Странгуляционный илеус тонкой кишки лошади – методы диагностики/STRANGULATION OF THE SMALL INTESTINE IN HORSES - DIAGNOSTIC METHODS
Странгуляционный илеус тонкой кишки лошади – методы  диагностики/STRANGULATION OF THE SMALL INTESTINE  IN HORSES  - DIAGNOSTIC METHODS


Автор (ы):  М.Ковач, Р.Алиев, Е.Иванятов, Н.Дракул, Н. Волобуева, С.Фоменко, И.Берестов Ветеринарная клиника «Новый Век», филиал Московской государственной академии ветеринарной медицины и биотехнологии им. К.И. Скрябина.
Журнал:  №3 - 2019

Ключевые слова: лошадь, колик, странгуляционный илеус, диагностика

Key words: horse, colic, strangulation ileus, diagnosis

Аннотация

Прекращение прохождения содержимого по кишечному каналу с нарушением или прекращением кровообращения в стенке кишечника называется странгуляционный илеус. На сегодняшний день известно 23 заболевания тонкой кишки лошади, которые сопровождаются странгуляционным илеусом. Из них самые частые: ущемление тонкой кишки в паховом канале, ущемление кишки в сальниковом отверстии, заворот тонкой кишки с участием ножки липомы. При странгуляционных заболеваниях кишечника единственный шанс сохранить жизнь животного – срочное хирургическое вмешательство, при котором проводится высвобождение или резекция пораженного сегмента кишечника. Каждый час опоздания с хирургическим вмешательством уменьшает выживаемость заболевших лошадей на 5 - 10%. По этой причине постановка правильного диагноза и немедленное направление лошади в клинику и хирургическое лечение чрезвычайно важны. В данной статье приведены основные диагностические процедуры, необходимые в постановке диагноза: «странгуляционный илеус тонкого отдела кишечника лошади». Главными являются два метода: ректальное и ультразвуковое исследования, где отмечают петли тонкого кишечника и наличие желудочного рефлюкса. Лошади дополнительно показывают высокую степень боли (колики), которые не прекращаются после применения спазмолитических и несильных обезболивающих препаратов.

Summary

The cessation of the intestinal passage through the gastrointestinal canal, with a complete discontinuation blood circulation of the intestinal wall, is referred to as strangulation ileus. To date, there are 24 known the equine small intestine strangulation disease. From these, the most common diseases: acquired inguinal herniation, lipoma pendulans and herniation through the epiploic foramen. In cases of strangulated intestinal disease, the only chance to save the life of the animal is an urgent surgical intervention. Every hour late of surgery treatment reduces the survival rate from 5 to 10%. For this reason, making the correct diagnosis and the immediate, urgent referral to the clinic and surgical treatment is extremely important. Here, in the article, were presented the basic diagnostic procedures necessary for the diagnosis equine strangulation ileus. The main two methods are rectal and ultrasound examination, and the presence of gastric reflux. Horses additionally show a high degree of pain (colic) that does not stop after applying weak spasmolytic and analgesics medicaments.

Введение

На сегодняшний момент известно 74 различных заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) лошадей, которые сопровождают постоянные острые, периодические или хронические признаки боли или колики [8]. Заболевания, сопровождающие колики, часто характеризуются илеусом. Илеус – симптом, характеризующийся нарушением или прекращением прохождения содержимого по кишечному каналу вследствие обтурации, давления или нарушения его двигательной функции. В зависимости от причины возникновения и того, повреждены ли кровеносные сосуды, различают следующие формы илеуса: обструктивный – обтурационный илеус (obturatio — закупорка),  странгуляционный илеус (strangulatio – удушение), паралитический илеус, спастический илеус, ишемический илеус и адгезивный илеус (спаечная кишечная непроходимость) [11].

Странгуляционный илеус характеризуется сужением или полным закрытием просвета кишечника, причем дополнительно происходит сдавливание и запутывание части кишечника, нарушающее или полностью прекращающее его кровоснабжение. Это приводит к быстрой ишемии и некрозу части кишечника [10,16]. Странгуляционный илеус сопровождает самые тяжелые заболевания ЖКТ лошадей, такие как внутрибрюшные грыжи, заворот, инвагинации и смещение кишечника, которые можно грубо разделить на странгуляционный илеус тонкого и странгуляционный илеус толстого одела кишечника. Странгуляционные заболевания тонкого одела кишечника лошади и частота возникновения представлены в таблице 1.

При странгуляционном илеусе происходит компрессия кишки в двух местах. При этом различают престенотичную, стенотичную и постстенотичную части кишки в месте ущемления (странгуляции) (рис. 1).

1      2


   4  

Рис. 1.Схема при странгуляционном илеусе тонкой кишки (1) и оперативные снимки этого

илеуса (А ,Б, В)

1 – стенотичная часть кишки; 2 – престенотичная часть кишки; 3 – постстенотичная

часть кишки; 4 – место ущемления (странгуляция) кишки.

А – запутывание тонкой кишки вокруг брыжейки;

Б – заворот тонкой кишки с участием ножки липомы;

В – ущемление тонкой кишки в паховом кольце


Патофизиологические изменения в престенотической части схожи с таковыми при обструктивном илеусе (прекращение проходимости, расширение кишки вследствие повышенного газообразования, венозный стаз, отек стенки, всасывание эндотоксинов и паралич моторики кишечника). В стенотичной (ущемленной) части кишки полностью прекращается кровообращение, что связано с компрессией мезентеральных кровеносных сосудов [1]. В начальной стадии странгуляционного илеуса лошади происходит компрессия венозных сосудов и прекращение оттока крови (застойная гиперемия). При этом происходит нарушение проницаемости сосудистой стенки, вытекание эритроцитов и жидкости из сосудов в окружающие ткани (геморрагическая транссудация) и подслизистое кровотечение в стенке кишечника (геморрагическое поражение). Утолщение стенотичной части кишечника препятствует его высвобождению и вправлению грыжи или ущемлению [13]. В поздней фазе заболевания происходит стаз артериальных сосудов с последующей многочисленной прямой или запрограммированной гибелью клеток (апоптоз) и некроз ущемленной части кишки.

Таблица 1. Странгуляционные заболевания тонкой кишки лошади [9]

                          Заболевания

 

Частота возникновения

в %

заворот нисходящей части двенадцатиперстной кишки

0,01

заворот с образованием узла на тонком кишечнике

1,8

заворот тонкой кишки с участием ножки липомы

6,5

ущемление кишки в сальниковом отверстии

7,6

ущемление кишки, вызванное спайками  

1,1

ущемление кишки на желудочно-селезеночной связке 

0,02

ущемление кишки на желудочно-почечной связке 

0,02

ущемление кишки на связке семяпровода 

0,01

ущемление кишки на почечной двенадцатиперстной связке                

0,01

ущемление кишки на маточной связке 

0,01

ущемление кишки на брыжейке тощей кишки

1,2

ущемление кишки на брыжейке двенадцатиперстно-тощей кишки        

0,02

ущемление кишки на брыжейке подвздошной кишки

0,02

ущемление кишки на брыжейке нисходящего колена ободочной кишки

0,03

ущемление кишки на брыжейке семяпровода  

0,01

ущемление кишки на брыжейке грыжи маточной брыжейки

0,02

ущемление кишки на брыжейке большой ободочной кишки

0,04

ущемление кишки на илеоцекальной связке

0,005

ущемление кишки в  большом сальнике

1,8

паховая грыжа

9,2

диафрагмальная грыжа

0,4

инвагинация пилоруса в двенадцатиперстную кишку  

0,01

инвагинация подвздошной кишки в слепую кишку

0,7

инвагинация тощей кишки в тощую кишку                                         

0,5

 

Затем происходит экссудация белков, электролитов, клеток крови, бактерий и эндотоксинов в перитонеальную полость. Эндотоксины из перитониальной полости всасываются в кровь и вызывают тяжелый гиповолемический или эндотоксический шок. При странгуляционном илеусе процессы изменения развиваются примерно в течение 3-х часов и прогрессивно ухудшаются [8].

При таких случаях заболевания единственный шанс сохранить жизнь животного – срочное хирургическое вмешательство, при котором проводится высвобождение или резекция пораженного сегмента кишечника. Различные исследования показывают: каждый час опоздания хирургического вмешательства уменьшает процент выживаемости от 5 до 10% (1,5). Таким образом, в случае неоказания помощи в течение 12-20 час., у животного наступает коллапс с летальным исходом.

Из-за высокого процента смертности синдром колик являются чрезвычайным положением не только для животного и его владельца, но и для ветеринарного врача, который принимает и исследует заболевшее животное. Главнейшей задачей специалиста при первичной диагностике является распознавание опасной ситуации, и определение, имеет ли врач дело с незначительными (медикаментозными) коликами или с серьезными странгуляционными заболеваниями, которые требуют немедленного, срочного направления в клинику и возможного хирургического лечения. Для ветеринарного врача встает вопрос: «как распознать странгуляционный илеус от других заболеваний желудочно-кишечного тракта?» В статье представлены основные диагностические процедуры, необходимые в постановке диагноза странгуляционного илеуса тонкого отдела кишечника лошади.

Методы диагностики

В начальной фазе у лошадей с странгуляционным илеусом проявляются сильные или сильнейшие симптомы колик, что связано с выраженными мезентеральными и дистензионными болями. Лошади беспрерывно «копают» передними ногами, растягиваются, показывают бесцельное движение, лежат в боковом положении или катаются на спине.

Для уменьшения сильных болей при коликах, а также в целях диагностики, в первую очередь применяют комбинацию несильных обезболивающих препаратов, например, но-шпу и анальгина (в дозе по 20 мл внутривенно на 500 кг веса лошади). Если боль после применения этих препаратов продолжается, можно предполагать наличие странгуляционного илеуса [8]. Если же боль прекращается после применения этих препаратов, есть подозрения на другие формы илеуса, например, спастические колики или закупорка кишечника. По этой причине, в начальной фазе колик применение сильных обезболивающих нестероидных противовоспалительных препаратов, например, флюниксина или фенилбутазона не рекомендуется или даже запрещается (например, в Германии). Опасность применения этих веществ заключается в том, что из-за сильного обезболивающего действия они «стирают» клиническую картину заболевания, что не дает возможность врачу объективно оценивать тяжесть состояния животного и может привести к ложному диагнозу и к несвоевременной отправке животного на хирургическое лечение.

Перистальтика кишечника через некоторое время полностью прекращается. Особенно тщательно при этом необходимо аускультировать правую паралюмбальную область, где слышится шум переливания жидкости из подвздошной в слепую кишку (илеоцекальный шум). У здоровой лошади его можно услышать 1-3 раза в минуту. Эти шумы прекращаются у животных со странгуляционным, обструктивным или паралитическим илеусом тонкого кишечника лошади [8].

Стандартные параметры крови, которые исследуют у лошадей с симптомом колик: гематокрит, концентрация белков плазмы крови, число лейкоцитов и кислотно-щелочной показатель крови (рН, концентрация гидрокарбоната). Редко у лошади с коликами дополнительно определяют концентрацию почечных ферментов (креатинин, мочевина), печеночных ферментов (гамма-глютамилтранспептидаза, аланинтрансаминаза, гамма-глутамил-трансфераза, щелочная фосфатаза), мышечных ферментов (креатинкиназа, лактатдегидрогеназа, аспартаттрансаминаза), концентрацию электролитов (Na, K, Cl) и молочной кислоты в крови (1,4). Изменения лабораторных показателей крови зависят от причины, длительности заболевания и предыдущего лечения.

В таблице 2 указано ретроспективное исследование клинических и лабораторных параметров при разных странгуляционных поражениях тонкого кишечника лошади в первые часы заболевания. Как видно из этой таблицы, у лошадей странгуляционный илеус сопровождается повышением частоты сердечных сокращений и гематокрита. Концентрация белков в плазме крови в начальной фазе немного повышена (гиперпротеинемия), тогда как в поздней фазе вследствие экссудации происходит потеря белка и наступает гипопротеинемия [8]. Температура и число лейкоцита остаютcя в границах нормального. В поздней фазе заболевания (после 12 часов), все клинические и лабораторные показатели крови у лошадей со странгуляционым илеусом прогрессивно ухудшаются, так, например, гематокрит повышается более 60%, а частота сердечных сокращениий более 100 раз в мин.

Таблица 2. Клинические и лабораторные параметры крови при странгуляционных заболеваниях тонкой кишки лошади в начальной фазе заболевания

 

   Параметры

-------------------------

  Заболевания

  Сердечные сокращения

(удара/мин)

Температура тела (°C)

Белки

плазмы

  (г/л)      

Гематокрит

       ( л/л)

Число лейкоцитов

  ( 109/л )

Концентрация       гидрокарбоната

   (ммол/л)

Ущемление  кишки в сальниковом отверстии (n=124)

     78,91

± 12,25

       

   38,24

   ± 0,35

   52,12

±17,34

     0,49

± 0,03

    

    4,89

± 0,84

     19,68

    ± 3,20

        

Инвагинация тонкого

кишечника

(n=36)

   48,44

± 10,36

        

   38,62

± 0,42

         

   54,32

± 9,80

      

    0,44

± 0,01

      

    9,31

± 2,65

       

    23,59

   ± 5,33

Паховая

грыжа

(n=82)

    81,06

± 11,24

38,02

± 0,15

68,28

± 11,34

0,44

± 0,02

     

6,46

± 1,05

   26,73

± 4,29

Зондирование желудка применяют как с диагностическими, так и с лечебными целями. Если получено более 3-х литров щелочного содержимого (рН более 7) указывает на ретроградный рефлюкс, вследствие различных заболеваний тонкого кишечника, в том числе и странгуляционных [1]. Это заметно особенно в поздней фазе заболевания [13].

Ректальным исследованием устанавливают различные признаки, в зависимости от причины и длительности заболевания. Наполненные газом петли тонкого кишечника, которые часто лежат рядом на одном уровне, указывают на странгуляционный, и обструктивный илеус тонкой кишки (рис. 2). При этом часто чувствуется обезвоживание толстой кишки, что можно распознать по сухому содержимому восходящей ободочной кишки и наличию складок кишечной стенки [1]. Только часть специфичных странгуляционных заболеваний тонкой кишки можно диагностировать при ректальном исследовании, например при паховой грыже, ущемлении в сальниковом отверстии и инвагинации подвздошной кишки в слепую [8]. Так, например, части кишечника, ущемленные в паховом кольце, указывают на паховую  грыжу. Плотная колбасообразная кишка в правой дорсальной части брюшной полости с одновременным отеком ее стенки и частичное наполнение газом тонкого кишечника указывает на инвагинацию подвздошной кишки в слепую. Характерным признаком ущемления кишки в сальниковом отверстии является возникновение рефлекторной боли при ректальном подтягивании вентральной тении слепой кишки, особенно если ущемлена подвздошная кишка (рис. 2).

1   2  


   4


Рис. 2. Схема ректального исследования и находки при различных странгулационных

заболеваниях тонкой кишки лошади

1– наполненные газом и жидкости петли тонкого кишечника (неспецифичная находка);

2 – ущемление тонкой кишки в паховом кольце;

3 – схема возникновения рефлекторной боли при ректальном подтягивании вентральной

тении слепой кишки при ущемлении подвздошной кишки в сальниковом отверстии;

4 – плотная колбасообразная кишка в правой дорсальной части брюшной полости

с одновременным отеком ее стенки и частичное наполнение газом тонкого кишечника

указывает на инвагинацию подвздошной кишки вслепую


Ультразвуковое исследование брюшной полости – один из главных методов диагностики странгуляционных заболеваний тонкого кишечника лошади [14]. При ультразвуковом исследовании можно определить наполнение газом и жидкостью тонкого кишечника как симптом странгуляционного, обструктивного и паралитического илеусов, дополнительно наличие отека кишечной стенки, снижение или отсутствие перистальтики. Также специфичные странгуляционные заболевания тонкой кишки можно увидеть при помощи ультразвукового исследования. как пример: заворот с образованием узла на тонком кишечнике, заворот тонкой кишки с участием ножки липомы, ущемление кишки в сальниковом отверстии, паховая грыжа, диафрагмальная грыжа, инвагинация подвздошной кишки в слепую кишку, инвагинация тощей кишки в тощую кишку (рис. 3).  

1  2  


3   4 


5    6

Рис. 3. Ультразвуковые снимки при различных странгуляционных заболеваниях тонкой

кишки лошадей

1 – наполненные газом и жидкости петли тонкого кишечника (неспецифичная находка);

2 – инвагинация тощей в тощую кишку;

3 – диафрагмальная грыжа;

4 – запутывание тонкой кишки вокруг брыжейки;

5 – ущемление тонкой кишки в паховом кольце;

6 – ущемление кишки в сальниковом отверстии

                                         

Рентгенографическое исследование проводится только у жеребят и лошадей мелких пород при подозрении на странгуляционный илеус (рис.4). У взрослых лошадей крупных пород невозможно получить качественный снимок брюшной полости.

В диагностике заболеваний органов брюшной полости лошади важную роль играет исследование перитонеальной жидкости. Исследуется количество полученной жидкости, ее цвет, прозрачность, а при помощи лабораторного исследования подсчитывается количество лейкоцитов и концентрация белка. Не рекомендуется проведение пункции брюшной стенки у жеребых кобыл и при заболеваниях тонкого кишечника. Есть риск повреждения тонкого кишечника, что повлечет за собой контаминацию брюшной полости содержимым желудочно-кишечного тракта. Поэтому пункцию брюшной стенки проводят после ректального и ультразвукового исследований. У лошадей со странгуляционным илеусом перитонеальная жидкость мутная, с примесью крови и повышенной концентрацией белка (более 0,8 г/л) и числа лейкоцитов (более 0,5×109 на литр) [8].


Рис. 4. Рентгенологический снимок жеребенка с странгуляционным илеусом


Литература

1. Anthony T. Blikslager. Nathaniel A. White/ The Equine Acute Abdomen, Third Edition

Editor(s), ed. Springer, September 2017.

2. Bergren ALCredille BCEpstein KLGiguère S. Retrospective Comparison of Gastrosplenic Entrapment of the Small Intestine to Other Strangulating Small Intestinal Lesions in Adult Horses. Vet Surg. 2015, Jul; 44 (5):535-9.

3. De Ceulaer K, Delesalle C, Van Elzen R, Morphological changes in the small intestinal smooth muscle layers of horses suffering from small intestinal strangulation. Is there a basis for predisposition for reduced contractility? Equine Vet J. 2011, Jul; 43 (4):439-45.

4. Dunkel B, Buonpane A, Chang YM. Differences in gastrointestinal lesions in different horse types. Vet Rec. 2017 Sep 16;181(11):291.

5. Freeman DE, Schaeffer DJ, Long-term survival in horses with strangulating obstruction of the small intestinemanaged without resection. Equine Vet J. 2014 Nov; 46 (6):711-7.

6. Gayle JMBlikslager AT, Mesenteric rents as a source of small intestinal strangulation in horses: 15 cases (1990-1997). J Am Vet Med Assoc. 2000 May 1; 216 (9):1446-9.

7. Jenei TMGarcía-López JMProvost PJ,  Surgical management of small intestinal incarceration through the gastrosplenic ligament: 14 cases (1994-2006). J Am Vet Med Assoc. 2007 Oct 15;231(8):1221-4.

8. Kovač M. «Колики лошади. Причина. Диагноз. Лечение». Изд. – «Королевский издательский дом», Moskva, Rusija, 2010.

9. Kovač M. Частота возникновения, диагностика и лечение заболеваний тонкой кишки лошади. Современная ветеринарная медицина, 2011, 2,40-41.

10. Kovač M.,  Аliev R, O. Tigina, E. Iвanatov. Заворот большой ободочной кишки у лошадей. Диагностика и лечение VetPharma 2015, 3, 84-86.

11. Kovač M., Аliev R. Этиология, диагностика и лечение паралитического илеуса у лошадей, VetPharma, 2015, 4, 26-28.

12. Kovač M., Aliev R.U., Ivanatov Е.Y., Novikova S.B.  Diagnosis and treatment equine small intestinal herniation through the epiploic foramen, Journal Veterinarie,12, 42-47, 2018.

13. Kovač M., Aliev R,, Ippolitova T., Tambur Z.: Equine acquired inguinal herniation. Veterinarski Glasnik, 72, 1, 22-34, 2018.

14. Kovač M.. Improved Methodology of Abdominal Ultrasonography in Horses with Gastrointestinal Disease. VetPharma, 5, 92-96, 2018.

15. Kovač M., Ileal obstipation in horses. Modern approach to diagnosis and treatment. VetPharma, 1, 54-57, 2019.

16. Salcedo R, Gomez DE, Krueger E, Koenig J. Incarceration of the small intestine through a rent in the ileocecal fold in a horse. Can Vet J. 2019 May;60(5):477-479.

17. Vidović A, Jansen D, Hermeyer K.Intramural jejunal lipoma in the small intestine of a young Arabian horse causing invagination of the jejunum. Tierarztl Prax Ausg G Grosstiere Nutztiere. 2019 Feb;47(1):55-59.


Назад в раздел