Протоколы анестезии. Клинические случаи
Протоколы анестезии. Клинические случаи


Автор (ы):  А.Н. МАЛЬЦЕВА, врач анестезиолог-реаниматолог, руководитель отделения анестезии, реанимации и интенсивной терапии ветеринарной клиники «Белый клык», Москва
Журнал:  №2 -2017

 В статье описываются примеры анестезиологических протоколов при разных хирургических вмешательствах.

Anesthetic protocols for different surgical procedures are discussed in this article.

В прошлых номерах журнала мы рассматривали правила предоперационного обследования, премедикации, свойства препаратов для анестезии и правила их совместного применения.

Подводя итог, рассмотрим сегодня клинические случаи и конкретные протоколы анестезиологического пособия при разных видах хирургических вмешательств.

На этом мы закроем (по крайней мере, на ближайшее время) тему премедикации и выбора препаратов для анестезии. А впереди нас ждет много интересного – лечение боли, эпидуральная анестезия, борьба с осложнениями анестезии, инфузионная терапия во время наркоза и многое другое.

 Премедикация и препараты для анестезии. Протоколы и клинические примеры

Выбирая анестезиологическое пособие для каждого конкретного пациента, врач должен задать себе несколько вопросов.

1)      Есть ли у пациента какие-либо противопоказания к препаратам для анестезии?

2)      Насколько болезненным будет хирургическое вмешательство?

3)      Каков темперамент пациента?

4)      Испытывает ли пациент боль до хирургического вмешательства?

Проанализировав эти данные, врач выбирает, какими препаратами он достигнет нужных целей:

1)      обезболить пациента;

2)      обеспечить сон нужной глубины;

3)      обеспечить максимально возможную безопасность для пациента.

Любой наркоз должен достигать этих трех целей – нельзя проводить операцию, не обезболив пациента, или животному, которое не спит и пытается сбежать. И всем нам хочется отдавать после анестезии пациента с хорошим самочувствием.

Для достижения этих целей в большинстве случаев необходимо использовать сочетание нескольких препаратов. Это позволяет уменьшить дозу, а, соответственно, и побочные эффекты каждого из них. Врач должен определиться, что будет использовать для премедикации, индукции и поддержания анестезии.

Посмотрим, как это выглядит на практике.

 Случай 1

Кошка Мурка, 8 мес, 3 кг, беспородная самка, плановая овариоэктомия.

Жалоб на общее самочувствие нет.

При физикальном осмотре отклонений не выявлено.

Последнее кормление 10 часов назад.

Предоперационное обследование: необходимости нет (клинически здоровое молодое животное, нет породной группы риска).

Противопоказаний к анестезии нет.

Хирургическое вмешательство болезненное (самый болезненный момент – при удалении яичников).

До операции кошка взволнована, шипит, боится, но боли не испытывает.

Учитывая, что пациент напуган и может быть агрессивен, мы заинтересованы в том, чтобы он наверняка уснул после премедикации, для удобной постановки внутривенного катетера.

Поскольку кошка напугана, альфа-2-агонисты в монорежиме в стандартных дозах могут быть недостаточно эффективны для седации, поэтому необходимо сочетать их с другими анестетиками. Сочетание с другим препаратом будет безопаснее, чем повышение дозы альфа-2-агониста выше рекомендуемой.

Таким образом, для премедикации возможны 2 варианта/

1.       Альфа-2-агонист + опиоид (например, дексмедетомидин + трамадол).

2.       Альфа-2-агонист + диссоциативный анестетик (например, дексмедетомидин + тилетамин с золазепамом).

Поскольку пациент молодой и здоровый, можно выбирать более высокие дозы препаратов (например, если дозы дексмедетомидина для премедикации 2,5–10 мкг/кг – можно использовать дозу ближе к 10 мкг/кг).

Далее надо решить, чем проводить индукцию.

Это решение будет также зависеть от нескольких факторов.

Если мы использовали в премедикации опиоиды с выраженным анальгетическим эффектом, то можно проводить индукцию препаратом, не имеющим анальгетического эффекта (например, пропофол), при необходимости добавить дополнительный анальгезирующий компонент (например, тилетамин-золазепам) непосредственно перед манипуляцией на яичниках. Если же опиоидов не было, то необходимо и для индукции, и для поддержания использовать препарат, обладающий анальгетическим эффектом, т.к. полученных в премедикации препаратов будет недостаточно, чтобы обеспечить обезболивание процедуры. Помимо этого, мы можем достигнуть аналгезии с помощью эпидуральной анестезии, тогда можно использовать для индукции и поддержания препарат без анальгетического эффекта.

Также в премедикации можно сделать НПВС (короткая операция, риск нарушений гемодинамики невелик) и однократно внутривенный антибиотик (цефалоспорин 1-го поколения, например).

Таким образом, казалось бы, простая анестезия на гистеровариоэктомию имеет множество вариантов, которые помогут сделать эту стандартную процедуру безболезненной и безопасной для пациента.

Вариант 1

Премедикация: трамадол 3 мг/кг в/м; дексмедетомидин 7 мкг/кг в/м; кетопрофен 1 мг/кг п/к; цефазолин 25 мг/кг в/в;

Установка внутривенного катетера, бритье. Индукция: пропофол в/в, по 1 мг/кг, титруя до эффекта (обычно требуется 2–4 мг/кг) ;

Интубация, привязывание к столу, подготовка операционного поля.

Поддержание анестезии: изофлюран 0,5–1 об% или пропофол (болюсы по 1–2 мг/кг при снижении глубины анестезии), золетил 1 мг/кг в/в перед манипуляцией с яичниками (золетил и пропофол вместе могут давать апноэ, поэтому иногда проще интубировать до операции, чтобы при необходимости быстрее обеспечить респираторную поддержку аппаратом ИВЛ или мешком Амбу).

 Вариант 2

Премедикация: дексмедетомидин 7 мкг/кг в/м; пилетамин + золазепам 1 мг/кг в/м; кетопрофен 1 мг/кг п/к; цефазолин 25 мг/кг в/в.

Индукция: тилетамин + золазепам в/в по 1 мг/кг, титруя до необходимой глубины анестезии (обычно 1–-3 мг/кг).

Поддержание анестезии: золетил по 1–2 мг/кг болюсы по необходимости.

 Вариант 3

Премедикация: дексмедетомидин 7 мкг/кг в/м; тилетамин + золазепам 1 мг/кг в/м; кетопрофен 1 мг/кг п/к; цефазолин 25 мг/кг в/в.

Индукция: пропофол по 1 мг/кг в/в, титруя до необходимой глубины анестезии.

Эпидуральная анестезия. Поддержание: пропофол 1–2 мг/кг в/в по необходимости или инфузия с постоянной скоростью 5–10 мг/кг/ч.

 Случай 2

Собака Грэм, немецкая овчарка, 4 года, кобель, удаление кожного образования диаметром 5 см.

Жалоб на общее самочувствие нет. При физикальном осмотре отклонений не выявлено. Последнее кормление 12 часов назад.

Предоперационное обследование: необходимости нет (клинически здоровое молодое животное).

Операция умеренной болезненности, но, тем не менее, манипуляции на коже достаточно болезненны (хотя часто такие процедуры не воспринимаются как «полноценные» операции) и требуют стандартного подхода к анестезиологическому протоколу. Пациент в клинике возбужден, лает.

Если нет возможности премедицировать пациента немедленно, и он должен какое-то время провести в клетке, то можно седировать его ацепромазином, чтобы уменьшить стресс для самого пациента и для остальных животных и людей, находящихся  с ним в одном помещении. Далее для премедикации можно использовать альфа-2-агонисты в монорежиме, так как пациент уже спокоен, и они будут более эффективны. Важно не использовать опасно высоких доз ацепромазина и альфа-2-агонистов при такой комбинации, так как тогда высок риск гипотензии даже у молодой здоровой собаки.

Выбор препаратов для индукции и поддержания будет зависеть от того, будем мы применять регионарную анестезию или нет. В случае если будет использоваться регионарная анестезия (например, инфильтрационная анестезия), можно использовать для поддержания и индукции препараты без анальгетического компонента.

Если кожное образование не воспалено и процедура проводится в стерильной операционной, антибиотикопрофилактика может быть не нужна.

Таким образом, на эту простую процедуру возможно также несколько протоколов анестезии.

Вариант 1

Ацепромазин 0,05 мг/кг при помещении в хирургический стационар. Премедикация: дексмедетомидин 5 мкг/кг в/м; кетопрофен 2 мг/кг п/к.

Индукция: пропофол по 1 мг/кг в/в, титруя дозу до необходимой глубины анестезии. 

Регионарная анестезия.

Поддержание анестезии: пропофол болюсы 1–2 мг/кг по необходимости или инфузия с постоянной скоростью 10 мг/кг/ч

 Вариант 2

Ацепромазин 0,05 мг/кг при помещении в хирургический стационар.

Премедикация: дексмедетомидин 5 мкг/кг в/м; кетопрофен 2 мг/кг п/к.

Индукция тилетамин+золазепам болюсы 1 мг/кг в/в до достижения необходимой глубины анестезии, поддержание тилетамин+золазепам болюсы по необходимости или ИПС 2 мг/кг/ч.

В  таком режиме пациент, скорее всего, будет вокализировать при пробуждении (потому что основной препарат для анестезии в этом случае будет тилетамин+золазепам, при этом у собак метаболизируется быстрее золазепам, поэтому при пробуждении мы получим ажитацию, когда действие бензодиазепина закончится, а диссоциатива останется). Можно седировать таких пациентов низкими дозами ацепромазина или дексмедетомидина – это сделает пробуждение более «мягким».

Разумеется, при таком протоколе анестезии пациент будет просыпаться дольше, чем при первом варианте. Однако при невозможности использовать регионарную анестезию, лучше более долгий сон пациента из-за использования сочетания тилетамин+золазепам, чем быстрое пробуждение после пропофола в монорежиме, при этом пациент будет чувствовать боль.

 Также возможно было бы удаление новообразования на сочетании дексмедетомидин + опиоид + пропофол.

 Случай 3

Собака Арни, кобель, бигль, 4 года, гастроскопия по поводу инородного предмета в желудке.

В анамнезе рвота 2 дня, анорексия 1 день. При физикальном осмотре выявлена дегидратация 6%, нарушений гемодинамики нет. Ранее ничем не болел.

Предоперационное обследование: рвота часто приводит к электролитным нарушениям и дегидратации. Поэтому нужно проверить гематокрит и электролиты (как минимум, калий). Если причина рвоты не ясна и инородный предмет только подозревается, то стоит взять общий клинический и биохимический анализы крови для исключения других причин рвоты.

Собака спокойна, контактна.Процедура (гастроскопия) безболезненна.

В данном случае, поскольку процедура безболезненна, можно использовать в монорежиме препараты без анальгетического эффекта. Однако если мы хотим сэкономить пропофол или снизить риск побочного эффекта пропофола в виде гипертонуса конечностей на индукции, можно также добавить альфа-2-агонисты и/или опиоиды в премедикацию.

Премедикация: маропитант 1 мг/кг п/к или в/в для уменьшения вероятности рвоты и риска аспирации.

Индукция: пропофол 2 мг/кг, далее по 1 мг/кг болюсы, титруя до нужной глубины анестезии;

Интубация эндотрахеальнной трубкой с манжетой для профилактики аспирации в легкие содержимого желудка.

Поддержание анестезии: пропофол болюсы 1–2 мг/кг по необходимости или инфузия с постоянной скоростью 10–15 мг/кг/ч или изофлюран 0,5–1 об.%.

Если эндоскопически извлечь инородное тело не удается, то следующим шагом будут лапаротомия и гастротомия – это уже болезненные процедуры, и необходимо поменять протокол анестезии – добавить анальгетические препараты. Наиболее быстрым и удобным будет добавить тилетамин + золазепам в/в болюсно (помня о возможной остановке дыхания при комбинации с пропофолом). Однако одного тилетамина будет недостаточно для аналгезии на лапаротомию, поэтому также необходимо добавить опиоиды и/или альфа-2-агонисты.  Альфа-2-агонисты делать внутривенно болюсно нужно с большой аккуратностью, в очень малых дозах, так как риск побочных эффектов при таком способе введения гораздо выше. Поэтому иногда проще сделать препарат в такой ситуации внутримышечно, он успеет подействовать, пока будет проходить подготовка к операции (бритье и т.д.). При этом дозы можно брать не очень высокие, так как пациент уже спит под пропофолом, в таком случае будет достаточно меньшей дозы препарата. Также можно использовать инфузию анестетиков с постоянной скоростью.

Таким образом, протокол на гастроскопию с последующей гастротомией может выглядеть таким образом.

Премедикация: серения 1 мг/кг.

Индукция: пропофол 2 мг/кг, далее титровать по 1 мг/кг до нужной глубины анестезии.

Поддержание: пропофол болюсы по 1–2 мг/кг по необходимости или инфузия с постоянной  скоростью 10–15 мг/кг/ч.

После принятия решения о необходимости гастротомии: цефазолин 25 мг/кг; дексмедетомидин 5 мкг/кг в/м; золетил 2 мг/кг в/в; трамадол 2 мг/кг или другой опиоид, если доступно.

Поддержание анестезии: золетил ИПС 1 мг/кг/ч; дексмедетомидин ИПС 1 мкг/кг/ч; лидокаин ИПС 50 мкг/кг/мин; изофлюран 0,5 об.% или пропофол 5 мг/кг/ч (поскольку золетил и дексмедетомидин в такой дозе могут не обеспечить достаточную глубину сна и миорелаксации, поэтому могут потребоваться дополнительно небольшие дозы гипнотиков – изофлюрана или пропофола).

 Случай 4

Кошка Бакс, 3 года, самец, шотландская вислоухая, закрытый перелом плечевой кости сутки назад, других травм нет.

При осмотре других повреждений не выявлено. Хронических заболеваний нет.

Предоперационное обследование: поскольку кот из породы группы риска по ГКМП, перед анестезией рекомендуется проведение Эхо-кардиографии. Базовые анализы (общий клинический и биохимический) желательны, но не обязательны, если при осмотре и в общем самочувствии не выявлено отклонений.

Пациент относительно спокоен, но испытывает боль. Даже если животное не демонстрирует очевидных признаков боли, перелом не может не болеть, поэтому аналгезию пациенту нужно начать сразу после поступления в клинику.

Это может быть применение НПВС, если нет противопоказаний, мультимодальная аналгезия с применением дексмедетомидина, лидокаина, опиоидов. Хорошая предоперационная анальгезия в таком случае уменьшит потребность в анестетиках во время анестезии и в послеоперационный период.

Поскольку операция может быть болезненной и достаточно долгой (если сложный перелом), то необходимо использовать несколько доступных препаратов, обладающих анальгетическим эффектом.

Таким образом, протокол анестезии может выглядеть примерно так: кетопрофен 1 мг/кг при поступлении в клинику; дексмедетомидин ИПС 0,75 мкг/кг/ч до операции; лидокаин 30 мкг/кг/мин до операции; трамадол 0,3 мг/кг/ч ИПС (или другой доступный опиоид в виде ИПС или болюсов).

Премедикация: цефазолин 25 мг/кг.

Индукция тилетамин + золазепам 2–4 мг/кг.

Поддержание анестезии: тилетамин + золазепам 2 мг/кг/ч, дексмедетомидин 1 мкг/кг/ч, лидокаин 30 мкг/кг/мин, если доступен – трамадол 0,3 мг/кг/ч или другой опиоид.

 Случай 5

Собака Рита, пекинес, 10 лет, гистеровариоэктомия по поводу пиометры. Плохое самочувствие 5 дней, анорексия 3 дня, рвота  2 дня

При осмотре: активность снижена, признаки гиповолемии и дегидратации 8–10%, гиперемированы слизистые оболочки, лихорадка 39,8 °С, гипотензия (артериальное давление 100/50).

Предоперационное обследование: поскольку общее состояние пациента тяжелое, есть признаки гиповолемии и дегидратации, необходимо предоперационное обследование: общий клинический анализ крови, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, электролиты, глюкоза.

Подготовка должна обязательно включать инфузионную терапию до коррекции гиповолемии и дегидратации, могут потребоваться вазопрессоры для поддержания артериального давления.

Поскольку пациент нестабилен, есть риск нарушений гемодинамики во время анестезии, необходимо ограничить применение препаратов, способных оказать побочные эффекты на гемодинамику.

У такого пациента уже, как правило, есть внутривенный катетер, поэтому может быть безопаснее и удобнее сразу проводить индукцию внутривенным препаратом, постепенно титруя дозу. У пациентов в тяжелом состоянии потребность в препаратах может быть снижена, из-за этого предсказать необходимое количество препарата при внутримышечной премедикации может быть сложно.

Также стоит ограничить использование альфа-2-агонистов и очень осторожно использовать другие препараты, обладающие способностью вызывать гипотензию (изофлюран, пропофол). Побочные эффекты обычно менее выражены при использовании инфузии с постоянной скоростью (поскольку концентрация препаратов в крови нарастает постепенно и держится потом на стабильном уровне). Но при использовании ИПС требуется время для достижения оптимальной концентрации препарата в крови, поэтому можно начать их применение сразу после купирования гиповолемии, во время подготовки к хирургическому вмешательству.

 Таким образом, анестезиологическое пособие будет выглядеть следующим образом.

Премедикация: амоксиклав 20 мг/кг в/в (если есть симптомы сепсиса, то можно добавить второй антибиотик, например, ципрофлоксацин 10 мг/кг) ; маропитант 1 мг/кг (поскольку в анамнезе была рвота и как дополнительный анальгетик) ; лидокаин 40 мкг/кг/мин; дексмедетомидин 0,5 мкг/кг/ч; трамадол 2 мг/кг в/в (или другой опиоид).

Индукция: тилетамин + золазепам болюсы по 1 мг/кг до достижения необходимой глубины анестезии.

Основной препарат для анестезии будет в этом случае тилетамин + золазепам как наиболее безопасный с точки зрения воздействия на гемодинамику.

Если интраоперационно пациент будет стабилен, а на одном тилетамине сон и миорелаксация будут недостаточны (когда уже будет достигнута суммарно достаточно большая доза тилетамина – более 10 мг/кг) – можно добавить низкие дозы пропофола или изофлюрана.

    Таблица Основные доступные препараты для анестезии, дозы и частые побочные эффекты

Препарат

Доза

Доза для ИПС

Анальгетический эффект

Частые побочные эффекты

Противопоказания

Ацепромазин

(производное фенотиазина)

0,005–0,01 мг/кг в/м или п/о

Нет

Нет

Гипотензия

Брадикардия

Снижение гематокрита

Заболевания печени, ПСШ.

Детский возраст до 12 нед

Трамадол

(опиоидный анальгетик)

1–2 мг/кг 1 р/8–12 ч (соб.), 2–3 мг/кг 1 р/8–12 ч (кош.)

0,1–0,3 мг/кг/ч

Есть, может быть хуже выражен у собак

Редко – тошнота, избыточная седация, тревожность

Использование вместе с амитриптилином и рядом других антидепрессантов,

судороги (?)

Медетомидин (альфа-2-агонист)

10–20 мкг/кг в/м

0,5–2 мкг/кг/ч

Есть

Брадикардия.

Артериальная гипертензия в начале действия, гипотензия в конце или при передозировке.

Рвота

Животные с нестабильной гемодинамикой, высоким анестезиологическим риском

Дексмедетомидин (Дексдомитор)

2,5–10 мкг/кг в/м

0,25–1,5 мкг/кг/ч

Есть

Брадикардия.

Гипотензия

Животные с тяжелыми нарушениями гемодинамики, высоким риском анестезии

Тилетамин + Золазепам

1–4 мг/кг в/м или в/в

0,5–2 мг/кг/ч

Есть

Тахикардия.

Гиперсаливация

 

Пропофол

2–6 мг/кг в/в

5-15 мг/кг/ч

Нет

Гипотензия

 

Изофлюран

0,5–1,5 об.%

 

Нет

Гипотензия

 

Лидокаин

 

20–30 мкг/кг/мин (кош.), 30–50 мкг/кг/мин (соб.)

Есть

Аритмии и судороги при передозировке.

Седация при высокой дозе

Снижение дозы при заболеваниях печени

 

 


Назад в раздел