АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ: ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ, МОНИТОРИНГ, СТАДИИ АНЕСТЕЗИИ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ: ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ, МОНИТОРИНГ, СТАДИИ АНЕСТЕЗИИ


Автор (ы): 
  А.Н.Мальцева, врач анестезиолог-реаниматолог, руководитель отделения анестезии, реанимации и интенсивной терапии ветеринарной клиники «Белый клык», Москва
   A. Maltseva, head of Department of Anesthesia and Critical Care in Veterinary Clinics «Bely klik», Moscow

Журнал:  №5 - 2016

В гуманной медицине анестезиологическая смертность составляет приблизительно 1 смерть на 10 000 анестезий, в ветеринарии этот показатель равен 1 на 2000 [1]. По анестезиологической смертности ветеринарных пациентов в России опубликованной статистики нет, однако маловероятно, что этот показатель у нас лучше. Такая высокая смертность по сравнению с человеческой медициной во многом обусловлена отсутствием предоперационного обследования и интраоперационного мониторинга – двух важных составляющих безопасной анестезии.

Предоперационное обследование

Анамнез

Перед анестезией необходимо собрать полный анамнез у пациента, в том числе у клинически здоровых животных на плановые процедуры (кастрация, рентгены суставов под анестезией и т.д.), поскольку во время сбора анамнеза могут выясниться особенности, которые врач должен учитывать при проведении анестезиологического пособия.

1.       Возраст пациента. Может значимо влиять на риск наркоза  – у детенышей он выше из-за меньших компенсаторных возможностей организма, маленького размера, особенностей метаболизма, у пожилых животных – из-за наличия сопутствующих заболеваний.

2.       Порода. У ряда пород есть заболевания, которые встречаются у них чаще, чем у остальных.

Например, у некоторых пород кошек чаще встречается гипертрофическая кардиомиопатия – заболевание сердца, которое часто не имеет клинических симптомов на ранней стадии, не выявляется при клиническом осмотре, однако может значительно повышать риск осложнений и даже гибели во время операции или в послеоперационный период. Есть особенности у собак брахицефалических пород – из-за анатомического строения дыхательных путей они часто не могут адекватно дышать во время анестезии, им необходима интубация трахеи для поддержания проходимости дыхательных путей. У некоторых собак выше риск постоперационных кровотечений (например, у грейхаундов из-за усиленного фибринолиза [2 ], некоторые боксеры могут быть более чувствительны к ацепромазину [1]).

3.       Вакцинальный статус. Не влияет непосредственно на наркоз, однако большинство пациентов, которым требуется анестезия, остаются на какое-то время в клинике. У невакцинированных животных выше риск заразиться в клинике вирусной инфекцией, поэтому важно следить, чтобы они не могли контактировать (напрямую или опосредованно – через персонал, предметы ухода, клетки, инструменты) с пациентами, у которых не исключено наличие вирусных заболеваний.

4.       Обработка от эктопаразитов. Еще один параметр, который не влияет непосредственно на анестезиологическое пособие, однако важен для врача. Например, если посадить в соседние клетки необработанных от блох домашнюю кошку и ее уличного собрата, то велика вероятность, что они оба покинут клинику гордыми обладателями блох.  Обнаружение новых «друзей» на домашней кошке после посещения ветеринарной клиники испортит впечатление владельцев даже о самой блестяще проведенной операции. Помимо этого, блохи могут вызвать аллергию и зуд у пациента.

5.       Наличие хронических заболеваний, принимаемые препараты. Это может дать информацию о возможных дополнительных рисках и взаимодействии препаратов (например, если пациент принимает стероиды, ему нельзя будет использовать НПВС из-за высокой вероятности побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт).  Также это поможет не пропустить нужный препарат в том случае, если животное остается в клинике.

6.       Наличие аллергических реакций. Знание о них позволит избежать применения препаратов, на которые у животного уже есть аллергия.

7.       Предшествующие анестезии. Нужно узнать, были ли у пациента осложнения во время анестезии в предыдущие разы, чтобы можно было их предотвратить их в дальнейшем.

8.       Наличие кашля, одышки, плохая переносимость физических нагрузок – могут быть симптомами наличия сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой или респираторной систем и требовать дополнительного предоперационного обследования.

Осмотр

При осмотре пациента перед анестезией особенное внимание нужно уделить следующим параметрам.

Кондиция тела – является, во-первых, показателем общего здоровья животного, во-вторых, может помочь предусмотреть возможные осложнения. Пациенты с избыточной массой тела более склонны к нарушениям дыхания перед анестезией (лежа на спине, под воздействием препаратов для анестезии, они часто не могут эффективно себя вентилировать), пациенты со сниженной массой тела склонны к гипотермии и гипогликемии.

Статус гидратации пациента – для правильного расчета необходимого объема инфузионной терапии.

Бледный цвет слизистых оболочек может помочь выявить анемию.

Оценка гемодинамики пациента (ритмичный пульс хорошего наполнения, нормальная скорость наполнения капилляров).

Аускультация сердца (для исключения шума, аритмий) и аускультация легких.

Состояние кожи пациента. Наличие пиодермы в зоне постановки внутривенных катетеров, операционного поля, введения местных анестетиков или эпидуральной анестезии может значительно повысить риск развития инфекционных осложнений и даже стать причиной откладывания хирургического вмешательства или отказа от использования регионарной анестезии.

Перед проведением анестезии врач никогда не должен пренебрегать осмотром, у хороших анестезиологов всегда найдется несколько историй о том, как у щенка, поступившего на рентген, под анестезией был обнаружен шум в сердце, из-за которого процедура была отложена и впоследствии диагностирован тяжелый врожденный порок сердца; или о том, как у пожилой собаки, поступившей на санацию ротовой полости, было обнаружено при пальпации брюшной полости объемное образование большого размера, и вместо санации ротовой полости уже была необходима диагностическая лапаротомия.

Дополнительное обследование

Единых рекомендаций по объему предоперационного обследования в ветеринарной медицине пока нет. С одной стороны, нам важно выявить возможные сопутствующие заболевания у пациента, с другой – избыточное обследование у клинически здорового животного может привести к ненужным финансовым затратам для владельца, иногда становясь причиной отказа от операции.

Анализы крови

Во многих протоколах [1, 3, 4] рекомендуется всем без исключения животным перед анестезией проводить минимальное обследование: гематокрит, общий блок, глюкоза, мочевина. В нашей практике мы часто не проводим плановые анализы крови молодым клинически здоровым животным.

Необходимость проведения анализов крови и их объем зависят от нескольких параметров, но общая тенденция – чем старше пациент, чем более тяжелое состояние, тем больше информации врачу нужно для правильной оценки работы организма пациента. Поэтому, если годовалому коту перед кастрацией будет достаточно предоперационного осмотра, то пятнадцатилетнему перед такой же процедурой будет необходимо провести общий клинический и биохимический анализы крови; если пятилетней собаке перед плановой овариогистерэктомией не требуется обследование, то пациенту такого же возраста с тяжелой пиометрой и сепсисом будет необходимы не только общий клинический и биохимический анализы крови, но также может потребоваться взятие газов крови и коагулограммы.

       Принимая решение о необходимости проведения анализов крови перед анестезией, нужно помнить несколько общих принципов.

- Для щенков и котят младше 6 месяцев важен контроль глюкозы перед операцией и после, поскольку они склонны к гипогликемии.

- Всем пожилым животным необходимо брать общий клинический и биохимический анализы крови (особенно важны общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин). Есть разные данные, кого из животных считать пожилым,  возраст также может разниться по породам  (поскольку гигантские породы собак в среднем живут меньше). В нашей клинике мы берем анализы всем пациентам старше 6 лет, которые поступают на плановую анестезию.

- Кошкам старше 10 (по некоторым данным, 6) лет также рекомендуется проверять уровень Т4 в крови для исключения гипертиреоза, поскольку это заболевание может влиять на гемодинамику пациента (вызывать тахикардию и артериальную гипертензию) [5].

- Исследование электролитов необходимо проводить у пациентов с высоким риском электролитных нарушений (пациенты со рвотой, диареей, полиурией, острой задержкой мочи), поскольку нарушения должны быть скорректированы до анестезии (прежде всего, гипер- или гипокалиемия).

- Исследование коагуляционного статуса (время свертывания крови, время остановки кровотечения, коагулограмма, тромбоэластография) необходимы пациентам с высоким риском нарушений свертываемости: онкологические, с заболеваниями печени, в крайне тяжелом и критическом состоянии. При отсутствии возможности сделать коагулограмму им можно просто проверять время свертывания крови. Для оценки функции тромбоцитов (например, доберманам из-за риска болезни Виллебранда) измеряют время остановки кровотечения.

Кардиологическое обследование

Обследование у кардиолога не требуется всем пациентам перед анестезией.

В целом, пациентов, которым необходимо кардиологическое обследование перед наркозом, можно разделить на 2 группы.

1.       Кошки пород группы риска по наличию гипертрофической кардиомиопатии (сфинкс, мэйн-кун, британская, скотиш-фолд, корниш-рекс, рэгдолл, норвежская лесная).

2.       Пациенты, у которых при осмотре или в анамнезе есть симптомы заболевания сердца:

- плохая переносимость физических нагрузок;

- одышка в покое;

- кашель у собак;

- наличие шума в сердце или аритмии при аускультации;

- обмороки.

 

Важно помнить, что ЭКГ у мелких домашних животных не является способом исключения или подтверждения заболевания сердца. ЭКГ помогает оценить сердечный ритм, выявить аритмии, однако для исключения или подтверждения заболевания сердца необходимо проведение ЭХО-кардиографии. У собак оценить кардиомегалию и застой в малом круге кровообращения (косвенные признаки сердечной недостаточности) можно также с помощью рентгена грудной клетки.  У кошек с кардиомиопатиями сердце на рентгене может быть нормальным.

Рентген грудной клетки

Рентген легких, так же как и анализы крови, входит в план стандартного предоперационного обследования пожилых животных. Особенно важен рентген для пациентов с онкологическими заболеваниями, для выявления возможных метастазов, и пациентов с нарушениями дыхания в анамнезе (кашель, одышка), с наличием патологических дыхательных шумов при аускультации. Наличие недиагностированного заболевания легких может привести к опасным для жизни осложнениям во время анестезии. Наличие метастазов в легких может послужить поводом отказаться от операции вообще. Для качественной оценки состояния легких требуется минимум две проекции (латеральная и вентродорсальная), для исключения метастазов – три (правая и левая латеральные и вентродорсальная).

Мониторинг во время анестезии

Тщательный контроль состояния пациента – залог безопасной и качественной анестезии, который позволяет достигнуть оптимальной глубины анестезии без лишних побочных эффектов, получить качественную аналгезию и вовремя заметить отклонения в состоянии пациента. Сейчас существует множество приборов, которые помогают врачу лучше контролировать состояния пациента, однако обычный физикальный контроль также может быть очень полезен, нельзя им пренебрегать, несмотря на наличие оборудования. Помимо этого, очень важно, чтобы был отдельный человек, который следит за состоянием пациента во время анестезии, ведь даже самый талантливый хирург не в состоянии одновременно оперировать и следить за жизненно важными параметрами пациента. В том случае, когда нет анестезиолога, должен быть ассистент, который будет следить за пациентом и информировать врача об изменениях в его состоянии. 

Перед началом анестезии необходимо проверить готовность оборудования и места анестезиолога:

- проверить исправность наркозного аппарата;

- проверить наличие кислорода;

- проверить наличие препаратов для анестезии, растворов для инфузии, препаратов для реанимации;

- включить и проверить работоспособность приборов для мониторинга;

- подготовить грелку, подогреть раствор для инфузии для профилактики гипотермии;

- подготовить лубрикант для глаз для профилактики пересыхания роговицы.

После индукции в наркоз необходимо убедиться, что достигнута необходимая глубина анестезии и в дальнейшем контролировать, чтобы она сохранялась на протяжении всего хирургического вмешательства. Большинство операций возможно проводить только на 3-й стадии наркоза, 2-3-й уровень (см. таблицу). Исключения могут быть в тех случаях, когда аналгезия в области операции достигается с помощью регионарной анестезии, а общий наркоз необходим только для того, чтобы пациент спокойно лежал на столе.

Параметры мониторинга во время анестезии

- Частота сердечных сокращений, сердечный ритм. Самым лучшим методом контролировать эти параметры является ЭКГ-мониторинг. Контроль ЭКГ в постоянном режиме позволяет вовремя заметить опасное снижение частоты сердечных сокращений, тахикардию (например, если пациент просыпается или испытывает боль). В настоящее время наличие ЭКГ-мониторинга является обязательным требованием для проведения ветеринарной анестезии в Европе и США. При отсутствии ЭКГ-мониторинга контроль сердечной деятельности может осуществляться с помощью пальпации пульса (удобнее всего контролировать пульс на языке, так как конечности часто накрыты операционным бельем и подступ к ним затруднен), аускультации сердца (наиболее удобен пищеводный фонендоскоп) и по наличию пульсации артерий в операционном поле. К сожалению, при отсутствии инструментального мониторинга, очень легко не заметить своевременно нарушения со стороны работы сердца, когда они еще легко обратимы.

- Частота и эффективность дыхания. Пациенты в наркозе часто дышат неэффективно, т.к. неудобное положение на столе, угнетающее действие на дыхание препаратов для анестезии приводят к тому, что пациент дышит слишком медленно и/или недостаточно глубоко. Поэтому очень важно оценивать не только само по себе наличие дыхания, но и его качество. Наличие дыхания можно оценивать по экскурсии грудной клетки. Качество дыхания – по цвету слизистых оболочек (цианоз будет говорить о неэффективном дыхании). Однако в таком случае тоже очень легко не заметить незначительные нарушения дыхания. И если молодой здоровый пациент легко перенесет кратковременную гипоксию, то при длительной процедуре или у пациента с наличием хронических заболеваний такие нарушения дыхания могут стать фатальными. Прежде всего, из-за гипоксии страдает головной мозг. Когда мы говорим о том, что пациент «легко перенесет» кратковременную гипоксию, то речь скорее о том, что у животных менее заметны нарушения когнитивных функций, которые были бы в таком случае у человека (ухудшение памяти, способности к обучению и т.д.). При длительной тяжелой гипоксии мы можем получить пациента, который «не вышел из наркоза» – по сути, впал в кому и не приходит в сознание после хирургического вмешательства из-за гипоксического повреждения головного мозга. Поэтому для более тщательного мониторинга дыхания необходима пульсоксиметрия. Она позволяет измерять сатурацию (насыщение кислородом) гемоглобина артериальной крови. При неэффективном дыхании сатурация будет снижаться, и анестезиолог может вовремя исправить сатурацию. Когда пульсоксиметрия только появилась, было выявлено, что даже опытные анестезиологи часто не могут определить по цвету слизистых оболочек наличие опасной гипоксемии (с сатурацией менее 90%). В настоящее время пульсоксиметрия также является обязательным параметром мониторинга во время анестезии в человеческой медицине и ветеринарии на Западе.  Важно помнить, что пульсоксиметрия позволяет оценивать кислород в артериальной крови, но не позволяет определить количество углекислого газа. Когда пациент под общей анестезией дышит кислородом, сатурация может быть нормальной, при этом количество углекислого газа будет все равно повышено (если пациент дышит недостаточно часто и глубоко).  Поэтому даже у пациента с нормальной сатурацией может быть тяжелый респираторный ацидоз.  Для оценки количества углекислого газа в крови используется капнография.  При использовании ингаляционной анестезии также можно использовать анализатор количества анестетика в контуре.

- Артериальное давление. Очень важный параметр, поскольку только при нормальном артериальном давлении обеспечивается хорошая перфузия органов и тканей. Длительная гипотензия во время анестезии может приводить к тяжелым последствиям из-за нарушения кровообращения в жизненно важных органах – головном мозге, почках, сердечной мышце. У собак также «шоковым органом» является кишечник, поэтому гипоперфузия может приводить к тяжелому повреждению ЖКТ. Нарушение перфузии головного мозга приводит к нарушению доставки кислорода к его клеткам, в результате также может возникнуть ситуация, когда пациент не просыпается после анестезии. Многие препараты для анестезии (даже считающийся многими врачами абсолютно безопасным ингаляционный анестетик изофлюран) снижают артериальное давление. Помимо этого, гипотензию может усугублять кровопотеря, дегидратация, гипотермия. При физикальном осмотре артериальное давление оценивают по качеству пульса, цвету слизистых оболочек и скорости наполнения капилляров. Однако это субъективные показатели, которые часто могут ввести нас в заблуждение – пульсовая волна может неплохо ощущаться при гипотензии, при применении альфа-2-агонистов слизистые оболочки могут быть бледными из-за периферической вазоконстрикции, при этом системное давление может быть нормальным или даже повышенным, и т.д. К сожалению, ветеринарные тонометры для животных имеют достаточно высокую стоимость, однако их помощь в оценке артериального давления сложно переоценить. Для большинства пациентов подходят ветеринарные осциллометрические тонометры, для животных очень маленького размера лучше использовать допплер.

- Температура тела. В большинстве случаев у пациентов во время анестезии развивается гипотермия. Однако у крупных собак с длинной шерстью может развиваться гипертермия. При длительных хирургических вмешательствах (более 1,5 ч) необходимо контролировать температуру (с помощью обычного термометра или использовать специальный датчик на мониторе), поскольку тяжелая гипотермия может быть фатальной. Нужно иметь в виду, что электрические грелки, теплые пакеты с растворами могут вызвать ожоги. Пациенты в наркозе долго находятся в одном положении, у них может быть хуже перфузия кожи из-за периферической вазоконстрикции – все это создает предпосылки для получения ожогов даже на грелке не очень высокой температуры.

В зависимости от состояния пациента, длительности хирургического вмешательства мониторинг может быть расширен (например, при длительной операции у щенка или у пациента с инсулиномой может потребоваться непосредственно интраоперационный контроль глюкозы; при хирургических вмешательствах более 2 ч у пациентов в критическом и крайне тяжелом состоянии, если есть возможность, нужно контролировать газы крови).

Помимо этого, есть более сложные и точные методы мониторинга, например инвазивное артериальное давление (с помощью артериального катетера, точное давление в постоянном режиме), центральное венозное давление, BIS мониторинг для оценки достаточной глубины анестезии. Однако минимально необходимых методов мониторинга не так много: ЭКГ, пульсоксиметрия, капнография и тонометр.

Подготовка к анестезии

В большинстве случаев никакой особенной подготовки к анестезии не требуется.

За несколько часов до анестезии необходима голодная диета для снижения риска рвоты и  аспирации. Однако здесь также нужно знать меру. В большинстве случаев кошкам и собакам достаточно голодной диеты в 8–10 ч, щенков и котят нежелательно оставлять без еды на такое длительное время, поэтому им достаточно 4–6 ч. Вода быстро покидает желудок, поэтому переставать поить животное нужно за 1–2 ч до операции, в более длительном ограничении доступа к воде нет необходимости. При экстренных операциях для защиты дыхательных путей от аспирации необходима интубация эндотрахеальной трубкой с манжетой.

К сожалению, не существует препаратов, прием которых смог бы снизить риск во время анестезии. Поэтому специальной медикаментозной подготовки (прием витаминов, антиоксидантов и пр.) не требуется. Однако если у пациента в процессе предоперационного обследования выявлено хроническое заболевание (например, гипертиреоз или хроническая сердечная недостаточность), то лучше сначала назначить лечение, взять заболевание под контроль и только потом проводить анестезию (если хирургическое вмешательство можно отложить). Это снизит риск возможных осложнений.

    

Стадия анестезии

Пальпебральный рефлекс

Корнеальный рефлекс

Размер зрачка

Положение зрачка

Тонус жевательной мускулатуры

Кашлевой рефлекс

Сгибательный рефлекс

Дыхание

1.                Стадия аналгезия Произвольные движения сохранены

Сохранен

Сохранен

Норма

Нормальное

Сохранен

Сохранен

Сохранен

Нормальная частота

2.Стадия возбуждения

Сохранен

Сохранен

Умеренно расширен

Различное, подвижность глазных яблок повышена

Сохранен

Сохранен

Сохранен

Учащенное

3.Стадия хирургическая

3.  Стадия  1 Уровень

Снижен

Сохранен

Миоз

Вентромедиально

Снижен

Снижен

Снижен

Снижение частоты дыхания

3.  Стадия 2  Уровень

Пропадает

Снижен

Умеренный Миоз

Вентромедиально

Снижен, практически отсутствует

Пропадает

Пропадает

Снижение частоты дыхания

3.  Стадия 3  Уровень

Отсутствует

Пропадает

От умеренно сужен до умеренно расширен

Вентромедиально или центрально

Снижен, практически отсутствует

Отсутствует

Отсутствует

Редкое, брюшного типа

3.  Стадия 4 Уровень

Отсутствует

Отсутствует

Мидриаз

Центрально

Отсутствует

Отсутствует

Отсутствует

Поверхностное, брюшного типа

4.Стадия

Отсутствует

Отсутствует

Предельный мидриаз

Центрально

Отсутствует

Отсутствует

Отсутствует

Отсутствие/агональные попытки

Литература

1.       BSAVA 2nd Manual of Canine and Feline anesthesia and analgesia.

2.       Lara-García A.1Couto C.G., Iazbik M.C., Brooks M.B. Postoperative bleeding in retired racing greyhounds.. J VetInternMed. 2008 May-Jun; 22(3): 525–33.

3.       Bednarski R. MS, DVM, DACVA (Chair), Grimm K., DVM, MS, PhD, DACVA, DACVCP, Harvey R., DVM, MS, DACVA, Lukasik V.M., DVM, DACVA, SeanPenn W., DVM, DABVP (Canine/Feline), BrettSargent, DVM, DABVP (Canine/Feline), Spelts K., CVT, VTS, CCRP (Anesthesia). AAHA Anesthesia Guidelines for Dogs and Cats. , J AmAnimHospAssoc. 2011; 47: 377–385.

4.       Preanesthetic Evaluations in Small Animals – Which Values to Look For? World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings, 2011. Lyon Lee, DVM, PhD, DACVA, CollegeofVeterinaryMedicine, WesternUniversityofHealthSciences, Pomona, CA, USA.

5.       Thoday K.L., Mooney C.T. Historical, clinical and laboratory features of 126 hyperthyroid cats. TheVeterinaryRecord. 1992; 131 (12): 257–264.

6.       Dugdale A. Veterinary anaesthesia Willey-Blackwell, 2010.

7.       L&J Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4th ed. Blackwell, 2007.

8.       Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, Майкл Дж. Мари, [ES1] Клиническая анестезиология, 4-е изд. . Бином, 2014.

 

 

 






Назад в раздел