Препараты для анестезии - что важно знать врачу
Препараты для анестезии - что важно знать врачу
Еще фото

Автор (ы):  А.Н.Мальцева, врач анестезиолог-реаниматолог, руководитель отделения анестезии, реанимации и интенсивной терапии ветеринарной клиники «Белый клык», Москва
Журнал:  №1 -2017

В прошлых статьях мы обсуждали предоперационную подготовку и премедикацию, теперь перейдем к рассмотрению препаратов, которые мы можем использовать для обеспечения анестезиологического пособия.

Прежде чем применять тот или иной препарат для анестезии, врач должен быть уверен, что он знает ответы на следующие вопросы.

  • • На какие рецепторы препарат воздействует, какого эффекта на организм можно ожидать?
  • • Обладает ли препарат анальгетическим эффектом?
  • • Обладает ли препарат снотворным, миорелаксирующим эффектом?
  • • Можно ли сочетать его с другими препаратами?
  • • Каким пациентам категорически нельзя данный препарат?

Выбирая тот или иной препарат для анестезии или их комбинацию, мы должны получать желаемую цель: обеспечить сон нужной глубины, миорелаксацию и, что очень важно, аналгезию.

Давайте рассмотрим основные доступные нам препараты для анестезии с этой точки зрения, чтобы лучше разбираться, чем должен быть обусловлен выбор препарата для наркоза в том или ином случае.

Производные фенотиазина

Наиболее часто применяемый препарат этой группы – ацепромазин. Также у животных применяется прометазин (медицинский препарат Пипольфен, который в основном используется как антигистаминное средство). Точный механизм действия ацепромазина до конца не ясен. Известно, что он блокирует постсинаптические допаминовые рецепторы в центральной нервной системе, также он может угнетать участки активирующей ретикулярной системы, которые участвуют в контроле температуры тела, скорости метаболизма, рвоты, вазомоторного тонуса и сознания. Помимо этого, он также обладает антихолинергическим, антигистаминным, спазмолитическим эффектом и блокирует альфа-адренергические рецепторы [1].

Частые побочные эффекты ацепромазина – воздействие на гемодинамику. После применения может развиваться гипотензия, иногда вместе с брадикардией. Ацепромазин может снижать частоту дыхания, но обычно не вызывает опасного брадипноэ, нарушений оксигенации и вентиляции. Также он может вызывать снижение гематокрита, эффект дозозависимый. Считается, что это происходит из-за усиления секвестрации эритроцитов в селезенке.

Стоит обратить внимание, что в большинстве случаев необходимые дозы ацепромазина значительно ниже, чем те, которые указывают производители. Применение более низких доз часто позволяет достигнуть хорошего седативного эффекта с меньшим риском побочных эффектов.

Эффект ацепромазина наступает не сразу, максимальное действие может наступить только через 30 минут, даже после внутривенного введения. При этом действие препарата длится долго, как правило, несколько часов [1].

Стоит избегать применения ацепромазина или как минимум снижать дозу у пациентов с нестабильной гемодинамикой, с заболеваниями сердца, печени, пожилым животным. Также есть данные, что собаки гигантских пород могут быть более чувствительны к нему. Пациенты с ABCB1-1Δ; мутацией (также называемой MDR мутацией*) более чувствительны к ацепромазину, им также нужно обязательно снижать дозу. Ветеринарная клиническая фармакологическая лаборатория Вашингтона рекомендует снижать дозу на 25% для собак, гетерозиготных по MDR1 мутации, и на 30–50% для гомозиготных. По имеющимся на данный момент исследованиям, не выявлено отрицательного влияния ацепромазина на пациентов с судорогами в анамнезе [2, 3].

Ацепромазин не обладает сам никаким анальгетическим эффектом, хотя считается, что он может усиливать анальгетический эффект опиоидов. В связи с этим как препарат для анестезии он достаточно бесполезен – долгое наступление эффекта, длительное действие (то есть плохая управляемость), отрицательное воздействие на гемодинамику, при этом полное отсутствие анальгетического эффекта и адекватной глубины сна. Однако полностью забывать про этот препарат не стоит. При применении в низких дозах побочные эффекты обычно не выражены. Учитывая его долгий эффект, он подходит для седации пациентов во время нахождения в клинике (например, чтобы собака не лаяла в клетке в ожидании операции или процедуры) или если пробуждение после анестезии сопровождается избыточным возбуждением.

Дозы ацепромазина варьируют очень широко (0,005–2,2 мг/кг), однако в большинстве случаев для седации достаточно низких доз (0,005–0,01 мг/кг) – это совсем небольшое количество препарата, часто врачу даже сложно поверить, что оно может оказать какой-либо эффект. Однако оно часто позволяет седировать пациента без побочных эффектов.

Раствор ацепромазина для инъекций можно делать внутримышечно или вводить перорально. Допускается также внутривенное введение, однако оно должно быть очень медленным, риск падения артериального давления при таком способе введения может быть выше.

Антидота к ацепромазину не существует. При развитии гипотензии ее корректируют внутривенными болюсами жидкости, при неэффективности – инфузией вазопрессоров (допамин или норадреналин), брадикардию купируют атропином.

Таким образом, можно сказать, что ацепромазин в анестезиологическом пособии может быть полезен как препарат для седации на неболезненные манипуляции, где допустима поверхностная седация (например, УЗИ), для нахождения в клетке, уменьшения ажитации при выходе из наркоза. Если применяются опиоиды, то ацепромазин можно использовать в дополнение к ним, так как он может профилактировать тошноту и, возможно, потенцировать анальгетический эффект.

Бензодиазепины

Основные препараты этой группы, используемые в ветеринарной медицине, – мидазолам и диазепам. К сожалению, многим врачам в России они недоступны. Бензодиазепины взаимодействуют со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами, расположенными в лимбической системе мозга, таламусе, гипоталамусе, восходящей активирующей ретикулярной формации ствола мозга и вставочных нейронах боковых рогов спинного мозга. Бензодиазепины усиливают чувствительность ГАМК-рецепторов к медиатору (ГАМК), в результате происходит усиление тормозного влияния ГАМК и угнетение межнейронной передачи в соответствующих отделах ЦНС. Соответственно, основная цель применения препаратов этой группы – седация, миорелаксация и анксиолизис. Также они обладают противосудорожным эффектом и могут применяться для купирования эпистатуса. Бензодиазепины практически не оказывают влияния на гемодинамику (хотя в редких случаях могут вызывать гипотензию), но могут угнетать дыхание, вызывать повреждение печени (особенно, у кошек) и парадоксальную ажитацию и возбуждение.

В анестезиологии чаще используется мидазолам (если есть возможность его применять), так как у него менее выражены побочные эффекты. Основная цель применения – седация в премедикации. В монорежиме уровень седации для каждого конкретного пациента предсказать невозможно. Поэтому обычно бензодиазепины используют в комбинации с другими препаратами (ацепромазином, дексмедетомидином). Их можно применять совместно с опиоидами для обеспечения нейролептоаналгезии (комбинация нейролептика бензодиазепина для седации и уменьшения тревоги и опиоида для обезболивания). Также бензодиазепин – это обычный «друг» диссоциативного анестетика, поскольку в монорежиме они вызывают галлюцинации и возбуждение, которое хорошо купируется бензодиазепинами. Именно поэтому обычно используется комбинация кетамин+мидазолам, кетамин+диазепам или уже привычная нам комбинация тилетамин+золазепам.

Бензодиазепины не обладают анальгетическим эффектом, поэтому в монорежиме не могут обеспечить нужную глубину наркоза и аналгезию. Их применяют вместе с опиоидами, альфа-2-агонистами, диссоциативными анестетиками.

При развитии побочных эффектов или передозировке можно использовать антагонист бензодиазепинов – флумазенил. К сожалению, он также недоступен большинству ветеринарных врачей.

Дозы для премедикации

Диазепам 1 мг/кг в/венно или ректально (обратите внимание – всасывание препарата при внутримышечном введении непредсказуемо, поэтому не рекомендуется). Мидазолам 0,1–0,3 мг/кг в/в, в/в или п/к.

Опиоиды

Опиоиды являются группой препаратов с наиболее выраженным анальгетическим эффектом. Рецепторы к опиоидным анальгетикам обнаруживаются в лимбической системе, спинном мозге, таламусе, гипоталамусе, полосатом теле, а также в желудочно-кишечном, мочевыделительном трактах и гладкой мускулатуре других органов.

Опиоидные рецепторы разделяются на несколько подгрупп, из которых наиболее важные у наших пациентов, отвечающие за аналгезию, – это мю- и каппа-рецепторы. Активация мю-опиоидных рецепторов ингибирует пресинаптическое выделение (особенно в дорсальных рогах спинного мозга) и постсинаптический ответ возбуждающих нейротрансмиттеров. С помощью ряд механизмов это приводит к гиперполяризации нейрона, снижению выделения субстанции Р. Это, в свою очередь, нарушает трансмиссию (передачу) болевого стимула.

Анальгетические и побочные эффекты опиоидов зависят от того, на какие рецепторы действует препарат. Например, морфин является чистым мю-агонистом. Он имеет выраженный анальгетический эффект, но также угнетает дыхание и может вызывать выделение гистамина и тошноту. У опиоидов других подгрупп эти эффекты менее выражены.

У кошек из-за нарушенного метаболизма морфин обладает гораздо более слабым анальгетическим эффектом и не является идеальным анальгетиком [4]. Также к чистым мю-агонистам относятся оксиморфин, метадон, фентанил и мепередин. Наиболее часто в зарубежной анестезиологической практике используется фентанил. Его анальгетическая активность почти в 100 раз выше, чем у морфина. Он обладает ультракоротким действием, поэтому его используют только в виде инфузии с постоянной скоростью или в виде пластырей.

К этой же группе относится трамадол. Он считается слабым анальгетиком (в 10 раз слабее морфина), однако его все шире используют для лечения хронической нейропатической боли у людей и животных, поскольку он является также агонистом норэпинефрина и серотонина (ингибирующие нейротрансмиттеры) [6, 7]. К сожалению, метаболизм трамадола у собак отличается от такового у людей и кошек [8]. В их организме трамадол может не превращаться в активный метаболит, связывающийся с опиоидными рецепторами. Поэтому, вероятнее всего, его анальгетическая активность у собак связана в основном с серотониновой и норадренергической активностью. Из-за высокого риска побочных эффектов трамадол нельзя применять вместе с другими препаратами, обладающими серотонинергической активностью (например, трициклические антидепрессанты (амитриптилин)).

Буторфанол является агонистом каппа- и антагонистом мю-рецепторов. Хотя он слабый антагонист мю-рецепторов, он будет реверсировать эффект полных мю-агонистов. Влияние на каппа-рецепторы вызывает увеличение образования тормозящих нейротрансмиттеров (например, ГАМК). У собак после буторфанола анальгетический эффект длится очень короткое время (30–40 минут), хотя седативный эффект длится намного дольше. Поэтому обычно его рекомендуют скорее как препарат для седации, нежели чем для аналгезии.

У полных мю-агонистов есть антидот – налоксон (антагонист опиоидных мю-рецепторов). Его используют для лечения передозировки мю-агонистами или при развитии побочных эффектов.

Побочные эффекты на опиоиды у животных отличаются от таковых у людей. Больших статистических данных нет, при опросе практикующих ветеринарных врачей в США получился следующий список: дисфория (41%), тошнота, констипация (15%), илеус (15%), неэффективная аналгезия (7%), депрессия дыхания (3%), 20% врачей вообще не наблюдали никогда у своих пациентов побочных эффектов от опиоидов. Поскольку один из ведущих побочных эффектов – это воздействие на желудочно-кишечный тракт, большую надежду внушает появление препарата, который блокирует воздействие на опиоидные рецепторы изолированно в кишечнике, при этом мы получаем отсутствие влияния опиоидов на ЖКТ без уменьшения анальгетического эффекта (Peripherally Acting Mu Opioid Receptor Antagonists (PAMOR)).

К сожалению, сложности с организацией хранения и приобретения опиоидов не дают большинству из нас возможности наблюдать их анальгетические и побочные эффекты. Разумеется, если появляется возможность их использования, опиоиды обязательно нужны – их используют в премедикации, при необходимости (если опиоид короткого действия) вводят непосредственно во время хирургического вмешательства.

Доза трамадола для собак – 1–2 мг/кг 1 р/8–12 ч, для кошек – 1–3 мг/кг 1 р/8–12 ч. Также предлагается использовать его в виде инфузии с постоянной скоростью 0,1–0,3 мг/кг/ч (Veterinary Anesthesia & Analgesia Support Group).

Несмотря на то что трамадол является слабым анальгетиком, его наличие лучше, чем полное отсутствие опиоидов, поэтому при возможности можно и нужно его использовать.

ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ

Схема воздействия альфа-2-агонистов на организм. AR – адренорецепторы (α2 А, α2 В, α2 С). Вазодилатация наблюдается за счет блокирования симпатической нервной системы, бывает при использовании очень высоких доз, при рутинном применении обыч Пациент после премедикации домитором (10 мкг/кг) и золетилом (1 мг/кг), на изофлюране 0,8 об.% – несмотря на брадикардию, давление даже выше нормы (хирургическое вмешательство еще не началось
Назад в раздел