ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ. ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ. ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ
Еще фото

Автор (ы):  Т.Б. Краснова, старший врач анестезиолог-реаниматолог
Организация(и):  сеть ветеринарных клиник "Белый клык"
Журнал:  №3 - 2017

УДК: 619:616-089.5-036

В статье описаны виды оценки и распознавания боли и способы ее лечения. In the article methods of pain estimation and recognition and ways of its treatment are described.

 По классификации Международной Ассоциации по Изучению Боли (International Association for the Study of Pain (IASP), боль – неприятный чувствительный или эмоциональный опыт, ассоциированный с имеющейся или потенциальной травмой ткани.

Для правильного понимания принципов лечения боли необходимо не только знание особенностей физиологических процессов, анатомии нервной системы, фармакологии, принципов оценки болевого синдрома. На первый план должно выходить само признание наличия боли как проблемы у пациента ветеринарного врача, понимание актуальности адекватного обезболивания как необходимого компонента успешного лечения огромного количества болезней.

В медицинской практике существует специальный алгоритм RAT – Recognize Assessment Treatment – распознавание, оценка и лечение боли. Как и в любом алгоритме, соблюдение шагов является принципиальным моментом.  Если мы пропустим первый шаг (распознавание) – мы не сможем начать лечение болевого синдрома, так как не будем знать о его наличии. Если мы не будем оценивать боль (ее тип, интенсивность), то мы не сможем назначить правильные методы лечения и оценить динамику коррекции болевого синдрома. В ветеринарной практике мы руководствуемся, в первую очередь, рекомендациями WSAVA Pain Management guidelines.

В данной статье мы рассмотрим методы, которыми мы можем распознавать боль, принципы оценки типа болевого синдрома, тактики лечения разных типов болевых синдромов.

 

Распознавание боли

 Этот этап является одним из самых сложных в работе ветеринарного врача. Во-первых, не все врачи признают саму вероятность наличия болевых синдромов у животных. Во-вторых, для распознавания боли необходимо проводить ряд тестов во время осмотра пациента, которые не всегда могут дать очевидную информацию. Наши пациенты не могут точно сказать, в каком месте у них есть боль. Часто пациенты небольшого размера, и точно определить локализацию боли при пальпации может быть очень сложно. Иногда боль излишне проявляется у пациентов с нестабильным эмоциональным фоном.

Для успешного распознавания наличия боли мы можем использовать хорошо исследованные методики.

В руководстве WSAVA Pain Management guidelines представлены таблицы по патологиям с предполагаемой тяжестью течения болевого синдрома. Это очень удобные таблицы для того, чтобы можно было быстро сориентироваться и о вероятности боли у пациента с конкретной патологией или, например, после планируемой операции. Такое понимание позволит быстро определиться, потребуется ли пациенту активная анальгезия в послеоперационный период, насколько длительная может потребоваться госпитализация по поводу болевого синдрома, нужна ли мультимодальная анальгезия. Представленные патологии разделены по тяжести болевого синдрома, начиная с умеренной боли и заканчивая тяжелой-изматывающей болью.

 

Умеренно-средняя боль

 

стоматологические заболевания

отит

поверхностные раны

умеренный цистит

плевральные дренажи

вскрытый абцесс

кастрация

 

 

 

Средняя боль

 

нетяжелые травмы мягких тканей

уретральная обструкция

овариогистерэктомия

цистит

диагностическая артроскопия и лапароскопия

остеоартрит

    

 

Средняя тяжелая боль

 

иммуно-опосредованный артрит

паностит

капсулярная боль из-за органомегалии

растяжение половых органов

травматическая диафрагмальная грыжа

плеврит

травма (ортопедия, голова, обширные травым мягких тканей)

обморожения

обструкция мочеточника, холедоха

корнеальный секвестр/язва

глаукома, увеит

заболевания МПД

заворот брыжейки, желудка, семенного канатика

септический перитонит

мастит

рак ротовой полости

обширная резекционная или реконструктивная хирургия (остеотомия, открытая артротомия, хирургия ПКС)

дистоция

   Также для выявления болевого синдрома можно использовать специальные тестовые системы – шкалы оценки боли. Работа с такими шкалами в медицине очень хорошо организована, потому что возможна объективная оценка тяжести боли непосредственно от больного. В ветеринарной практике мы сталкиваемся с проблемой невозможности объективной оценки боли. Поэтому должны пользоваться максимально расширенными шкалами, таким образом увеличивая их чувствительность.

Наиболее удобной для практического использования является Визуальная аналоговая шкала боли, разработанная для собак и кошек. С помощью этой шкалы можно оценивать тяжесть болевого синдрома по бальной оценке от 0 до 4 с помощью: 1) визуального совпадения; 2) описания поведенческих изменений; 3) описания данных осмотра (преимущественно, с помощью пальпации). 


Тяжелая изматывающая боль

инфаркты/опухоли ЦНС

менингит

синтез обширных переломов с обширной травмой мягких тканей

Сспинальная хирургия

ТРНСП

ожоги

переломы суставов или патологические переломы

ампутация конечности

некротизирующий панкреатит или холецистит

тромбозы

опухоли костей

гипертрофическая остеодистофия

нейропатическая боль (в том числе ГМПД)

воспалительные заболевания (перитонит, целлюлит, пиодерма глубокая)

    Идея работы с такой шкалой следующая: при первичной оценке болевого синдрома регистрируется балл боли (например, 4). Исходя из чего пациенту назначается анальгезирующая терапия. Далее происходит переоценка боли по шкале, в зависимости от тяжести проявления болевого синдрома, через 1–4 ч. В случае если при новой оценке балл остается таким же, разумно расширить анальгезирующую терапию, увеличить дозировки препаратов, рассмотреть немедикаментозные методы обезболивания. Если при новой оценке балл снижается до удовлетворительного (0–1), то можно признать анальгезию успешной и продолжить ее в прежнем темпе еще какое-то время, исходя из логики болезни у данного пациента. Также важным пунктом работы со шкалой оценки боли является обязательная оценка одним оператором максимально долгое время, это снижает риск увеличения субъективности оценки.

 Все эти таблицы и шкалы подходят для оценки острой боли в условиях клиники и должны проводиться обученным персоналом (врачом, технишеном или ассистентом).

Оценка хронического болевого синдрома является намного более сложным процессом. Огромное количество проявлений хронической боли у людей описано именно ощущениями – например, подергивания в пальцах, или похолодание кончика носа, давящая круговая боль  в голове. Понятно, что оценить подобные проявления у животных мы не можем. Для оценки течения хронической боли у животных необходимо: 1) определить саму вероятность наличия хронической боли. Для этого нужно помнить о патологиях и болезнях, которые сопровождаются  хронической болью или могут приводить к ее появлению; 2) использовать для оценки болевого синдрома тесный контакт с владельцем. Для некоторых заболеваний есть разработанные шкалы по оценке хронической боли. Например, самое большое количество  исследований на данный момент касаются остеоартроза собак. Для контроля боли у этих пациентов используют дневники для домашнего заполнения владельцем или персоналом, который постоянно занимается с конкретным пациентом. При посещении врача владелец представляет подобный краткий дневник, на основании которого можно сделать вывод об эффективности выбранной терапии.

 Существуют разработанные шкалы оценки качества жизни у онкологического больного, но они пока не находятся в свободном доступе для работы.

Для наблюдения  в домашних условиях за пациентом, который получает обезболивающую терапию, можно давать рекомендации для владельцев о поведенческих изменениях, согласно руководству WSAVA Pain Management guidelines. Для кошек важно оценивать общую  мобильность (легкость движения, плавность), наличие активности и деятельности (игры, охота, прыжки, использование инвентаря), способность есть и пить, наличие ухода за собой (когтеточка, вылизывание), способность к расслаблению, отдыху, осуществление социальных мероприятий с участием людей и других домашних животных, изменения темперамента (обычно в худшую сторону). Для собак несколько иные  рекомендации. Важно оценивать активность и мобильность (энергичность в движениях, счастье при движении, игривость, легкость в перемене позы, переносимость движений и упражнений), настроение и поведение (настороженность, беспокойство, грусть, игривость), определять уровень контроля стресса (вокализация, депрессия,  реакция на других собак и людей). Также у собаки могут быть и видимые признаки боли – наличие хромоты, снижение уровня комфорта, например, при перемене позы.

Заболевания, сопровождающиеся хронической болью у собак и кошек

Заболевания

Пример

Онкология

Остеосаркома, хондросаркома, злокачественные новообразования оболочек периферических нервов

Хронические воспалительные заболевания

Хронический отит, хронический панкреатит, цистит кошек

Хронические ортопедические заболевания

Остеоартрит, пояснично-крестцовая нестабильность

Хронические повреждения мягких тканей

Скальпированная рана, индуцированная ионизирующим излучением боль

Повреждение нервных тканей

Боль после ампутации, после торакотомии, болезнь межпозвоночных дисков

  

Оценка типа боли: острая и хроническая

Острая боль – это болевой синдром, который развивается в ответ на острое повреждение тканей и несет, в первую очередь, защитную и адаптивную эволюционную функцию. Например, если человек схватит горячую сковородку, то в силу формирования острого болевого синдрома, он: 1) отбросит сковородку и таки образом осуществит защитную функцию; 2) передаст информацию своим потомкам и обществу для осуществления адаптивной функции. С другой стороны, если этот ожог не будут лечить правильно, будет развиваться глубокий некроз кожи и подлежащих тканей, разовьется травма нервных окончаний в этой области, импульсы по нервным волокнам будут проходить неправильно, разовьется изменение функции и структуры нервной ткани на местном уровне – у этого человека разовьется хроническая боль.

Таким образом, острый болевой синдром мы определяем как быстро развившийся процесс с острыми симптомами в ответ на прямое повреждение (механическое, термическое, химическое). А хронический болевой синдром – это процесс длительный по времени и связанный с вторичным повреждением ткани и нервных окончаний. Еще важное различие заключается в локализации боли. При острой боли мы можем локализовать точно источник боли (например, перелом конечности). При хронической боли точная локализация невозможна (например, при заболевании межпозвоночных дисков мы можем только примерно определить боль в шее или пояснице, но не в конкретном позвонке). При остром болевом синдроме боль прекращается вместе с заживлением и устранением причины. В то время как при хронической боли причину чаще всего устранить невозможно.

Во многих случаях мы можем избежать формирования хронического болевого синдрома при условии удачного контроля боли в острый период. По данным некоторых исследований в медицине,  значительное число постоперационных больных испытывают хроническую боль:

–     паховая грыжа 4–40%

–     мастэктомия 20–49%

–     торакотомия более 67%;

–     ампутация более 90%.

Тяжелая острая боль является предиктором хронической боли.

Безусловно, возможна и другая ситуация, когда на фоне хронической боли развивается острый болевой синдром. Такие ситуации наиболее сложны для лечения, потому что симптоматически мы видим именно острые проявления, а для лечения будут требоваться в том числе препараты, которые влияют на течение хронической боли. Как основной пример такого типа комбинированного болевого синдрома можно привести тяжелую абдоминальную боль при обострении хронического панкреатита.

Хроническая боль, в свою очередь, может быть охарактеризована как воспалительная (из-за длительного влияния воспалительных компонентов при травме ткани или воспалении на нервные окончания – например, боль при панкреатите) и нейропатическая (боли, которые возникают непосредственно при травме нервной системы – опухоли головного мозга, заболевания межпозвоночных дисков, перерезание крупных нервов при операциях и т.д.).  Заподозрить хроническую боль можно у пациентов, у которых есть длительные воспалительные заболевания или заболевания центральной нервной системы. Или если пациент проявляет навязчивые разлизывания, расчесы, неадекватно реагирует на минимальные болевые манипуляции или вовсе на простые прикосновения (проявления гиперальгезии и аллодинии). Также при плохом ответе пациента на лечение НПВС и опиоидами стоит заподозрить наличие хронической боли.  Подход к лечению разных типов хронической боли также должен быть разным.

 

Физиология боли

 Для лучшего понимания самих процессов развития боли и принципов мультимодальной анальгезии необходимо знание основ формирования болевого сигнала в организме.

На данный момент в мире признана теория формирования ноцицептивной дуги, которая подразделяется на несколько этапов. 

Первый этап – это трансдукция, то есть первичное повреждение ткани и формирование болевого импульса, который начинает свое движение по чувствительным волокнам к задним рогам спинного мозга – процесс трансмиссии. В задних рогах спинного мозга болевой импульс проходит в передние рога через синапсы нервных окончаний – этот процесс называется модуляцией. Скорость прохождения импульсов и нейротрансмиттеры, которые участвуют в их проведении из задних рогов спинного мозга в передние, при развитии острой и хронической боли различаются. Эти различия являются очень важными в подборе медикаментозной терапии. Далее импульс из передних рогов спинного мозга переходит в различные структуры головного мозга, где происходит оценка этой информации – перцепция. Если мы говорим о формировании острой боли, то далее последует острый моторный ответ – отдергивание конечности, отпрыгивание, укус, то есть реакция, направленная на защиту от очевидной причины боли. Если формируется процесс хронической боли – то видимого моторного ответа не произойдет. Во-первых, из-за того, что скорость передачи импульса при формировании хронической боли ниже. Во-вторых , потому что при формировании хронической боли сам источник боли не локализован четко, следовательно, возможности у организма защититься от этого источника радикально нет. Обычно при формировании хронического болевого синдрома симптомы очень незначительны, иногда врач на приеме может даже не распознать эти проявления. Поэтому максимально важно качественно опрашивать владельца пациента, у которого вы в силу характера болезни можете заподозрить хронический болевой синдром, потому что данные о незначительных изменениях в поведении, в естественном распорядке жизни пациента могут свидетельствовать о формировании хронической нейропатической или воспалительной боли.

На этапе повреждения ткани (трансдукции) в формировании боли играют большую роль тканевые медиаторы воспаления  – гистамин, калий,  брадикинин , лейкотриены, простагландины, цитокины, серотонин. Все эти факторы называются одним словом – «воспалительный суп» и вызывают периферическую сенсибилизацию – то есть влияют на периферические нервные волокна, возбуждая их окончания и формируя болевой импульс. Соответственно, для купирования боли мы должны использовать медикаменты и техники, которые будут снижать тяжесть проявления первичной травмы, таким образом снижать интенсивность влияния на периферические волокна и вероятность формирования хронических изменений в этих волокнах и хронического болевого синдрома.

Непосредственно в синапсах задних рогов спинного мозга наибольшее значение для формирования острого болевого синдрома имеют некоторые рецепторы и медиаторы возбуждения – NMDA-рецепторы, AMPA-рецепторы, калиевые каналы, глутамат. При формировании патологических изменений в синапсе большую роль играет большое количество глутамата (из-за непрекращающегося возбуждения нервных волокон из зоны повреждения ткани), NMDA-рецепторы, магниевые каналы, протеин С, оксид азота, кальций в межсинаптической щели, субстанция Р. В случае длительного влияния на синапс и постоянного выброса большого количества глутамата в синаптическую щель, магниевый канал NMDA-рецептора оказывается постоянно открытым, и через него приникает большое количество кальция из синаптической щели. Этот кальций, влияя на протеин С, вызывает формирование большого количества оксида азота, который, в свою очередь: 1) закрывает калиевые каналы (через которые осуществляют свою работу опиоидные анальгетики, поэтому при лечении хронической боли они неэффективны; 2) высвобождают большое количество субстанции Р, которая взаимодействует с генной структурой синапса, вызывая его морфологические безвозвратные изменения. Таким образом, хронический болевой синдром является проявлением морфологической, патологически измененной структуры нервной ткани и, по сути, отдельной болезнью.

  Принцип мультимодальной анальгезии состоит в том, чтобы для обезболивания применять техники и препараты, которые позволяют прервать ноцицептивную дугу на 2 и более этапах, или которые действуют на одном этапе, но на 2 или более различных рецепторов.

 Лечение  острой боли

Так как мы знаем, что острая боль – это всегда быстрый ответ на прямое повреждение, то основной принцип лечения – использование мультимодальности и устранение повреждения. Для купирования острого болевого синдрома можно использовать различные препараты и техники.

В лечении острой боли важно придерживаться принципа максимальной анальгезии для того, чтобы не допустить страдания пациента, улучшить его функциональность, предотвратить развитие хронического болевого синдрома. Поэтому при купировании острой боли важно максимально обезболить пациента в первые 12–24 ч и лишь после этого снижать интенсивность анальгезии, используя шкалы оценки тяжести болевого синдрома.

 Эпидуральная анальгезия

Метод, основанный на введении в эпидуральное пространство анестетиков местного действия (или комбинации анестетиков) для формирования блока выше или на уровне повреждения ткани. Этот метод можно применять как для купирования боли во время операции (когда боль связана с острым хирургическим повреждением ткани), так и в лечении пациентов с различными патологиями в рамках стационарного лечения. Например, при переломах конечностей или таза, тяжелых травм мягких тканей с области промежности или тазовых конечностей, при острой боли со стороны органов малого таза или брюшной полости, при тяжело протекающих перитонитах любой этиологии.  Для применения можно использовать периодическое введение с помощью пункции в эпидуральное пространство или с помощью установки эпидурального катетера.

В качестве дополнительных обезболивающих техник можно использовать фиксации (например, бинтование при травме грудной клетки, фиксации хирургические – вывихов суставов или переломов конечностей), применение термотерапии (например, массаж кубиками замороженного хлоргексидина 1% областей с отеками или послеоперационных областей).

 Препараты для лечения острой боли относятся к разным фармакологическим группам: диссоциативные анестетики (Тилетамин, Кетамин), альфа-агонисты (медетомидин, дексмедетомидин), нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, центральные неопиоидные анальгетики, опиоидные препараты (доступны в ветеринарной практике при наличии лицензии).

Тилетамин+золазепам – комбинированный препарат, который состоит из тилетамина (обеспечивает анальгезию) и золазепама (обеспечивает седацию). С точки зрения прерывания дуги боли, препарат действует на уровне перцепции в головном мозге. У собак период полувыведения золазепама меньше, чем тилетамина, поэтому при пробуждении у собак наблюдают иногда тонические судороги, вокализацию, беспокойство. У кошек период полувыведения золазепама больше, чем тилетамина, поэтому часто кошки пробуждаются очень долго. Этот препарат можно использовать в практике интенсивной терапии при купировании острой боли в монорежиме при умеренной-средней боли (например, при острой задержке мочи, при плеврите для торакоцентеза, при коротких хирургических обработках ран и т.д.). Или в составе мультимодальной анальгезии при тяжелой-изматывающей боли (после торакотомии, при лечении тяжелого панкреатита или энтерита, после объемных удалений мягких тканей, при тяжелой травме). Также большую помощь этот препарат дает в первичной диагностике пациента с травмой, когда можно достигнуть одновременно и уменьшения боли, и умеренной седации, достаточной для проведения быстрых диагностических тестов (УЗИ, рентген, центезы). Дозировки для болюсного введения – 0,5–2мг/кг внутримышечно или внутривенно. Для инфузии с постоянной скоростью можно использовать дозы 0,5–1 мг/кг/ч, но стоит помнить об особенностях метаболизма препарата у разных видов животных.

Медетомидин и дексмедетомидин имеют весьма широкое применение для лечения болевого синдрома в острый период. Эти препараты рекомендованы для использования в ИПС (инфузия с постоянной скоростью) у пациентов с тяжелой-изматывающей болью в составе мультимодальной схемы анальгезии. В таком случае область их действия с точки зрения прерывания дуги боли – перцепция и модуляция. Также их можно использовать для введения в эпидуральное пространство, в таком случае они будут действовать на уровне трансмиссии.  Оба они могут обладать седативным эффектом, могут оказывать влияние на артериальное давление, поэтому мониторинг пациента, получающего такое лечение в виде ИПС, должен быть расширен. Дексмедетомидин в меньшей степени влияет на сознание и гемодинамику, поэтому является более безопасным и перспективным для использования в клинической практике. Для ИПС можно использовать дозы: медетомидин 0,5–2 мкг/кг/ч, дексмедетомидин 0,25–1 мкг/кг/ч.  

Нестероидные противовоспалительные средства обладают анальгезирующим эффектом за счет влияния на формирование воспаления (блокируя циклооксигеназу и действуя на другие воспалительные медиаторы) в области повреждения и реализуют свое действие на уровне трансдукции. Область применения весьма широкая, но в монорежиме могут применяться только при умеренной-средней боли (например, цистит или простой перелом после остеосинтеза). Также используют их в составе мультимодальной анальгезии при более выраженных болевых синдромах. В силу вероятных побочных действий (развитие эрозий или язв в кишечнике и желудке, развитие острой почечной недостаточности, влияние на свертывающую систему крови) их применение возможно только у гемодинамически стабильных пациентов с нормальной температурой тела и только в рекомендованных дозировках и с соблюдением рекомендованной кратности. У пациентов в шоке, со свежей политравмой, дегидратацией применение этих препаратов ограниченно. Ниже приведена таблица с рекомендованными WSAVA препаратами, дозами и кратностью применения.

 

Карпофен

хирургия

собаки

4-4,4 мг/кг

2-2,2 мг/кг

п/к, в/в, п/о, п/к, в/в, п/о

1/24 час., до 4 дней

1/12 час., до 4 дней

 

 

кошки

2-4 мг/кг

п/к, в/в

однократно

 

хроническая

собаки

4-4,4 мг/кг

п/о

1/24 час., титруя до минимальной дозы

Мелоксикам

хирургия

собаки

0,2 мг/кг

в/в, п/к

однократно

 

 

кошки

0,3 мг/кг

п/к

однократно

 

хроническая

 

 

п/о

п/о

 

 

 

кошки

0,1 мг/кг

0,05 мг/кг

п/о

п/о

однократно, далее 1/24 час.

Кетопрофен

 

собаки и кошки

2 мг/кг

1 мг/кг

в/в, п/к, в/м

п/о

однократно после хирургии 1/24 час. до 3 дней

  Миорелаксант Тизанидин (сирдалуд) – препарат центрального действия, который влияет в  задних рогах спинного мозга на угнетение передачи возбуждения, осуществляющего влияние на регуляцию тонуса скелетной мускулатуры, при этом мышечный тонус снижается. Этот эффект дает хороший клинический результат у пациентов с острой спинальной болью и рефлекторными мышечными спазмами. Известных дозировок для мелких домашних животных нет, но можно пользоваться эмпирическими дозами, эффект которых можно оценивать клинически: собаки 0,1–0,2 кг/кг, кошки 0,05–0,1 мг/кг. При превышении дозы можно наблюдать вялость, седацию, снижение артериального давления.

К неопиоидным анальгетикам центрального действия можно отнести флупиртин (катадолон) – активатор калиевых каналов и опосредованный блокатор  NMDA-рецепторов. Оказывает анальгезирующий эффект, миорелаксирующий эффект и препятствует процессам хронизации болевого синдрома в силу особенностей своего влияния в синапсах нейронов. Можно успешно использовать для купирования острой боли в монорежиме при проявлениях умеренной-средней боли или в составе мультимодальной анальгезии. Известных дозировок для собак и кошек нет, на данный момент есть исследования только фармакокинетики этого препарата у данных групп животных. Можно пользоваться эмпирическими дозами – 3–5 мг/кг 2 раза в день.

Опиоидные анальгетики доступны ограниченно в Российской Федерации в связи с необходимостью получения лицензии. Опиоидные препараты взаимодействуют с одним из видов опиоидных рецепторов и реализуют свое действие за счет калиевых каналов в синапсе. Они влияют на проведение боли на уроне периферических волокон и в центральной нервной системе – в задних рогах спинного мозга и в головном мозге. Существует три типа опиоидных рецепторов – μ (мю-рецепторы), δ (дельта-рецепторы) и κ (каппа-рецепторы), а препараты могут быть, соответственно, их агонистами, антагонистами, агонистами-антагонистами, частичными агонистами. Препараты можно вводить внутривенно, внутримышечно, эпидурально. Основные побочные эффекты зависят от типа рецептора. И часто от дозы.  К ним могут относиться  рвота, дисфория, тошнота, брадикардия, сфинктерная задержка мочи, респираторная депрессия, одышка. Дозозависимые эффекты купируются антагонистом опиоидных рецепторов – налоксоном. Применяются в монорежиме для лечения умеренной-средней-тяжелой боли или в составе мультимодальной анальгезии.

  

 

Собаки, мг/кг

Кошки, мг/кг

Путь

введения

Комментарии

Морфин

0,3–1 × 2–4 ч

0,2–0,4 × 4–6 ч

В/м

Избегать в/в из-за высвобождения серотонина

Трамадол

4–6 × 6–8 ч

2–4 × 6–8ч

В/м, в/в, п/о

Может быть причиной гипертермии у кошек. Слабо тропен к опиоидным рецепторам. Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина

Фентанил

2–5 мкг/кг болюс и ИПС 3–6 мкг/кг/ч

1мкг/кг болюс и ИПС 2–3 мкг/кг/ч

В/в

Снижает потребность в ингаляционном анестетике.

Буторфанол

0,2–0,4 × 1–2 ч

0,2–0,4 × 1–2 часа

В/в, в/м

Слабый анальгетик для лечения тяжелой боли

Налоксон

0,04 –06,05 × 1 ч

0,04–0,5 х 1 ч

В/м, в/в

 

 

 Лечение хронической боли

 Для контроля хронической боли невозможно устранить причину, как в случае с острой, так как непосредственно одной причины для возникновения этого синдрома нет. Для лечения применяют медикаментозные и немедикаментозные методы, и основная цель лечения – это улучшение качества жизни. Конечно, если влиять и на основной фактор возникновения хронической боли, то эффект от лечения будет значительно лучше. Но не всегда это представляется возможным. Например, при хроническом болевом синдроме из-за панкреатита (отек и увеличение органа и воспалительный компонент боли) мы можем значительно улучшить контроль боли с помощью строгой диеты (актуально для собак, в первую очередь) и профилактики обострений течения болезни. Но если хроническая боль связана с метастатическим процессом, например, то выраженно повлиять на первопричину мы не сможем.

В силу особенностей патофизиологии развития хронической боли, препаратов, которые можно использовать для ее лечения, не очень много, исследований об их эффективности у животных тоже не очень много, действие их обычно наступает не сразу, а курсы лечения обычно очень длительные, а иногда и пожизненные.

Габапентин – один из основных препаратов для контроля хронической боли различной этиологии. Он действует в задних рогах спинного мозга и в головном мозге, влияя на кальциевые каналы, подавляя избыточный выброс глутамата, влияет на высвобождение субстанции Р и на ГАМК рецепторы. Таким образом, он действует сразу на нескольких уровнях развития морфологических изменений в синапсе, оказывая своего рода мультимодальный эффект. В высоких дозах он также обладает хорошим седативным эффектом и подходит для снятия стресса при госпитализации или транспортировке, не оказывая при этом значимых влияний на гемодинамику пациента. Применение может быть очень длительным, в том числе пожизненным. При избыточной дозе можно наблюдать седацию, атаксию. Дозировки титруют по эффекту, изначально выбирая максимальные и снижая через 2–3 нед от начала приема. Рекомендованные дозы для анальгезии – 5–15 мг/кг перорально каждые 8–12 часов. Для седации используют дозы выше, 20–50 мг/кг однократно. Рекомендован также для контроля боли пациентам с циститом, хроническим панкреатитом, сахарным диабетом, раком.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) используют для лечения хронической нейропатической боли. Это могут быть пациенты с заболеваниями межпозвоночных дисков, периферической нейропатией, с тяжелыми воспалительными заболеваниями суставов, кожи, мышц, мочевого пузыря и кишечника и другие группы пациентов. Амитриптилин реализует свое действие в головном мозге, блокируя обратный захват катехоламинов и влияя на NDMA-рецепторы. Обладает также седативным дозозависимым эффектом. У кошек стимулирует аппетит. Рекомендованные дозы для собак 1–2 мг/кг перорально или внутривенно 1 раз в сутки, для кошек 2,5–2,5 мг/кошку перорально или внутривенно 1 раз в сутки.

Амантадин – блокатор  NDMA-рецепторов, оказывает анальгезирующий эффект и снижает побочные эффекты от применения опиоидных анальгетиков. Рекомендован для лечения хронической нейропатической боли в составе мультимодальной анальгезии у пациентов с многочисленными и массивными ранами, тяжелым панкреатитом, сочетанной ортопедической травмой, в пред- и постоперативном лечении грыжи межпозвоночных дисков, синдрома кауда-эквина, пациентов с остеоартрозом. Также подходит для подготовки пациента к операции за счет снижения дозы опиоидов интраоперационно. Рекомендованные дозы – 3–5 мг/кг перорально один раз в сутки для собак и кошек.

Маропитант (Серения) – противорвотный препарат, который действует на NK-1 рецепторы в задних рогах спинного мозга. Так как фармакологически он снижает высвобождение субстанции Р, то может обладать анальгезирующим эффектом, хотя данных клинических исследований на данный момент нет. Дозы маропитанта 1 мг/кг подкожно или внутривенно 1 раз в сутки. Не может быть рекомендован для лечения в монорежиме, только в составе мультимодальной схемы анальгезии.

В качестве немедикаментозных методов лечения хронической боли можно рекомендовать массажи, фиксирующие повязки, комфортное содержание пациента (с использованием специальных матрасов, подушек и т.д.), физиотерапию, акупунктуру, соблюдение сбалансированного питания и обеспечение нормального веса пациента. При этом немедикаментозные методы могут занимать до 50% от объема лечения такого пациента.

Подводя итог, разберем клинический пример.

Пациент: собака, самка, возраст и прошлый анамнез неизвестен, поступила в клинику через 40 минут после автотравмы.

Обследование при поступлении: нарушений гемодинамики и дыхания нет, видимых повреждений и переломов нет, опороспособность сохранена. На УЗИ брюшной полости выявлено незначительное количество свободной жидкости, на рентгене грудной клетки подозрение на контузию легких.

Диагноз: тупая травма брюшной полости (контузия органов брюшной полости), тупая травма грудной клетки, контузия легких.

Пациент госпитализирован для наблюдения и контроля гемабдомена, состояние оставалось стабильным, хирургическое вмешательство не потребовалось.

Ведущая проблема пациента – болевой синдром.

Оценка боли по визуальной аналоговой шкале – 3–4 балла (пациент не ложится, не хочет сменить позу, не интересуется окружающим) – фото 1. То есть несмотря на отсутствие переломов и явных повреждений, пациент испытывает выраженную боль, что, в целом, ожидаемо после травмы.

Для обезболивания такого пациента лучше применить тактику мультимодальной анальгезии.

Основным препаратом для анальгезии могли бы быть опиоиды, однако даже при их наличии применение мультимодальной анальгезии помогает снизить потребность в опиоидах и снизить их побочные эффекты.

У данного пациента опиоиды не применялись, начата мультимодальная анальгезия с применением препаратов, действующих на разных стадиях проведения болевого импульса:

 Дексмедетомидин ИПС 2 мкг/кг/час (уровень перцепции), лидокаин ИПС 50 мкг/кг/мин после болюса 2 мг/кг(уровень модуляции), баралгин 25 мкг/кг каждые 8 ч (уровень трансдукции), маропитант 1 мг/кг.

После оценки боли по визуальной аналоговой шкале через час после начала терапии – 2 балла (фото 2).

Как  только у пациента появился аппетит (примерно через сутки после поступления), начата терапия таблетированными формами препаратов – катадолон 5 мг/кг каждые 12 ч и кетопрофен 1 мг/кг каждые 12 ч. По шкале боли – стабильно 2 балла. На фоне приема таблетированных форм начато снижение дозы ИПС анальгетиков, постепенно, с шагом около 4–6 ч. Через 48 ч от момента поступления парентеральное введение анальгетиков завершено. Пациент выписан с  рекомендацией продолжать терапию обезболивающими препаратами (кетопрофен и флупиртин) в течение еще нескольких дней.

Весь период госпитализации у пациента сохранялось хорошее качество жизни – стабильный аппетит, способность ко сну – благодаря анальгезии. При наличии других травм (например, переломов), в терапию также можно было бы добавить препараты для контроля нейропатической боли (например, габапентин и/или амитриптилин).

Таким образом, очень важно не пропустить наличие боли у пациента, так как боль будет ухудшать выздоровление и общее самочувствие пациента. Помимо этого, плохое лечение боли провоцирует формирование хронического болевого синдрома. Это плохо не только с точки зрения влияния на качество жизни животного, но также может ухудшать его характер и рабочие качества. Отсутствие опиоидов делает лечение боли менее эффективным, но это не значит, что мы совсем не можем на нее повлиять.

   Литература

1. WSAVA guidelines for recognition, assessment and treatment of pain. K. Mathews and others, 2014.

2. Theodore J. Molecular and Cell Biology of Pain. Price, Gregory Dussor, 2015.

3. Fox S.M. Chronic pain in small animal medicine,  2010.

4. BSAVA Manual of canine and feline anaesthesia and analgesia. Second edition, 2010.

5. Гайтон А.К. Медицинская физиология / Пер. с англ.; Под ред. В.И. Кобрина. М.: Логосфера, 2008.

6. Kroin J.S. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain. Asokumar Buvanendran, 2009.

7. Pharmacokinetic profiles of the analgesic drug flupirtine in cats De Vito V. and others. Vet J. 2014; Nov 202 (2): 309–13.

8. De Vito V. and others. Pharmacokinetic profiles of the analgesic flupirtine in dogs after the administration of four pharmaceutical formulations. Vet Anaesth Analg. 2014 Dec 11..

9. Bujak- Gizycka B. and others. Beneficial effect of amantadine on postoperative pain reduction and consumption of morphine in patients subjected to elective spine surgery.  Pain Med. 2012 Mar: 13(3): 459–65

 

 

 


Назад в раздел