Автор (ы):  Л.А. Соломахина, главный врач; врач-офтальмолог Воронежского ветеринарного комплекса «Кот М@троскин», член Русского общества ветеринарных офтальмологов (RSVO) и Европейского общества ветеринарных офтальмологов (ESVO), аспирантка кафедры терапии и фармакологии ВГАУ им. Петра I
Журнал:  №5 - 2018

УДК: 619:617.713-002:636.1

Key words: Dacryocystitis, Rabbits Dental, disease Nasolacrimal canal irrigation, Conjunctivitis Veterinary ophthalmology

Ключевые слова: дакриоцистит, кролики, дентальная болезнь, промывание носослезного канала, конъюнктивит, ветеринарная офтальмология

Сокращения: в/м –внутримышечно; п/к – подкожно; в/в – внутривенно; в/н –внутрь

Абстракт

Дакриоцистит – воспаление слезного мешка. У кроликов носослезный канал имеет множество резких изгибов и суженные области, которые могут быть связаны с частой обструкцией канала и дакриоциститом у этого вида. Дакриоцистит у кроликов обычно вторичен по отношению к заболеваниям зубов. Стоматологическое заболевание или костные изменения верхней челюсти, вторичные по отношению к пищевому гиперпаратиреозу, также могут привести к развитию обструкции канала.

Summary

Dacryocystitis is an inflammation of the lacrimal sac. In rabbits the nasolacrimal duct has multiple sharp bends and constricted areas, which may be associated with the frequency of duct obstruction and dacryocystitis in this species. Dacryocystitis in rabbits is usually secondary to dental disease. Dental disease or osseous changes to the maxillary bone secondary to nutritional hyperparathyroidism may also lead to the development of duct obstruction.

Особенности носослезной системы кроликов

Носослезная система кролика необычна тем, что в ней присутствует только одна довольно крупная нижняя слезная точка, которая расположена глубоко в медиальной части вентрального конъюнктивального мешка у основания наружной поверхности третьего века (рис.1).

Рис. 1. Слезная точка кролика (левый глаз)

Носослезный канал кроликов проходит извилистый путь от нижней слезной точки через слезную и верхнечелюстную кости и имеет два резких изгиба –проксимальный и дистальный, связанных с сужением канала (рис.2). 

                               

Рис. 2. Носослезный канал кролика(проксимальный и дистальный           Рис. 3. Носослезный канал кролика (показаны проксимальный изгиб в непосредственной близости 

     изгиб) [3]                                                                                                                        к корням моляров и дистальный изгиб - к корням резцов [11]

                                                                                                                                                                                          

Канал проходит близко к корням как моляров, так и резцов (рис.3) и выходит в слизистую оболочку носа, открываясь носовой точкой (рис.4).

                                                      

                                 Рис. 4. Ретроградное промывание носослезного канала через носовую

                                                                                                                        точку у кролика [11] 

                                                        

                                          Рис. 5. Дакриоцисторинограмма кролика с расширенным

                                                    носослезным каналом (Francis Harcourt-Brown)

Наиболее распространенными заболеваниями носослезной системы домашних кроликов, которые сопровождаются окулярными нарушениями и представляют трудности в лечение являются эпифора и дакриоциститы. Эпифора у кроликов вызвана удлинением корней резцов в результате чего возникает препятствие нормальному носослезному дренажу, когда носослезный канал делает изгиб вентрально, блокируясь корнями этих зубов, как показано на дакриоцисторинограмме (Рис.5). В отличии от эпифоры дакриоциститы и ретробульбарные абсцессы(Рис.6,15)

Рис. 6. Экзофтальм на фоне ретробульбарного абсцесса у кролика

 у кроликов возникают за счет абсцессов корней молярных зубов. Широкий спект микроорганизмов был культивирован из этой области, включая Neisseria, Moraxella, Bordetella,Streptococcus viridans, Oligella urethralis, Pasteurella и Pseudomonas.

В этом выпуске журнала мы подробно остановимся на дакриоциститах кроликов.

Дакриоцистит представляет собой воспаление слезного мешка. Дакриоцистит может быть результатом вирусной, бактериальной или микотической инфекции и/или инородного тела. Кроме того, травма носа или неопластические процессы могут предрасполагать к обструкции дренажного аппарата. Однако у кроликов дакриоцистит зачастую связан с дентальной болезнью. Вторичное воспаление вызывает отек, из-за которого дренажная система подвергается опасности и далее сокращается дренирование слезы. Проблемы особенно часто возникают в верхней части канала, где он окружен костным остовом. Отек в этой области может оказывать давление только внутрь, поэтому обструкция развивается быстро. Сформированный гнойный экссудат ищет выход, который обычно занимает путь наименьшего сопротивления кверху в направлении конъюнктивального мешка, кроме того, может образовываться фистула на коже нижнего века несколько миллиметров под медиальным кантом (рис.7).

Рис. 7. Дакриоцистит кролика

Клинические признаки

Гнойные выделения из носослезного канала являются важным признаком дакриоцистита, однако выделения могут варьировать от водянистой белой жидкости, не отличающейся от той, которая иногда видна в случае эпифоры у кроликов, но только более обильной, до густых кремообразных белых выделений, что встречается наиболее часто (рис.8,) 

                                                                                

                                                                               Рис. 8. Дакриоцистит кролика

при дакриоцистите. Гнойный экссудат часто вызывает и поддерживает вторичный хронический конъюнктивит, блефарит и язвенный кератит (рис.9).

  

Рис. 9. Язвенный кератит вторичный к дакриоциститу у кролика

Наиболее часто при дакриоцистите мы наблюдаем вторичный хронический конъюнктивит. Ключевая особенность исследования таких случаев заключается в определении являются ли выделения из глаз результатом локализованного первичного конъюнктивита или же, что бывает наиболее часто, результатом дакриоцистита.При дакриоциститах можно заметить появление слизисто-гнойного материала непосредственно из слезной точки или же он может проявляться путем надавливания при помощи пальца на нижнее веко. Это будет способствовать выделению капли гноя даже в ранних случаях дакриоцистита и является верным признаком того, что существует воспаление и инфекция ниже в носослезном канале, а не просто в конъюнктивальном мешке. Таким образом дакриоцистит можно отличить от первичного конъюнктивита. Если все же останутся сомнения, конъюнктивит это или дакриоцистит, можно дифференцировать эти два состояния путем канюлирования и орошения носослезного канала(Рис.10). 

  

Рис. 10. Бужирование и промывание носослезного канала кролику

Легкая санация, без появления гнойного материала вокруг канюли или из носа предполагает, что дакриоцистита нет, выделение из носа жидкости с гноем подтверждает дакриоцистит (рис.11). 

                                        

Рис. 11. Обильные гнойные выделения из левой   Рис. 12. Расположение зубов у кролика

ноздри у кролика с дакриоциститом в ходе

промывания носослезного канала

Полученный материал может быть собран для бакпосева с чувствительностью к антибиотикам.

Когда выделения особенно густые, они могут привести к развитию отека роговицы или выраженному язвенному кератиту в ткани рядом со слезной точкой (рис.9). В некоторых случаях может отмечаться периокулярный отек, что является плохим прогностическим признаком и в этом случае эффективное лечение маловероятно.

Этиопатогенез

Извилистый путь носослезного канала кроликов и его близость к корням моляров и резцов (рис.3,12) означает, что он очень подвержен окклюзии и дилятации при воспалении, а, следовательно, к рецидивирующим дакриоциститам. Образование расширения слезного мешка или явный разрыв канала рядом с абсцессом корня зуба приводит к обильным непрерывным гнойным выделениям. Иногда первичная функциональная обструкция канала может быть вызвана стерильными масляными каплями неопределенного происхождения (Marini et al., 1996) или густым гнойным материалом. Дентальная болезнь кроликов или костные изменения в верхней челюсти, вторичные по отношению к питательному гиперпаратиреозу (данное состояние вызвано диетическим дефицитом кальция особенно у карликовых кроликов, что подробно описано Frances Harcourt-Brown, чья основная работа продемонстрировала питательный и эндокринный этиопатогенез этого состояния), также могут привести к развитию обструкции канала. Из них дентальная болезнь кроликов является самой распространенной причиной. Малоклюзия (неправильный прикус) зубов вызывает их чрезмерный рост. Наиболее часто встречается малоклюзия моляров и премоляров и реже – резцов у кроликов, в результате чего происходит ретропульсия от зуба и сдавливание носослезного канала с вторичным инфицированием.

Бактериальная инфекция также играет роль в дакриоцистите. Pasteurella multocida считается наиболее распространенным бактериальным возбудителем у кроликов, однако может быть выделен широкий спектр бактерий. Marini (1996) с соавторами показал широкий спектр микроорганизмов, включая Neisseria spp., Moraxella spp., Bordetella spp., Pseudomonas spp., Streptococcus viridans и Oligella urethralis в бактериальной флоре от кроликов, пострадавших исключительно от эпифоры. Какие организмы были патогенными, а какие – часть нормальной флоры, не ясно, поскольку одни и те же организмы были обнаружены в носослезных смывах здоровых кроликов. Наиболее часто изолируемый микроорганизм Pasteurella multocidа в более раннем исследовании дакриоцистита (Petersen-Jones and Carrington,1988), не был обнаружен. В обзоре стафилококковой болезни кроликов, более 60% из них имели носовой экссудат и конъюнктивиты (Snyder et al., 1976). В более позднем исследовании (Cobb et al., 1999) Staphylococcus spp. был изолирован от 40% кроликов с окулярной инфекцией, тогда как P. Multocida была выявлена лишь в 12% случаев.

Диагностика

Первичная диагностика дакриоцистита обычно проста, учитывая патогномоничные клинические признаки гнойных выделений из конъюнктивального мешка и отрицательного выхода флюоресцеинового красителя в нос (Тест Джонса 1) со стороны поражения(рис.13, 14). 

   

Рис. 13. Нормальный тест Джонса 1

            

Рис. 14. Патологический тест Джонса 1   Рис. 15. Ретробульбарный абсцесс у кролика (УЗИ картина

Однако определение патологии, лежащей в основе данного заболевания может быть гораздо более сложной задачей.

Дакриоцистит имеет вид хронического гнойного конъюнктивита, с нормальным или повышенным значением теста Ширмера. После того, как конъюнктивальный мешок был орошен, давление на область медиального канта вызывает появление гнойного экссудата из нижней слезной точки.

                                                   

Рис. 16. Затруднение визуализации слезной точки при тяжелом

конъюнктивите на фоне дакриоцистита кролика

Рис. 16. Рентгенограмма кролика с ретробульбарным абсцессом

на фоне дентальной болезни

КТ или обычная рентгенограмма головы(рис.17), иногда дополненная дакриоцисторинографией, будут определять структурные аномалии протока, расположение его обструкции, помогут в дифференциации основной причины возникновения дакриоцистита, и продемонстрируют взаимосвязь между каналом и любой зубной патологией, а также потребуются для определения наиболее эффективного метода коррекции поражения.

Дакриоцисторинография может быть крайне полезной в диагностике дакриоцистита для выявления точного местоположения окклюзии протока и воспаления. Для данной процедуры носослезный канал канюлируется 23-G лакримальной канюлей, через которую в нижнюю слезную точку вводится 0,2 мл неионного рентгеноконтрастного диагностического средства Омнипак с последующими латеральными и дорсовентральными рентгенограммами.

Данные цитологии и бактериального культивирования слезной жидкости могут применяться в качестве дополнительных диагностических исследований, хотя в большинстве случаев, когда ситуация ясна по данным рентгенограмм, не являются необходимыми.

Лечение

Лечение первоначально направлено на исправление лежащих в основе данной патологии аномалий, особенно коррекции любого заболевания зубов (окклюзионная коррекция).

Далее, как с диагностической, так и с лечебной целью носослезная дренажная система канюлируется и орошается для удаления экссудата. Канал может быть промыт стерильным физиологическим раствором (можно добавить 10% раствор ацетилцистеина к ирригационной жидкости для облегчения удаления экссудата и в качестве антиколлагеназного средства), либо растворами антибиотиков, такими как энрофлоксацин, йод-повидон (бетадин 1:50) после двукратной местной анестезии алкаином или инокаином в интервале 1-2 минуты.

Как было сказано выше, у кролика присутствует одна единственная нижняя слезная точка, которую лучше всего канюлировать давлением сверху на нижнее веко. Для этого необходимо оттянуть вентрально медиальную часть нижнего века, что заставляет точку открыться двумя надутыми «губами» (рис.1). Для канюлирования слезной точки используют узкую лакримальую канюлю (23-25G). Провести канюлирование и промывание носослезного канала при обычной эпифоре не так сложно, как при тяжелом вторичном пролиферативном конъюнктивите с гиперемированной и гиперплазированной конъюнктивой(рис.16), часто наблюдаемом при дакриоциститах, который может приводить к сложности или невозможности носослезной интубации. В таких обстоятельствах затруднение канюлирования зачастую требует создания новой точки через пролиферативную ткань. Если невозможно канюлировать проксимальную слезную точку, может быть канюлирована дистальная носовая точка (рис.4) и таким образом осуществляется ретроградное промывание носослезного канала. Если канал не может быть промыт, долгосрочная системная антибактериальная терапия может потребоваться для борьбы с инфекцией.

Изначально канал промывается ежедневно в течение 2 недель, а затем через день в течение следующего месяца. Поэтому для особо стрессующих животных такое частое промывание канала может быть более опасно, чем сам дакриоцистит. Кроме того, при отсутствии навыка промывания носослезного канала, а также при проведении промывания канала без седации у агрессивных животных возможна перфорация слезного канальца с попаданием жидкости в ретробульбарное пространство. Если после промывания канала проходимость восстанавливается, в слезный мешок вводят комбинацию вязких растворов антибиотиков и кортикостероидов (местные кортикостероиды можно применять только при флюоресцин- отрицательном окрашивании роговицы). Это лечение повторяется 2-4 раза в день в течение, как минимум, 1 недели. Только лишь местное введение в конъюнктивальный мешок антибиотиков само по себе не особенно эффективно, учитывая, что канал уже заблокирован гнойным материалом. Эта проблема в случае любого вида дакриоцистита означает, что ирригация (промывание) является гораздо лучшим вариантом, чем просто применение местных антибиотиков. Однократная промывка канала после канюлирования с последующим частым введением местных антибиотиков может иметь краткосрочный эффект и редко является методом контроля проблемы в долгосрочном периоде. Большинство авторов рекомендует регулярное промывание канала.

По нашим данным, наилучшую эффективность дает комплексный подход к лечению дакриоциститов в виде устранения причины их возникновения, промывания носослезного канала, местной и системной терапии.

В качестве местной терапии после промывания носослезного канала рекомендовано применение:

– антибактериальных препаратов (фуциталмик, флоксал и т.д.)

– антиколлагеназных препаратов (АЦЦ/флумуцил) для облегчения удаления выделений из конъюнктивального мешка, а также в случае наличия вторичного язвенного кератита

– корнеопротекторов (корнерегель, баларпан и т.д.).

В качестве системной терапии применяются антибактериальные, противовоспалительные и антацидные препараты.

Антибактериальные препараты

Короткий курс системного антибиотика может дать хороший результат в лечении дакриоцистита. Для кратковременной терапии рекомендован оральный азитромицин в виде детской суспензии (200 мг в 5 мл) применяемый в дозе 15-30 мг/кг в/н каждые 24 ч. на протяжении 15 дней или же 4-5 мг/кг в/м каждые 48 ч. 7 инъекций. У данного вида животных важно крайне осторожно относиться к пероральному приему системных антибиотиков из-за риска развития энтеротоксикемии. Считается, что азитромицин не имеет этого побочного эффекта. Есть данные, что двухнедельный курс этого препарата может иметь положительные результаты, продолжающиеся два и более месяца до другого необходимого курса.

Другим вариантом является долгосрочный оральный антибиотик. Препаратом выбора для длительного применения является энрофлоксацин. Известным фактом является то, энрофлоксацин (Baytril) может вызывать артропатию у молодых собак, но подобных эффектов с использованием стандартных доз у кроликов не сообщалось. Подкожные и внутримышечные инъекции препарата могут вызывать некроз мышц или стерильные абсцессы, поэтому необходимо разбавлять препарат с водой для инъекций перед парентеральным введением или же добавлять в питьевую воду. Энрофлоксацин 5 мг/кг/день в питьевой воде может контролировать данное состояние и, как это ни удивительно, не имеет энтеротоксимического эффекта и не генерирует устойчивые штаммы.

Кроме того, в иностранных источниках описано применение доксициклина (2.5 мг/кг в/н каждые 12 часов или 4 мг/кг в/н каждые 24 ч.) и бициллин-3 ( 60 000 ЕД/кг в/м каждые 48 ч.; не давать перорально пенициллин кроликам).

Противовоспалительные препараты:

мелоксикам: 0,2 мг/кг п/к, в/м х 24 ч.;

0,3 мг/кг ПО х 24 ч., 10 дней

Антацидные препараты:

циметидин: 5-10 мг/кг в/н; п/к; в/м; в/в х 6-12 ч.;

фамотидин: 0.5 мг/кг в/н; п/к; в/в х 12 ч..

Прогноз

Прогноз при дакриоциститах осторожный, а в запущенных случаях –неблагоприятный. Часто встречаются рецидивы. В то время, как лечение ранних стадий дакриоциститов путем промывания носослезного канала антибактериальным раствором с последующим местным лечением может давать положительный ответ, значительному количеству животных требуется длительное лечение. Однако долгосрочное лечение данного состояния может быть затруднено, и поддерживающая терапия таких пациентов зачастую является единственным вариантом.

 

Литература

1. BSAVA Manual of Small Animal Ophthalmology. Simon Petersen – Jones, Sheila Crispin, 2002.

2. Ophthalmology for the Veterinary Practitioner. Frans C. Stades, Milton Wyman, Michael H. Boevé, Willy Neumann, Bernhard Spiess, 2007.

3. Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, Edition 4 ISBN: 978-0-7216- 0561-6 Copyright © 2008, 2001, 1990, 1981 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

4.Veterinary Ocular Pathology a comparative review. Richard R. Dubielzig, Kerry Ketring, Gillian J. McLellan, Daniel M. Albert, 2010.

5.Veterinary ophthalmology/edited by Kirk N. Gelatt, Brian C. Gilger, Thomas J. Kern. – 5th ed.

6. Opthalmic Disease in Veterinary medicine.Charles L.Martin, 2010.

7. Essentials of Veterinary ophthalmology. Kirk N. Gelatt, 2014.

8. Color Atlas of Canine and Feline Ophthalmology. Joan Dziezyc, Nicholas J. Millichamp, 2004.

10. Barnett Кeith: Diagnostic Atlas of Veterinary Ophthalmology, 2006.

11. James W.Carpender:Exotic animal formulary, 2013.

12. David L.Williams: Ophtalmology of exotic pets, 2012.

 

 

Назад в раздел