Диагностика, лечение и прогноз некоторых круглоклеточных новообразований кожи у собак
Диагностика,  лечение и прогноз некоторых круглоклеточных новообразований кожи у собак
Еще фото

Автор (ы):  Н.А. Игнатенко, к.в.н., член ESVD и ESVE, Киев, Украина
Журнал:  №3 - 2016

Кожа является органом, чаще всего уязвимым для новообразований у собак. И наиболее встречающимися являются круглоклеточные (по морфологии клеток) опухоли. К ним относятся: гистиоцитома, лимфома, трансмиссивная венерическая саркома, мастоцитома (наиболее частая), плазмацитома и меланома. О мастоцитоме можно прочесть в моей статье  (№1’2015, VetPharma, http://vetpharma.org).

О первых трех поговорим подробнее. Эти новообразования легко отдают клетки при тонкоигольной аспирации, поэтому их можно назвать самыми часто выявляемыми новообразованиями кожи.

Простым, доступным и распространенным методом диагностики является цитологическое исследование.  Однако его одного не всегда может быть достаточно для дифференцировки, а также определения стадии заболевания, назначения адекватной терапии и определения прогноза. В некоторых случаях требуются гистологические и иммуногистохимические методы диагностики.

Гистиоцитарные новообразования
Наиболее часто мы привыкли сталкиваться с гистиоцитомами  у молодых животных – круглыми быстро растущими изъязвляющимися новообразованиями, часто похожими на «клубничку» из-за поверхности без шерсти розового цвета. Другие гистиоцитарные заболевания у собак встречаются значительно реже, но о них также важно помнить. Термин «гистиоцитома» был введен R.M. Mulligan в 1948 г. для обозначения доброкачественных опухолей кожи собак соединительнотканного происхождения.

Гистиоцит происходит из СД34+ стволовой клетки, которая дифференцируется впоследствии в макрофаги и дендритные  клетки (к последним относятся клетки Лангерганса и интерстициальные дендритные клетки).

Клетки Лангерганса располагаются в дыхательной, половой системах, желудочно-кишечном тракте и коже. На коже клетки Лангерганса располагаются в эпидермисе, дендритные клетки – в дерме.

Кожная гистиоцитома из клеток Лангерганса наиболее часто обнаруживается на голове (40%), причем в основном в области ушной раковины (72% всех случаев гистиоцитом, локализованных на голове). Реже выявляется на туловище  (22%), конечностях (25%), шее  (8%), хвосте (1%).

Частота встречаемости гистиоцитом колеблется, по данным различных авторов, от 10 до 30% среди всех опухолей кожи у собак. Чаще наблюдается в молодом возрасте – примерно в 50% случаев заболевание описано у собак моложе 2 лет.

Быстрорастущая, куполообразной  формы, не инкапсулирована, в среднем 1–2, иногда до 4 см в диаметре, рано изъязвляется. Не причиняет животному беспокойства.

При цитологическом исследовании отмечается мономорфная инфильтрация изолированными округлыми клетками, в 2–3 раза превышающими размер малого лимфоцита.

Ядра клеток гистиоцитомы круглые и овальные, содержат одно ядрышко и более. Цитоплазма слабо ацидофильная, вакуолизирована, край нечеткий, сливающийся с фоном препарата. Нередко выявляется зернистость. Относительно часто встречаются митозы (2,4–8,7 митотических фигур на 1000 клеток). Иногда в цитологических препаратах обнаруживаются нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки. Особенно выражена лимфоидная инфильтрация  гистиоцитомы в стадии разрешения (что в некоторых случаях может затруднять цитологический диагноз). Иммуногистохимическое исследование опухоли показывает сильно положительное окрашивание с Е-кадгерином. По мере усиления лимфоидной инфильтрации гистиоцитомы интенсивность окрашивания Е-кадгерином снижается.

Лечение  и прогноз
Наиболее часто наблюдается спонтанная регрессия опухоли после достижения ею максимального размера от 3 недель до 2 месяцев.  В случае, если опухоль не исчезает, показано хирургическое иссечение. Рецидивы при хирургическом иссечении редки. Прогноз благоприятный.

Механизм возникновения регрессии гистиоцитом не известен, предполагают ключевую роль цитотоксических Т-лимфоцитов (СД8+), которые в больших количествах находят в инфильтрате опухолей на стадии  разрешения  как в цитологических, так и в гистологических препаратах. Нецелесообразно инфильтрировать опухоль  стероидами,  поскольку они угнетают функцию цитотоксических Т-лимфоцитов, замедляя процесс регрессии. Кожный гистиоцитоз из клеток Лангерганса характеризуется множественными новообразованиями кожи, клетки которых морфологически происходят из клеток Лангерганса.  Редко множественные новообразования могут поражать слизистую кайму (размером от маленького узелка до больших новообразований в  состоянии  изъязвления). По некоторым данным, к этому предрасположены шарпеи. Болеют животные среднего возраста.  Как и в случае гистиоцитомы, кожный гистиоцитоз способен к самостоятельной регрессии. Но, согласно литературным данным, животных часто приходится усыплять из-за потери контроля над течением заболевания. Описано лечение иммуносупрессивными  препаратами, в частности, циклоспорином, цитостатиками – ломустином, а также ингибиторами тирозинкиназы. Однако единой эффективной схемы лечения нет.

Кожный гистиоцитоз из дендритных клеток считается заболеванием воспалительной природы: активированные дендритные клетки инфильтрируют стенки кровеносных сосудов  дермы, приводя к лимфогистиоцитарному васкулиту. Инфильтраты сливаются между собой, образуя опухолеподобные массы. Клинически могут наблюдаться множественные кожные изъязвленные новообразования до 4 см в области шеи и головы. Описано  поражение  региональных лимфатических узлов. Патология очень редкая. Породной предрасположенности нет. При кожном гистиоцитозе из дендритных клеток наблюдается  обширная лимфоидная инфильтрация Т-лимфоцитами, но регрессии не происходит.

Терапия
Описано применение системных иммуносупрессантов: циклоспорина,  азатиоприна, хлорамбуцила, преднизолона, кетоконазола в сочетании с ненасыщенными жирными омега-кислотами, антибиотиками, антигистаминными препаратами.

Системный  гистиоцитоз  встречается еще реже кожного гистиоцитоза,  поражает  кожу,  слизистые оболочки носа, конъюнктиву, могут вовлекаться лимфатические узлы. К нему предрасположены бернские зенненхунды, крупные и гигантские породы собак: ротвейлеры, ирландские волкодавы, бассеты. Клиническая картина похожа на кожный гистиоцитоз, но сопровождается системными нарушениями: апатией, анорексией, потерей веса, конъюнктивитами, анемией, редко – гиперкальциемией. Описано поражение легких, почек, селезенки, костного мозга. Встречается преимущественно у молодых собак (от 2 до 8 лет). Прогноз осторожный, заболевание носит рецидивирующий характер, что приводит к эвтаназии.

Гистиоцитарная саркома
Заболевание впервые  описано в конце 1970-х гг. Может встречаться на коже, в подкожной жировой клетчатке, лимфатических узлах, легких, костном мозге, суставах. Может быть единичным и множественным. Единичные поражения встречаются в селезенке, суставах и на коже.

Суставная форма гистиоцитарной саркомы является самой частой опухолью суставов! Клиническая картина: множественные новообразования в пери- и интраартикулярной области, которые сливаются между собой. Очень агрессивное ведение с уровнем метастазирования – 91% и средней продолжительностью жизни 5,3 месяца. Предрасположены:  бернские  зенненхунды  (с особо злокачественным течением и ранним инвазированием легких). Заболевание часто встречается у ротвейлеров, может наблюдаться у собак других пород. Предрасположены собаки среднего и пожилого возраста, но встречаются отдельные сообщения о гистиоцитарной саркоме у собак младше 3 лет. Описано первичное поражение головного мозга у 5% собак с гистиоцитарной саркомой. Для диагностики и стадирования важны: цитологические и гистологические исследования новообразования. При наличии цитопении – биопсия костного мозга. Медицинские морфологи (как цитологи, так и гистологи) очень часто путают с синовиальной саркомой. У людей более частая проблема – синовиальная саркома, у собак – гистиоцитарная. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики требуется иммуногистохимическое исследование.

Лечение
На сегодняшний день есть единичные упоминания об эффективности лучевой терапии. Описана ремиссия у 29% собак с периартикулярной саркомой, получавших ломустин в режиме монохимиотерапии.

Лечение и прогноз гистиоцитарной саркомы: осторожный. Средняя выживаемость – 108 дней. Протокол комбинирования ломустина с доксорубицином вызывал положительный ответ у 58% пациентов. Общая выживаемость – 185 суток.

Кожная  форма лимфомы
Кожная форма лимфомы – группа заболеваний, характеризующихся пролиферацией кожи злокачественно измененных лимфоцитов. Различают эпителиотропную и неэпителиотропную формы лимфомы. Эпителиотропная форма лимфомы характеризуется инфильтрацией раково-измененных Т-лимфоцитов эпидермиса и придатков кожи. Эта редкая патология кожи составляет менее 1% от всех лимфом. Характерна для собак среднего и пожилого возраста. Породной предрасположенности не наблюдается, но в литературе есть упоминания о большей породной предрасположенности у спаниелей и боксеров.

Диагностика заболевания начинается с характерной клинической картины, но в случае кожной формы лимфомы, как видно из табл. 2, клинические проявления могут быть  разнообразны, и в списке дифференциальных диагнозов будут многочисленные аутоиммунные заболевания (волчанка, пузырчатка, мультиформная эритема и др.), аллергические дерматиты, хронические пиодермии и ранее упомянутые круглоклеточные новообразования. Предварительный диагноз ставится на основании цитологического заключения. Цитологически наблюдается мономорфная инфильтрация зрелыми лимфоцитами, зачастую – без признаков атипии, что требует гистологического исследования, а в некоторых случаях – иммуногистохимического для подтверждения диагноза.

Лечение и прогноз
В случае единичных узлов и эпителиотропной формы  лимфомы показано их хирургическое удаление. Описаны случаи длительной клинической ремиссии у собак с единичными узловыми поражениями после лучевой терапии или их хирургического удаления. Эпителиотропные формы лимфомы относятся к вяло текущим медленно прогрессирующим лимфомам. Однако они и дальше хуже отвечают на химиотерапию, чем мультицентрическая   и   некоторые другие формы. Описано использование СОР, АСОР, Висконсин-Мэдисон протоколов, но их эффективность значительно ниже, чем в случае системных лимфом, достичь полной ремиссии, как правило, не удается. Для лечения кожной формы лимфомы применяют также ненасыщенные омега-3 жирные кислоты, ретиноиды. Вариантом первого выбора остается использование ломустина 60-90 мг/м2 1 раз в 3 недели пожизненно при условии обязательного мониторинга гематологических показателей.

Прогноз осторожный, ближе к неблагоприятному, вследствие существенного ухудшения качества жизни  животных  с множественными поражениями эпителитропной формой лимфомы, не поддающимися терапии.

Трансмиссивная венерическая саркома
Это новообразование локализуется преимущественно в наружных половых органах у собак, поэтому находка этого поражения на коже может вызывать затруднения в диагностике. Клиническая картина может быть не характерна.

О трансмиссивной венерической саркоме известно чуть более ста лет, но генетические исследования последних лет показывают, что возраст этого новообразования может быть более 4000 лет. В отличие  от двух опухолей, которые образуются спонтанно, новообразование передается имплантационно: кроме полового пути, могут быть укусы, попадание клеток опухоли на травмированные участки слизистых оболочек (носа в том числе, рис. 6–7) и кожи (рис. 8–9). Цитология: опухолевые клетки могут располагаться группами или по отдельности, округлы, диаметр от 14 до 30 мкм. Содержат округлые ядра с выраженным хроматином, иногда несколько ядрышек, с многочисленными фигурами митозов. Цитоплазма светлая, в некоторых случаях наблюдаются также лимфоциты,  макрофаги, плазматические клетки.

Диагностика трансмиссивной венерической саркомы заключается в цитологическом исследовании. Следует помнить о том, что медицинские морфологи, не знакомые с этой патологией, не встречающейся у людей, могут ошибочно диагностировать другие круглоклеточные новообразования, включающие: лимфому, мастоцитому и гистиоцитому, плазмацитозу, беспигментную меланому. Поэтому важно ознакомить морфолога с подобной патологией.

Лечение
Эффективен режим монохимиотерапии винкристином в дозировке 0,5-0,7 мг/м2 (максимум до 1 мг/м2) с недельным интервалом. Требуется от двух до 7  введений.  Описано  комбинирование винкристина с циклофосфаном (в дозировке 200 мг/м2). Но некоторые авторы упоминают неэффективность циклофосфана в режиме монотерапии и сомневаются в целесообразности его дополнения к более эффективному винкристину. У животных, плохо переносящих винкристин, используют винбластин в дозировке 2 мг/м2. Хирургическое лечение показано в случае ограниченного единичного поражения,  а также в редких случаях неполной эффективности химиотерапии.

Прогноз – благоприятный.

Резюме
Цитологическая диагностика круглоклеточных новообразований кожи является ведущим методом диагностики ввиду простоты и доступности метода, а также легкости получения материала. Однако следует помнить, что в случае гистиоцитарных новообразований отличить доброкачественные новообразования от злокачественных цитологически не представляется  возможным.

Лимфоидная инфильтрация кожи может наблюдаться не только при лимфоме, но и вызывать сложность в постановке диагноза гистиоцитомы на стадии разрешения, а также  может  встречаться при экстрагенитальной форме трансмиссивной венерической саркомы. Цитологически клетки венерической саркомы, локализованной в наружных половых органах, не отличаются от клеток венерической саркомы, поражающей кожу или слизистую оболочку носа. Для дифференциальной диагностики лимфомы во многих случаях требуется гистологическое исследование, а в некоторых случаях – иммуногистохимическое. Правильная диагностика является залогом успешной терапии, которая различна при различных круглоклеточных новообразованиях: спонтанной регрессии – в случае гистиоцитомы, осторожного прогноза – в случае гистиоцитарной саркомы; эффективного излечения – посредством монохимиотерапии винкристином в случае трансмиссивной венерической саркомы, и невозможности достичь полной ремиссии – в случае кожной формы лимфомы.




Назад в раздел