Факторы прогноза в морфологической и иммуногистохимической диагностике мезенхимальных сарком
Факторы прогноза в морфологической и иммуногистохимической диагностике мезенхимальных сарком


Автор (ы):  Н.В. Митрохина, к.в.н., ветеринарный врач-патоморфолог, заведующая ветеринарным центром патоморфологии и лабораторной диагностики доктора Митрохиной
Журнал:  №3 - 2019

Ключевые слова: саркома, мезенхима, васкуляризация, фибробласт, некроз, фактор роста, эндотелий, ингибитор.

Key words: sarcoma, mesenchyma, vascularization, fibroblast, necrosis, growth factor, endothelium, inhibitor.

Аннотация

При постановке диагноза на онкологическое заболевание основным методом является морфологическое исследование. Начало диагностики онкопатологии – это цитологическое исследование пункционного материала. На основании результата цитологического исследования возможно назначение плана лечения и определение тактики и объема хирургического вмешательства. Удаленное хирургическим путем новообразование направляют на гистологическое исследование. Задачей онкоморфолога является не только определение морфологического типа опухоли, но и определение факторов прогноза данного заболевания. Клинические факторы прогноза – это стадия опухолевого процесса, наличие лимфагенных и гематогенных метастазов, объем опухолевого узла и признаки прорастания опухоли в окружающие ткани. Морфологическими факторами прогноза является степень дифференцировки опухоли, наличие опухолевых эмболов в просвете кровеносных сосудов и наличие на поверхности опухолевых клеток специфических белков – ингибиторов опухолевого роста, блокаторов апоптоза, факторов роста и некроза опухоли и т.д. Все это позволяет прогнозировать течение и исход заболевания, а так же правильно определять лечебный протокол.

Summary

When diagnosed with cancer, the main method is a morphological study. The beginning of the diagnosis of oncopathology is a cytological study of puncture material. Based on the result of a cytological study, it is possible to prescribe a treatment plan and determine the tactics and scope of surgical intervention. Surgically removed neoplasm is sent for histological examination. The task of an oncomorphologist is not only to determine the morphological type of a tumor, but also to determine the prognosis factors of this disease. Clinical prognosis factors are the stage of the tumor process, the presence of lymphogenous and hematogenous metastases, the volume of the tumor node and signs of tumor invasion into the surrounding tissue. The morphological factors of the prognosis are the degree of tumor differentiation, the presence of tumor emboli in the lumen of blood vessels and the presence on the surface of tumor cells of specific proteins - tumor growth inhibitors, apoptosis blockers, growth factors and tumor necrosis, etc. All this allows us to predict the course and outcome of the disease, as well as correctly determine the treatment protocol.

Введение

Опухоли мезенхимальной природы, или мезенхимальные саркомы, занимают одно из первых мест в структуре онкологических заболеваний мелких домашних животных. Под термином «мезенхимальная саркома» объединяют саркомы мягких тканей (кроме нейрогенных опухолей) и опухоли костей. Источником развития этих опухолей являются все структуры, которые в процессе эмбриогенеза образуются из мезенхимы и ее производных: соединительная ткань, кровеносные и лимфатические сосуды, гладкие и поперечно-полосатые мышцы, жировая ткань, ткани опорного аппарата, серозные оболочки и кроветворная система.

В России используют международную гистологическую классификацию ВОЗ, 2002 г., в которой выделены следующие злокачественные мезенхимальные опухоли:

  • опухоли из фибробластов и миофибробластов;

  • фиброгистиоцитарные опухоли;

  • опухоли жировой ткани;

  • опухоли мышечной ткани;

  • опухоли кровеносных и лимфатических сосудов;

  • опухоли костей;

  • недифференцированные опухоли. 

Клиническая классификация мезенхимальных опухолей учитывает:
а. Поведение опухолей (доброкачественные, злокачественные, с местнодеструирующим ростом);

б. Гистогенез (происхождение из того или иного производного мезенхимы);

в. Степень злокачествености (высокая, умеренная, низкая), устанавливается в соответствии с выраженностью признаков клеточного атипизма;

г. Стадию опухоли (используется несколько классификаций для оценки стадии опухолевого процесса, в частности модифицированные классификации TNM). 

Саркомы мягких тканей – чрезвычайно разнородная группа онкологических заболеваний, данная группа опухолей не имеет органной принадлежности, т.е. строгой локализации у новообразований этой группы нет. Связано это с разнообразием тканей мезенхимального ростка.

Точные причины возникновения опухолей данной группы не известны, генез заболевания носит полиэтиологический характер. Среди факторов риска выявляют генетическую предрасположенность, для кошек – выполнение инъекций, особенно вакцинации, облучение, травмы и рубцы после перенесенных ранее операций.

Большое число морфологических вариантов мезенхимальных тканей объясняет выраженную гистологическую вариабельность новообразований данной группы. Каждый тип сарком мягких тканей имеет свои морфологические особенности, но родство происхождения данных новообразований делает их во многом сходными, что затрудняет их морфологическую верификацию.

Факторы прогноза в морфологической диагностике

Основным прогностическим фактором для сарком мягких тканей является уровень дифференцировки опухоли.

Саркомы мягких тканей имеют три уровня дифференцировки: низкий, умеренный и высокий. Чем ниже уровень дифференцировки опухоли, тем выше степень ее злокачественности. Уровень дифференцировки опухоли определяется по нескольким параметрам:

1.      Степень атипии и полиморфизма опухолевых клеток;

2.      Количество патологических фигур митоза;

3.      Схожесть клеток опухоли с «нормальным клеточным аналогом» тканей взрослого здорового животного;

4.      Наличие и объем ткани в состоянии некроза.

При изучении атипии и полиморфизма клеток обращают внимание на размер и форму клеточных ядер, распределение в ядре хроматина, наличие множественных крупных нуклеол. Высокодифференцированные клетки проявляют признаки секреции, характерной для «нормального клеточного аналога». Например, синтез коллагена клетками фибросаркомы, жировая вакуолизация клеток липосаркомы, наличие матрикса в хондросаркоме и т.д. Низкодифференцированные опухоли утрачивают свойства исходных клеток и становятся почти не дифференцируемыми при оптической микроскопии.

Количество патологических фигур митоза для определения уровня дифференцировки саркомы учитывается следующим образом:

1.      Высокодифференцированные опухоли – от 0 до 9 фигур митоза в 10 полях зрения при х400,

2.      Умереннодифференцированный опухоли – от 10 до 19 фигур митоза в 10 полях зрения при х400,

3.      Низкодифференцированные опухоли – от 20 и более фигур митоза в 10 полях зрения при х400.


Рис. 1. Эмбриональная рабдомиосаркома, стрелкой указан патологический митоз. Окраска гематоксилином и эозином, окуляр х10, объектив х40



При гистологическом изучении сарком также важно учесть объем ткани в состоянии некроза. В высокодифференцированных опухолях некрозы отсутствуют, в умереннодифференцированных опухолях объем некрозов занимает не более 50% от объема самой опухоли, в низкодифференцированных саркомах некрозу подвержено более 50% площади ткани опухоли.

Мезенхимальные саркомы обладают инвазивным ростом, степень и глубина инвазии определяют скорость метастазирования опухоли и прогнозы заболевания. Следовательно, степень опухолевой инвазии является также важным прогностическим фактором. Определяется инвазия по следующим признакам:

1.      Прорастания опухоли мягких тканей в кожу;

2.      Замещение опухолевыми клетками нормальных тканевых структур (нервные стволики, придаточные железы, волосяные фолликулы в коже, кровеносные и лимфатические сосуды);

3.      Наличие опухолевых эмболов в просвете кровеносных сосудов;

4.      Инвазия опухоли в подлежащие ткани, например, кости;

Рис. 2. Низкодифференцированная ангиосаркома. Стрелкой показан опухолевый эмбол в просвете кровеносного сосуда. Окраска гематоксилином и эозином, окуляр х10, объектив х40



Как и другие опухоли, метастазируют саркомы двумя путями: лимфагенным (по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы) и гематогенным (по кровеносным сосудам в отдаленные органы). Причем, чаще возникает гематогенное метастазирование, например, в печень и легкие.


Рис. 3. Метастазы мезенхимальной саркомы в печень. Макропрепарат



Рис. 4. Метастазы мезенхимальной саркомы в легком. Макропрепарат



Несмотря на раннее гематогенное метастазирование, перед выполнением хирургического лечения необходимо исследовать регионарные лимфатические узлы на предмет метастазов. Наличие метастазов в лимфатическом узле является также неблагоприятным прогностическим знаком.

Иммуногистохимические маркеры факторов прогноза

Иммуногистохимический метод является дополнительным к классической гистологии. Кроме дифференциальной диагностики, данный метод применим для определения факторов прогноза опухолевого роста. Основными факторами прогноза для новообразований данной группы служит наличие белков p53 и VEGF на поверхности опухолевых клеток.

p53 (белок p53) — это транскрипционный фактор, регулирующий клеточный цикл. p53 выполняет функцию супрессора образования злокачественных опухолей, соответственно ген является антионкогеном. Положительная его экспрессия в ткани опухоли является благоприятным прогностическим фактором.


Рис. 5. Отсутствие экспрессии р 53. Иммунное окрашивание х400



VEGF (англ. Vascular endothelial growth factor) — фактор роста эндотелия сосудов. Это сигнальный белок, вырабатываемый клетками для стимулирования васкулогенеза (образование эмбриональной сосудистой системы) и ангиогенеза (рост новых сосудов в уже существующей сосудистой системе). Его экспрессия в ткани является плохим прогностическим фактором.

Рис. 6. Экспрессия VEGF, иммунное окрашивание, х400

Благодаря данным маркерам возможно оценить риски возникновения рецидива. Даже при расширенных иссечениях опухолей и отсутствии опухолевой инвазии в тканевые края резекции, наличие белка – фактора роста эндотелия сосудов, является показанием к назначению системного химиотерапевтического лечения, поскольку данный маркер сильно увеличивает риск рецидивирования опухоли.

Изучение факторов прогноза является важнейшей задачей клинического врача и патоморфолога, поскольку позволяет понять биологическое поведение новообразований, а также предсказать развитие и исход онкопатологии, разработать правильный лечебный протокол и, таким образом, увеличить сроки ремиссии заболевания и выживаемость пациентов.

Выводы:

1.       Морфологическая диагностика сарком мягких тканей бывает затруднена из-за низкого уровня дифференцировки опухоли,

2.       Кроме диагностических критериев, во время исследования гистологического среза, следует учитывать и морфологические факторы прогноза,

3.       Данные гистологического исследования необходимо дополнять результатами иммуногистохимических реакций,

4.       Основными факторами прогноза для мягкотканных сарком служат белки р53 и VEGF.

Литература

1.      K. N. Woodward, «Origins of Injection-Site Sarcomas in Cats: The Possible Role of Chronic Inflammation—A Review», ISRN Vet. Sci., vol. 2011, pp. 1–16, 2011.

2.      M. J. Hendrick and M. H. Goldschmidt, «Do injection site reactions induce fibrosarcomas in cats?», J. Am. Vet. Med. Assoc., vol. 199, no. 8, p. 968, Oct. 1991.

3.      M. Martano, E. Morello, and P. Buracco, «Feline injection-site sarcoma: Past, present and future perspectives», Vet. J., vol. 188, no. 2, pp. 136–141, May 2011.

4.      J. Ladlow, «Injection site-associated sarcoma in the cat: treatment recommendations and results to date.», J. Feline Med. Surg., vol. 15, no. 5, pp. 409–18, May 2013.

5.      C. F. Saba, «Vaccine-associated feline sarcoma: current perspectives», Vet. Med. (Auckland, N.Z.), vol. 8, pp. 13–20, 2017.

6.      Коржевский, Д.Э. Теоретические основы и практическое применение методов иммуногистохимии/Д.Э. Коржевский. — СПб.: СпецЛит, 2012. — С. 15–37.

7.      Петров, С.В. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / С.В. Петров, Н.Т. Райхлин. — Казань: Титул, 2004. — С. 92–149.

8.      Франк, Г.А. Проблемы морфологической классификации и диагностики опухолей мягких тканей / Г.А. Франк//Практическая онкология. — 2004. — Т. 5. — №4. — С. 231–236.


Назад в раздел