МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ИММУНОФЕНОТИП ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ СТРОМАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ МЕЛКИХ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ/MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS AND IMMUNOPHENOTYPE OF GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS OF SMALL ANIMALS
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ИММУНОФЕНОТИП ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ СТРОМАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ МЕЛКИХ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ/MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS AND IMMUNOPHENOTYPE OF GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS OF SMALL ANIMALS
Еще фото

Автор (ы):  Н.В. Митрохина, к.в.н., ветеринарный врач-патоморфолог, генеральный директор Ветеринарного центра патоморфологии и лабораторной диагностики доктора Митрохиной
Журнал:  №5-2017

УДК: 619.616.5-006.81

Ключевые слова: гастроинтестинальная стромальная опухоль, C-kit, маркеры, иммунофенотип, гистогенез, морфология

Key words: gastrointestinal stromal tumor, C-kit, markers, immunophenotype, histogenesis, morphology

Аннотация

История описания особой категории стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта, обладающих признаками как миогенных, так и нейрогенных новообразований, насчитывает немногим более 25 лет работ американских медицинских патологов. При этом истинная их природа, обосновывающая выделение данной нозологической единицы, стала понятна только с 1998 г. благодаря исследованиям японских авторов. В отечественной медицинской литературе пристальный интерес к гастроинтестинальным стромальным опухолям (GIST – gastrointestinal stromal tumors) наблюдается только в последние 10 лет. В литературе по ветеринарной онкологии нет точных данных о частоте встречаемости этого заболевания, соответственно, не разработаны рекомендации по диагностическим алгоритмам данной патологии.

В связи с этим имеются объективные причины недостаточного знания практическими патологами морфологической диагностики GIST, их особенностей. Другой причиной является относительная редкость этой группы новообразований. Однако могут встретиться эти заболевания в практике любого патологоанатомического отделения, но не каждый ветеринарный патолог способен дифференцировать GIST от других новообразований ЖКТ.

Несмотря на редкость GIST, знание их морфологического строения имеет непосредственное  клиническое значение, так как к настоящему времени достаточно детально расшифрованы их биологические особенности и имеются методы таргетной лекарственной терапии. Решающую роль в диагностике GIST имеет морфологическое и иммуногистохимическое исследование.

Summary

History of the description of a special category of stromal tumors of the gastrointestinal tract with symptoms as the myogenic and neurogenic tumors, has a little more than 25 years – with the work of the American medical pathologists. While their true nature, justifying the allocation of this nosologic units, it has become clear only since 1998, thanks to the research of Japanese authors. In the domestic medical literature, a keen interest in gastrointestinal stromal tumors (GIST – gastrointestinal stromal tumors) is observed only in the last 10 years. In the literature on veterinary Oncology no exact data on the frequency of occurrence of this disease, and therefore not recommendations for diagnostic algorithms of this disease.

 In this regard there are objective reasons for insufficient knowledge of practical pathology and morphological diagnosis of GIST. Another reason is the relative rarity of this group of neoplasms. However, can meet these diseases in the practice of any mortuaries, but not every veterinary pathologist is able to differentiate GIST from other tumors of the gastrointestinal tract.

Despite the rarity of GIST, the knowledge of their morphological diagnosis is of direct clinical relevance, as to date sufficient detail deciphered their biological characteristics and methods of targeted drug therapy. A crucial role in the diagnosis of GIST has a morphological and immunohistochemical study.

Введение

В настоящее время к гастроинтестинальным стромальным опухолям (ГИСО) относят мезенхимальные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), для которых характерна гиперэкспрессия гена С-kit, а также антигенов гладкомышечной и нейрогенной дифференцировки. На их долю у людей приходятся 80% всех сарком ЖКТ и 5% сарком мягких тканей. Подобной статистики в ветеринарной литературе нет. ГИСО встречаются в любом отделе ЖКТ, но чаще в желудке и тонкой кишке, редко – в пищеводе и толстой кишке, еще реже – вне ЖКТ, например, в брыжейке или сальнике.

В отдельную нозологическую группу ГИСО были выделены после того, как в 1983 г. M.T. Mazur и H.B. Clark описали ультраструктурные отличия ГИСО от опухолей с истинной нейрогенной (шванномы) и гладкомышечной (лейомиомы и лейомиосаркомы) дифференцировкой. В прошлом большая часть ГИСО диагностировались как «другие» типы сарком.

В настоящее время патологоанатомический диагноз ГИСО базируется на морфологических и иммуногистохимических данных. Основными гистологическими типами ГИСО считаются веретеноклеточный, эпителиоидный и смешанный.

Следует отметить, что, несмотря на то что клеточный полиморфизм в той или иной степени свойственен всем ГИСО, при эпителиоидном типе гистологического строения опухоли он наиболее выражен. С данным типом строения ГИСО сопряжено более агрессивное течение заболевания.

Биологическое поведение и диагностика ГИСО

Ранее опухоли этой группы диагностировались как лейомиосаркомы или лейомиомы. Дифференцировка ГИСО от других опухолей мезенхимального происхождения основана на иммуногистохимическом анализе. Иммуногистохимическими маркерами ГИСО являются C-kit или CD117 (положительный в 95% случаев), гладкомышечный актин (30-40%). Кроме того, для диагностики ГИСО используются реакции на виментин, S100, десмин. Повышенная экспрессия тирозинкиназного рецептора C-kit (CD117) на поверхности опухолевой клетки является патогномоничным признаком для ГИСО.

Все ГИСО потенциально злокачественны и различаются только по степени риска прогрессирования, для определения которой имеют значение размер опухоли, митотический индекс, а также локализация. Митотический индекс определяется на площади 5 мм2. Для микроскопов стандартной конструкции это составляет 50 полей зрения при увеличении х400. Митотический показатель для ГИСО классифицируется как «низкий» для 0–5 митозов и «высокий» – при 6 или более митозах на 5 мм2. Размер опухоли и митотическая активность коррелируют с риском рецидива: опухоли больших размеров и с высоким митотическим индексом более агрессивны. Учитывая локализацию первичной опухоли, следует отметить, что более неблагоприятно протекает заболевание при поражении кишечника.

Поскольку ГИСО гистогенетически связаны с соматическими предшественниками интерстициальных клеток Кахаля, которые формируют разветвленную сеть на всем протяжении ЖКТ, эти опухоли могут развиваться в любом его отделе, начиная с нижней трети пищевода и до прямой кишки, но чаще всего в желудке. Рост опухолей происходит из мышечной оболочки органов или мышечной пластинки слизистой оболочки. Размеры варьируют в широких пределах ― от нескольких миллиметров до 30 и более сантиметров. В большинстве сообщений указывается на преобладание опухолей больших размеров. Диагноз ГИСО при типичной макро- и микроскопической картине может быть предварительно поставлен и на основании рутинного гистологического исследования. Но во всех случаях необходимо последующее проведение иммуногистохимического исследования, которое имеет важное значение при подтверждении диагноза.

Основные гистологические критерии злокачественности ГИСО следующие:

1) высокая клеточность;

2) выраженная атипия ядер и клеток;

3) свыше 5 митозов в 50 полях зрения (х400);

4) прорастание слизистой оболочки;

5) наличие опухолевых эмболов в просвете сосудов;

6) очаги некроза.

Безусловным критерием злокачественности является наличие метастазов.

Макроскопическая картина

Макроскопическая картина ГИСО следующая. Рост опухолей характеризуется тремя вариантами:

1) эндоорганный;

2) экзоорганный (наиболее частый);

3) смешанный.

Опухоли обычно хорошо отграничены, но лишены истинной капсулы. Структуры по типу ложной капсулы формируются за счет сдавливания прилежащих тканей. Растет опухоль в виде одного или множественных узлов, которые могут формировать конгломераты. Покрывающая слизистая оболочка может быть мало измененной, но до 50% случаев встречаются изъязвления. На разрезе ткань опухоли розоватая или серая. Часто в опухолях крупного размера развиваются некрозы, кровоизлияния, происходит кистозная дегенерация. Опухоль может приобретать вид многокамерной кисты с геморрагическим содержимым. Ранее такие новообразования попадали в диагностическую категорию кистозных лейомиом. 

 Микроскопическая картина

Гистологическая структура ГИСО достаточно вариабельна. Клеточные элементы чаще веретенообразные или эпителиоидные, но могут встречаться плазмоцитоидные, миксоидные, плеоморфные, перстневидные, онкоцитарные и даже многоядерные клетки. Варианты гистологических структур следующие:

1) пучковые;

2) палисадообразные;

3) в виде клеточных гнезд;

4) альвеолярные;

5) диффузные;

6) миксоидные;

7) воспалительные.

Наиболее часто встречается веретеноклеточный гистологический, вторыми «частым» вариантом являются эпителиоидные (эпителиоидноклеточные) ГИСО. Последний вариант ранее характеризовался как лейомиобластомы или эпителиоидные лейомиомы. До трети случаев составляют смешанные ГИСО.

При веретеноклеточном варианте опухоль состоит из вытянутых клеток с различной эозинофилией цитоплазмы, часто со слабо различимыми границами. Ядра овальные, расположены центрально, содержат мелкодисперсный хроматин. При выраженной вакуолизации цитоплазмы клетки приобретают перстневидную структуру. Расположение клеток в виде пучков различной длины, коротких вихреобразных структур или палисадообразное. За счет этого структура опухоли может симулировать лейомиомы или нейральные опухоли. Нередко опухоли отличаются высокой степенью васкуляризации, приобретая вид новообразований, ранее диагностировавшихся как ангиолейомиомы.

Относительно часто встречаются изменения опухолевой стромы  в виде полей гиалиноза, особенно периваскулярно, миксоидные изменения, кровоизлияния.

Морфологическая картина эпителиоидных ГИСО соответствует традиционному описанию лейомиобластом или эпителиоидных лейомиом. Светлые овальные или округлые клетки складываются в клеточные гнезда или альвеолярные структуры, часто вокруг кровеносных сосудов.

Диагноз ГИСО при типичной макро- и микроскопической картине может быть предварительно поставлен и на основании рутинного исследования. Но во всех случаях необходимо последующее проведение иммуногистохимического исследования, которое может иметь значение не столько для подтверждения диагноза, сколько для определения показаний к назначению таргетной терапии – выполнения протокола диагностики и лечения.

Основным маркером ГИСО является CD117, экспрессия которого может быть различной: цитоплазматической, мембранной, в виде пятна в области комплекса Гольджи, чаще – смешанная.

  Выводы

1.      Частота экспрессии различных иммуногистохимических маркеров отличается в зависимости от локализации опухоли, ее гистологического варианта, размеров. Поиск корреляций между морфологическими, иммунофенотипическими и прогностическими характеристиками GIST, безусловно, необходим.

2.      Диагностика стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта не должна основываться на «гистологической очевидности».

3.      Верификация всех веретено- и эпителиоидноклеточных опухолей желудочно-кишечного тракта требует выполнения иммуногистохимического исследования.

4.      Определение биологического потенциала должно основываться на выработанном в настоящее время комплексе гистологических критериев с учетом клинических данных, прежде всего, размера опухоли, с определением степени риска.

Литература

1.      Анурова О.А. Морфологическая и иммуногистохимическая диагностика стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта (GIST). Материалы выездной школы 16–18.10.2006 «Актуальные проблемы диагностики и лечения стромальный опухолей ЖКТ(GIST). Современная онкология (экстравыпуск). 2007.

2.      Анурова О.А., Снигур П.В., Филиппова Н.А., Сельчук В.Ю.  Морфологическая характеристика стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта. Арх. патол. 2006; 68 (1).

3.      Братанчук С.Ю., Мацко Д.Е., Имянитов Е.Н. и др. Гастроинтестинальная стромальная опухоль пищевода. Арх. патол. 2010; 69(1).

4.      Бурмистров М.В. Диагностика и лечение доброкачественной патологии пищевода: дис. … докт. мед. наук. 2005.

5.      Казанцева И.А. Морфологические особенности GIST. Материалы выездной школы 16–18.10.2006 «Актуальные проблемы диагностики и лечения стромальных опухолей ЖКТ (GIST). Современная онкология (экстравыпуск). 2007.

6.      Проценко С.А. Практическая онкология. 2010; 11 (3).

7.      Agaimy A., Wunsch P.H. Sporadic Cajal cells hyperplasia is common in resection specimens for distal oesophageal carcinoma. Virchows Arch. 2006.

8.      Daum O., Klecka J., Ferda J. et. al. Gastrointestinal stromal tumor of the pancreas: case report with documentation of KIT gene mutation. Virchows Arch. 2005.

9.      Hirota S. Gastrointestinal stromal tumors: their origin and cause. Int. J. Clin. Oncol. 2001.

10. Miettinen M., Sobin L.H., Sarlomo-Rikala M. Immunohistochemical spectrum of GISTs at different sites and their differential diagnosis with a reference tо CD117 (KIT). Mod. Pathol. 2000.

11. Yamaguchi U., Hasegawa T., Masuda T. et al. Differential diagnosis of gastrointestinal stromal tumor and other spindle cell tumors in the gastrointestinal tract based on immunohistochemical analysis. Virchows Arch. 2004.

 



Назад в раздел