Наш опыт эндопротезирования тазобедренных суставов бесцементными однополюсными (бесчашечными) эндопротезами компании KYON
Наш опыт эндопротезирования тазобедренных суставов бесцементными однополюсными (бесчашечными) эндопротезами компании KYON


Автор (ы):  И.Ф Вилковыский, И.В Середа, Е.А Васильева
Организация(и):  СВЦ «МедВет»; ВК «Спутник»
Журнал:  №2 - 2019

Аннотация

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава – это процедура замены вертлужной впадины и головки бедренной кости искусственными имплантатами. Коммерческие системы доступны как для цементной, так и для бесцементной техники фиксации имплантатов (рис 1).

    

Рис.1                                                          Рис.3

Цель тотального эндопротезирования тазобедренного сустава состоит в том, чтобы восстановить полноценные движения в тазобедренном суставе, которые отсутствовали вследствие дегенеративных изменений, ограничивающих диапазон движения сустава, а также устранить болевой синдром, обусловленный развитием хронического остеоартрита. Последние исследования, проведенные с использованием чувствительной к компрессии беговой дорожки для объективного анализа, подчеркивают, что тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является очень эффективным способом хирургического лечения, позволяющим восстановить собакам полноценную опороспособность уже через 3 месяца после операции [1].

Показаниями для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава являются: остеоартрит на фоне дисплазии тазобедренного сустава, травматические или хронические диспластические вывихи тазобедренного сустава, состояние после резекционной артропластики тазобедренного сустава, переломы вертлужной впадины или перелом головки бедренной кости и посттравматические дегенеративные поражения сустава [2].

Актуальность

Эндопротезирование является самым эффективным, надежным и современным методом хирургического лечения травматических и дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава, благодаря чему оно в ряде стран давно перешло из разряда уникальных в категорию рутинных оперативных вмешательств. Эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора почти для всех пациентов с его патологией, сопровождающейся функциональной недостаточностью, дискомфортом и болью. Большинство пациентов имеют великолепный прогноз относительно долгосрочного восстановления качества жизни.  В последние годы тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов развивается в ветеринарной медицине как передовой метод лечения. Накопленный опыт клинических испытаний и широкий выбор индивидуальных имплантатов позволяют с минимальными послеоперационными осложнениями провести данную операцию. Успешность данного метода в ветеринарной медицине очень высока в долгосрочной перспективе в сравнении с другими методами хирургического вмешательства или консервативной терапией [2, 3 ,4, 5].

Бесчашечное (однополюсное) эндопротезирование тазобедренного сустава является вариативным методом лечения патологий тазобедренного сустава у собак. На сегодняшний день в мире проведено около 150 подобных операций [1]. От тотального эндопротезирования данный метод отличает отсутствие протеза вертлужной впадины. Интраоперационно вертлужная впадина ремоделируется с помощью специализированных инструментов (риммеров) с сохранением суставной капсулы (рис. 2). 


Рис.2

Данная техника позволяет значительно удешевить операцию, избежать осложнений, связанных с вывихом чашки эндопротеза, а также сократить время хирургического вмешательства [6].

Цель работы

Провести анализ эффективности эндопротезирования тазобедренных суставов бесцементными однополюсными эндопротезами компании KYON на основании серии клинических случаев.

Материалы и методы

Материалом для данного исследования послужила популяция собак различных пород (n=15), которым была проведена процедура эндопротезирования тазобедренных суставов бесцементными однополюсными эндопротезами компании KYON с января 2017 г. по январь 2019 г. включительно в связи с диагностированной дисплазией тазобедренных суставов и сопутствующим остеоартрозом различной степени выраженности. Поводом для обращения к врачу послужила хроническая или острая хромота на одну или обе тазовые конечности. В общей сложности были установлены 18 протезов тазобедренных суставов 15 собакам.

Предоперационное планирование

Всем пациентам был проведен клинический осмотр и выполнено стандартное рентгенографическое обследование тазобедренных суставов в прямой вентро-дорсальной проекции экстензии. После выявления признаков дисплазии тазобедренных суставов и согласования с владельцем метода лечения, рентгенографическое обследование было дополнено снимками в дополнительных проекциях: «лягушки» и «йога». Далее осуществляли подбор имплантатов (головки и ножки) в соответствии с рекомендациями производителя – KYON (Швейцария).

Хирургическая техника

Техника операции включает стандартный кранио-латеральный доступ к тазобедренному суставу и проксимальному отделу бедренной кости, частичную миотомию глубокой ягодичной мышцы, Т-образное вскрытие капсулы сустава, вывихивание головки бедренной кости, резекцию головки и частично шейки бедренной кости, формирование интрамедуллярного канала для установки ножки эндопротеза, подготовку в соответствии с результатами предоперационного планирования вертлужной впадины, удаление круглой связки, остеофитов, хрящевой ткани до губчатой кости, установку ножки эндопротеза и ее фиксацию блокируемыми моно- и бикортикальными винтами, установку протеза шейки (размер определяется интраоперационно) и протеза головки бедренной кости, вправление головки протеза во вновь сформированную вертлужную впадину. После репозиции стабильность сочленения контролируется проведением 3 тестов: экстензии, флексии и ротации. На следующем этапе проводится ушивание капсулы сустава монофиламентной абсорбирующейся нитью, прерывистыми узловыми швами; сшивание глубокой ягодичной мышцы, послойное ушивание операционной раны абсорбирующейся нитью (рис. 3-7). После операции выполняется контрольная рентгенография для оценки положения имплантов (рис. 8) [4,5].


Рис.8

В послеоперационном периоде всем животным была назначена стандартная антибиотикотерапия в течение 14 дней, селективные нестероидные противовоспалительные препараты в течение 7 дней. Всем животным было рекомендовано ограничение подвижности на срок 1 месяц с постепенным увеличением нагрузки в более поздний послеоперационный период. Согласно данным литературы, рекомендуемые сроки послеоперационной реабилитации составляют 3 месяца.

Протокол послеоперационного осмотра подразумевает контрольный клинический осмотр и рентгенографию через 2 недели, 1, 3 и 6 месяцев, далее осмотр осуществляется ежегодно.

Рекомендации в отдаленном послеоперационном периоде для всех животных включают контроль массы тела, регулярные умеренные физические нагрузки, приветствуется реабилитация под контролем врача-реабилитолога, включающая физио-процедуры, гидротерапию, мануальную терапию.

Результаты и обсуждение

Максимальный срок послеоперационного наблюдения составил 24 месяца. Количество клинических случаев со сроком наблюдения больше 3-х месяцев – 14. Один пациент был эвтаназирован через месяц после операции в связи с быстро прогрессирующим онкологическим заболеванием.

Осложнения

У 1 собаки интраоперационнно возникли осложнения, не позволившие провести протезирование. Проведенная ранее резекционная артропластика этого сустава, а также деформация бедренной кости, обусловленная сращением сложного нереконструируемого перелома ее проксимального отдела у данного пациента не позволила корректно зафиксировать ножку протеза. Также интраоперационные осложнения возникли при установке 4 эндопротезов (22%). Из них в 3 случаях произошли трещины кортикального слоя проксимального отдела бедренной кости при установке ножки. С целью профилактики перелома диафиза на проксимальный отдел бедренной кости были наложены проволочные серкляжные швы, никакого влияния на темпы восстановления и отдаленные результаты операции эти осложнения не оказали (рис. 9). 


Рис.9

В одном случае при репозиции головки эндопротеза в вертлужную впадину произошел сложный диафизарный перелом бедренной кости, что потребовало выполнения одномоментного накостного остеосинтеза. Мы склонны считать, что данное осложнение обусловлено ошибкой, допущенной нами при выборе пациента для эндопротезирования. В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 2 пациентов (11%). В первом случае произошел вывих головки, что повлекло за собой необходимость повторной операции. Однако через месяц у этого же пациента был диагностирован травматический перелом бедренной кости в результате которого мы были вынуждены извлечь эндопротез. Во втором случае у пациента клинически наблюдалась хроническая хромота на протяжении нескольких недель с выраженной воспалительной реакцией костной ткани вертлужной впадины и развитием неспецифического асептического воспаления. После проведения гистологического, а также трехкратного цитологического и микробиологического исследования, позволивших исключить септическую природу данного воспаления, было принято решение о замене бесчашечного эндопротеза на чашечный. Таким образом, эндопротезирование тазобедренного сустава у данного пациента стало тотальным. В отдаленном периоде (более 3 месяцев) у одного пациента с билатеральным протезированием тазобедренных суставов (22%) через 18 месяцев после второй операции развился острый остеомиелит, не отвечавший на антибиотикотерапию, что повлекло за собой необходимость извлечения имплантатов. Общий процент осложнений составил 42%, из них 11% стали причиной извлечения имплантатов.

Степень хромоты животного в отдаленном послеоперационном периоде через 3 месяца после хирургического вмешательства являлась для нас одним из основных критериев оценки результатов эндопротезирования. Согласно литературным данным, именно этот период считается полным сроком реабилитации и при отсутствии осложнений должен привести к полноценному восстановлению опороспособности на конечность. Для определения степени хромоты мы использовали данные контрольных осмотров пациентов, а также результаты опроса владельцев и анализ присылаемых ими видеоматериалов (табл. 1).

У всех пациентов опороспособность на конечность наблюдалась в течение первых 2-х суток после операции. Дальнейшие темпы реабилитации варьировались в зависимости от возраста пациента, степени гипотрофии мышц и наличия сопутствующих патологий. Важную роль играли такие факторы как продолжительность операции, ятрогенная травма мягких тканей и возможности хирурга, выполнявшего операцию.

Таким образом, исходя из результатов клинического осмотра и данных опросов владельцев, из 11 собак, срок наблюдения за которыми составил более 3-х месяцев (14 суставов), состояние 10 (91%) собак значимо улучшилось после операции, уменьшилась интенсивность хромоты, восстановился объем мышечной массы тазовых конечностей, увеличилась активность животных, что в целом способствовало существенному улучшению качества жизни.

Таблица 1

№ пациента

№ сустава

Степень хромоты на прооперированную конечность до операции

Степень хромоты на прооперированную конечность через 3 месяца после операции

Примечание

1

1

1

2

Извлечение импланта через 18 месяцев по причине остеомиелита

1

2

1

3

Интраоперационный перелом, извлечение ипланта через 18 месяцев по причине остеомиелита

2

3

2

0

3

4

2

0

3

5

2

0

4

6

2

0

5

7

1

0

6

8

3

1

6

9

2

1

7

10

1

1

8

11

4

2

Эвтаназия в связи с онкологическим заболеванием

9

12

2

1

10

13

3

0

11

14

3

1

Неврологический дефицит

Выводы

Наши данные позволяют надеяться на высокую эффективность метода эндопротезирования тазобедренных суставов бесцементными однополюсными эндопротезами компании KYON при условии совершенствования особенностей техники, навыков и формирования необходимого опыта проведения данной операции. Также, на наш взгляд, особо важное значение имеет отбор пациентов на этапе предоперационного планирования. При условии соблюдения выше описанных критериев, метод позволяет добиться восстановления опороспособности в ближайшие сутки после операции (рис. 10 – через сутки после операции) и вернуть конечности полноценную функцию в отдаленном послеоперационном периоде. 


Рис.10

Важными преимуществами данного метода являются меньшая стоимость имплантов в сравнении с тотальным протезированием тазобедренного сустава, а также отсутствие осложнений, связанных с наличием чашки эндопротеза (таких как миграция и нестабильность чашки).

У всех пациентов, избежавших необходимости извлечения имплантатов мы наблюдали высокую степень их биоинтеграции. (рис. 11 – через 18 месяцев после операции). 


Рис.11

Дальнейшие наблюдения позволят нам определить эффективность данной методики по сравнению с резекционной артропластикой тазобедренного сустава и тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава.

На сегодняшний день в связи с относительно небольшим количеством пациентов, которым проводилось однополюсное эндопротезирование, отсутствуют основополагающие данные, позволяющие достоверно утверждать, что данных метод надежен и эффективен. Мы считаем, что метод бесчашечного однополюсного протезирования тазобедренных суставов служит хорошей альтернативой резекционной артропластики тазобедренного сустава, которая является, компромиссным вариантом лечения и ведет к ограниченному, не более чем удовлетворительному функциональному и клиническому результату и имеет ряд существенных ограничений, в особенности у крупных и гигантских пород собак.

Наш относительно небольшой опыт тотального эндопротезирования позволяет уже сейчас выявить некоторые существенные преимущества данного метода в сравнении с описанным выше. Эти преимущества включают более короткие сроки реабилитации, абсолютно полноценный объем движений в суставе, отсутствие признаков болезненности в положении максимальной экстензии и других экстремальных позициях тазовой конечности, полное восстановление нормальной биомеханики. К безусловным преимуществам однополюсного эндопротезирования следует отнести относительную простоту хирургической технически, снижение стоимости имплантатов, снижение степени потенциальных осложнений, что позволит данному методу занять свою нишу в практике ветеринарных специалистов.

 Литература

1. KYON Symposium Innovations in Veterinary Orthopedics and Trauma, 2018, Zurich, Switzerland.

2. Veterinary Surgery – Small Animal, 2 Volume Set, 1st Ed.

3.  David Hummel: Zurich Cementless Total Hip Replacement. Vet Clin Small Anim, 2017.

4. Vezzoni A. Zurich cementless total hip replacement surgical technique. Kyon Inc; 2016.

5. (http://www.kyon.ch/)

6. В.Н.Митин и С.А. Ягников «Отдаленные результаты эндопротезирования ТБС у собак при его дисплазии».



Назад в раздел