sakaguchi D.S. et al. Evaluation of retinal status using chromatic pupil light reflex activity in healthy and diseased canine eyes. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2007; 48: 5178–5183.
4. Hurn S.D., Hadrman C., Stanley R.G. Day-blindness in three dogs: clinical and electroretinography findings. Veterinary Ophthalmology. 2003; 6 (2): 127–130.
5. Komáromy A.M., Brooks D.E., Dawson W.W. et al. Technical issues in electrodiagnostic recording. Veterinary Ophthalmology. 2002; 5 (2): 85–91.
6. Komaromy A.M., Abrams K.L., Heckenlively J.R. et al. Sudden acquired retinal degeneration syndrome (SARDS) – areview and proposed strategies toward a better understanding ofpathogenesis, early diagnosis, and therapy. Veterinary Ophthalmology. 2015; 1 (13): 1–13.
7. Maggs D.J., Miller P.E., Ofri R. Slatter’s fundamentals of veterinary ophthalmology 5 ed. Elsevier: St. Louis, 2013. 506 p.
8. Marmor M.F., Fulton A.B., Holder G.E. et al. ISCEV Standard for full-field clinical Electroretinography (2008 update). Documenta Ophthalmologica. 2009; 118: 69–77.
9. Narfstrom K. Electroretinography in veterinary medicine – easy of accurate? Veterinary Ophthalmology. 2002; 5 (4): 249–251.
10. Narfstrom K., Ekesten B. et al. Guidelines for clinical electroretinography in the dog. DocumentaOphthalmologica. 2002; 105: 83–95.
11. Norman J.C., Narfström K., Barrett P.M. The effects of medetomidine hydrochloride on the electroretinogramof normal dogs. Veterinary Ophthalmology. 2008; 11 (5): 299–305.
12. Yoshiki Itoh, Seiya Maehara, Norihiko Itoh. Electroretinography recordings using a light emitting diode activecorneal electrode in healthy beagle dogs. Journal of veterinary science. 2013; 14: 77–84.




Назад в раздел