Протоколы анестезии. Клинические случаи
Протоколы анестезии. Клинические случаи


Автор (ы):  А.Н. МАЛЬЦЕВА, врач анестезиолог-реаниматолог, руководитель отделения анестезии, реанимации и интенсивной терапии ветеринарной клиники «Белый клык», Москва
Журнал:  №2 -2017

В статье описываются примеры анестезиологических протоколов при разных хирургических вмешательствах.

Anesthetic protocols for different surgical procedures are discussed in this article.

В прошлых номерах журнала мы рассматривали правила предоперационного обследования, премедикации, свойства препаратов для анестезии и правила их совместного применения.

Подводя итог, рассмотрим сегодня клинические случаи и конкретные протоколы анестезиологического пособия при разных видах хирургических вмешательств.

На этом мы закроем (по крайней мере, на ближайшее время) тему премедикации и выбора препаратов для анестезии. А впереди нас ждет много интересного – лечение боли, эпидуральная анестезия, борьба с осложнениями анестезии, инфузионная терапия во время наркоза и многое другое.

 Премедикация и препараты для анестезии. Протоколы и клинические примеры

Выбирая анестезиологическое пособие для каждого конкретного пациента, врач должен задать себе несколько вопросов.

1)      Есть ли у пациента какие-либо противопоказания к препаратам для анестезии?

2)      Насколько болезненным будет хирургическое вмешательство?

3)      Каков темперамент пациента?

4)      Испытывает ли пациент боль до хирургического вмешательства?

Проанализировав эти данные, врач выбирает, какими препаратами он достигнет нужных целей:

1)      обезболить пациента;

2)      обеспечить сон нужной глубины;

3)      обеспечить максимально возможную безопасность для пациента.

Любой наркоз должен достигать этих трех целей – нельзя проводить операцию, не обезболив пациента, или животному, которое не спит и пытается сбежать. И всем нам хочется отдавать после анестезии пациента с хорошим самочувствием.

Для достижения этих целей в большинстве случаев необходимо использовать сочетание нескольких препаратов. Это позволяет уменьшить дозу, а, соответственно, и побочные эффекты каждого из них. Врач должен определиться, что будет использовать для премедикации, индукции и поддержания анестезии.

Посмотрим, как это выглядит на практике.

 Случай 1

Кошка Мурка, 8 мес, 3 кг, беспородная самка, плановая овариоэктомия.

Жалоб на общее самочувствие нет.

При физикальном осмотре отклонений не выявлено.

Последнее кормление 10 часов назад.

Предоперационное обследование: необходимости нет (клинически здоровое молодое животное, нет породной группы риска).

Противопоказаний к анестезии нет.

Хирургическое вмешательство болезненное (самый болезненный момент – при удалении яичников).

До операции кошка взволнована, шипит, боится, но боли не испытывает.

Учитывая, что пациент напуган и может быть агрессивен, мы заинтересованы в том, чтобы он наверняка уснул после премедикации, для удобной постановки внутривенного катетера.

Поскольку кошка напугана, альфа-2-агонисты в монорежиме в стандартных дозах могут быть недостаточно эффективны для седации, поэтому необходимо сочетать их с другими анестетиками. Сочетание с другим препаратом будет безопаснее, чем повышение дозы альфа-2-агониста выше рекомендуемой.

Таким образом, для премедикации возможны 2 варианта/

1.       Альфа-2-агонист + опиоид (например, дексмедетомидин + трамадол).

2.       Альфа-2-агонист + диссоциативный анестетик (например, дексмедетомидин + тилетамин с золазепамом).

Поскольку пациент молодой и здоровый, можно выбирать более высокие дозы препаратов (например, если дозы дексмедетомидина для премедикации 2,5–10 мкг/кг – можно использовать дозу ближе к 10 мкг/кг).

Далее надо решить, чем проводить индукцию.

Это решение будет также зависеть от нескольких факторов.

Если мы использовали в премедикации опиоиды с выраженным анальгетическим эффектом, то можно проводить индукцию препаратом, не имеющим анальгетического эффекта (например, пропофол), при необходимости добавить дополнительный анальгезирующий компонент (например, тилетамин-золазепам) непосредственно перед манипуляцией на яичниках. Если же опиоидов не было, то необходимо и для индукции, и для поддержания использовать препарат, обладающий анальгетическим эффектом, т.к. полученных в премедикации препаратов будет недостаточно, чтобы обеспечить обезболивание процедуры. Помимо этого, мы можем достигнуть аналгезии с помощью эпидуральной анестезии, тогда можно использовать для индукции и поддержания препарат без анальгетического эффекта.

Также в премедикации можно сделать НПВС (короткая операция, риск нарушений гемодинамики невелик) и однократно внутривенный антибиотик (цефалоспорин 1-го поколения, например).

Таким образом, казалось бы, простая анестезия на гистеровариоэктомию имеет множество вариантов, которые помогут сделать эту стандартную процедуру безболезненной и безопасной для пациента.

Вариант 1

Премедикация:

Трамадол 3 мг/кг в/м;

Дексмедетомидин 7 мкг/кг в/м;

Кетопрофен 1 мг/кг п/к;

Цефазолин 25 мг/кг в/в;

Установка внутривенного катетера, бритье.

Индукция:

Пропофол в/в, по 1 мг/кг, титруя до эффекта (обычно требуется 2–4 мг/кг) ;

Интубация, привязывание к столу, подготовка операционного поля.

Поддержание анестезии: изофлюран 0,5–1 об% или пропофол (болюсы по 1–2 мг/кг при снижении глубины анестезии), золетил 1 мг/кг в/в перед манипуляцией с яичниками (золетил и пропофол вместе могут давать апноэ, поэтому иногда проще интубировать до операции, чтобы при необходимости быстрее обеспечить респираторную поддержку аппаратом ИВЛ или мешком Амбу).

 Вариант 2.

Премедикация:

Дексмедетомидин 7 мкг/кг в/м;

Тилетамин + золазепам 1 мг/кг в/м;

Кетопрофен 1 мг/кг п/к;

Цефазолин 25 мг/кг в/в.

Индукция: тилетамин + золазепам в/в по 1 мг/кг титруя до необходимой глубины анестезии (обычно 1–-3 мг/кг).

Поддержание анестезии: золетил по 1–2 мг/кг болюсы по необходимости.

 Вариант 3.

Премедикация:

Дексмедетомидин 7 мкг/кг в/м;

Тилетамин + золазепам 1 мг/кг в/м;

Кетопрофен 1 мг/кг п/к;

Цефазолин 25 мг/кг в/в.

Индукция: пропофол по 1 мг/кг в/в, титруя до необходимой глубины анестезии.

Эпидуральная анестезия

Поддержание: пропофол 1–2 мг/кг в/в по необходимости или инфузия с постоянной скоростью 5–10 мг/кг/ч.

 Случай 2.

Собака Грэм, немецкая овчарка, 4 года, кобель, удаление кожного образования диаметром 5 см.

Жалоб на общее самочувствие нет.

При физикальном осмотре отклонений не выявлено.

Последнее кормление 12 часов назад.

Предоперационное обследование: необходимости нет (клинически здоровое молодое животное).

Операция умеренной болезненности, но, тем не менее, манипуляции на коже достаточно болезненны (хотя часто такие процедуры не воспринимаются как «полноценные» операции) и требуют стандартного подхода к анестезиологическому протоколу.

Пациент в клинике возбужден, лает.

Если нет возможности премедицировать пациента немедленно, и он должен какое-то время провести в клетке, то можно седировать его ацепромазином, чтобы уменьшить стресс для самого пациента и для остальных животных и людей, находящихся  с ним в одном помещении. Далее для премедикации можно использовать альфа-2-агонисты в монорежиме, так как пациент уже спокоен, и они будут более эффективны. Важно не использовать опасно высоких доз ацепромазина и альфа-2-агонистов при такой комбинации, так как тогда высок риск гипотензии даже у молодой здоровой собаки.

Выбор препаратов для индукции и поддержания будет зависеть от того, будем мы применять регионарную анестезию или нет. В случае если будет использоваться регионарная анестезия (например, инфильтрационная анестезия), можно использовать для поддержания и индукции препараты без анальгетического компонента.

Если кожное образование не воспалено и процедура проводится в стерильной операционной, антибиотикопрофилактика может быть не нужна.

Таким образом, на эту простую процедуру возможно также несколько протоколов анестезии.

Вариант 1.

Ацепромазин 0,05 мг/кг при помещении в хирургический стационар.

Премедикация:

Дексмедетомидин 5 мкг/кг в/м;

Кетопрофен 2 мг/кг п/к.

Индукция:

Пропофол по 1 мг/кг в/в, титруя дозу до необходимой глубины анестезии;

Регионарная анестезия.

Поддержание анестезии:

Пропофол болюсы 1–2 мг/кг по необходимости или инфузия с постоянной скоростью 10 мг/кг/ч

 Вариант 2.

Ацепромазин 0,05 мг/кг при помещении в хирургический стационар.

Премедикация:

Дексмедетомидин 5 мкг/кг в/м;

Кетопрофен 2 мг/кг п/к.

Индукция тилетамин+золазепам болюсы 1 мг/кг в/в до достижения необходимой глубины анестезии, поддержание тилетамин+золазепам болюсы по необходимости или ИПС 2 мг/кг/ч

читать далее


Назад в раздел