Анемия у пациентов в отделении интенсивной терапии



Автор (ы):  Любовь Толмачева, врач отделения анестезии, реанимации и интенсивной терапии клиники «Белый Клык»
Журнал:  №1-2020

В статье рассмотрена основные симптомы и причины анемии, неотложная помощь при анемии.

Ключевые слова: анемия, гемотрансфузия, гематокрит, кровопотеря

Key words: anemia, blood transfusion, hematocrit, blood loss

Анемия (греческий anaemia; приставка an со значением отрицания и haima— кровь) определяется как снижение массы красных клеток крови (RBC). В практическом использовании это может называться снижением гематокрита (HCT, PCV), концентрации гемоглобина (Hb) или количества эритроцитов ниже референтных пределов для данного вида. 

Это одно из самых распространенных отклонений, определяющееся клиническим анализом у мелких домашних животных, а также одна из распространенных проблем в медицине неотложных состояний, однако, термин «анемия» – это не диагноз, а симптом и необходимо установить причину анемии.

Клинически признаки

Клинические признаки могут быть острыми или хроническими, варьировать по тяжести; продолжительность клинических признаков может не отражать механизм анемии. Например, «острые» клинические признаки часто возникают у кошек с хронической анемией, кошки клинически стабильны, пока их гематокрит остается ниже определенного процента, а потом развивают «острые» признаки. Владельцы могут обнаружить некоторые адаптивные изменения при анемии, такие как тахикардия или усиленный сердечный толчок.

Наиболее часто наблюдаемые клинические признаки анемии:

 

Острая кровопотеря

Хроническая кровопотеря

Слабость, вялость

+

+

Бледность ВСО/иктеричность

+/–

+/+

Летаргия

+

Петехии, экхимозы

+

Непереносимость нагрузок/обмороки

–/+

+/–

Извращенный аппетит (главным образом кошки)

+

Шок (симптомы гиповолемического шока: гипотония, гипотермия, тахикардия)

+

+/–

Кровопотеря (источники активного кровотечения, например разрыв селезенки)

+

Спленомегалия

+

Шум на МК функциональный (+ КМП -

кошки)

+

 Сокращения: ВСО – видимые слизистые оболочки, МК – митральный клапан, КМП - кардиомиопатия

Лабораторная оценка

Клинические признаки могут довольно явно говорить об анемии, но лабораторная диагностика необходима для определения тяжести, типа и причины. Минимальное обследование: исследование гематокрита крови.

Градация анемий в зависимости от гематокрита:

 

Собаки

Кошки

Легкая

30-36%

20-24%

Умеренная

18-29%

15-19%

Выраженная

<18%

<14%

 

Как часть оценки гематокрита, плазма должна быть оценена на иктеричность и гемолиз, а также определить содержание белка рефрактометром.

Иногда недостаточно минимального набора исследований, проводимых экстренно, необходима дополнительная диагностика. Поэтому важно перед началом терапии собрать необходимые образцы крови. Однако следует помнить, что забор образцов — это дополнительная кровопотеря, что может быть значимым у пациентов маленького размера.

После того, как установлено, что у пациента анемия, необходимо определить, является анемия регенеративной или нерегенеративной.  Это очень важно для последующей диагностики причин анемии. Если анемия регенераторная – значит, эритроциты производятся организмом, причина анемии – кровопотеря или гемолиз. Если анемия не регенераторная, то есть нарушение образования новых эритроцитов, проблему надо искать в красном костном мозге.

Наличие регенераторного ответа определяется подсчетом ретикулоцитов во время определения общего клинического анализа, либо оценкой мазка крови на полихромазию.

Ретикулоциты – безъядерные, незрелые эритроидные клетки с окрашивающейся цитоплазматической РНК. У собак – только агрегатные ретикулоциты, созревание – 1 день. У кошек – агрегатные и пунктатные. Агрегатные дозревают в пунктатные за 12 часов. Пунктатные дозревают медленно, в течении 10-12 дней. Регенераторный ответ оценивают по агрегатным ретикулоцитам.

Таким образом, при острой кровопотере ретикулоцитов может изначально не быть (примерно первые 24 ч), отсутствие ретикулоцитов в таком случае ещё не означает не регенераторную анемию. У пациентов с длительными тяжелыми системными нарушениями регенераторный ответ также может быть снижен.

Абсолютное количество ретикулоцитов показывает степень регенераци – единственный рекомендованный индикатор регенераторного ответа.

Степен регенерации

Собаки

Ретикулоциты, агрегатные

Кошки

Ретикулоциты, агрегатные

Кошки

Ретикулоциты, пунктатные

Отсутствует

60,000

<15,000

<200,000

Слабая

150,000

50,000

500,000

Умеренная

300,000

100,000

1,000,000

Значительная

>500,000

>200,000

1,500,000

 

Некоторую информацию можно получить во время исследования качественного окрашенного мазка, включая размер эритроцитов и морфологию, наличие аутоагглютинации, приблизительное количество и морфологию лейкоцитов и тромбоцитов, наличие ядерных эритроцитов, наличие полихромазии (показатель регенерации) и наличие паразитов в эритроцитах.

Интерпретация морфологических изменений эритроцитов у собак и кошек:

Морфологические аномалии

Частые ассоциированные с ними нарушения

Макроцитоз

Регенерация, породные особенности (пудели), инфекция FeLV или FIV, дизэритропоэз (заболевание костного мозга)

Микроцитоз

Дефицит железа, породные особенности (акита, шарпей, шиба-ину), портосистемный шунт, полицитемия (эритроцитоз)

Гипохромазия

Дефицит железа

Полихромазия

Регенерация

Пойкилоцитоз

Регенерация, дефицит железа, гипоспленизм

Шистоцитоз (фрагменты)

Микроангиопатия, гемангиосаркома, ДВС, гипоспленизм

Сфероцитоз

ИГА, мононуклеарная фагоцитирующая неоплазия, отравление цинком

Акантоцитоз (с выпячиваниями)

Гемангиосаркома, заболевания печени, гипоспленизм

Эхиноцитоз (с шипами)

Артефакт, заболевание почек, анемия при дефиците пируваткиназы

Эллиптоцитоз

Врожденный эллиптоцитоз (собаки)

Тельца Хайнца

Окислительное повреждение эритроцитов

Тельца Хауэлла-Жолли

Регенерация, гипоспленизм

Аутоагглютинация

ИГА

Метарубрицитоз

Породные особенности (шнауцеры, таксы), экстрамедуллярный гемопоэз, регенерация, отравление свинцом, гемангиосаркома

Панцитопения

Нарушение костного мозга, гиперспленизм

 

Посчитанное количество кровяных клеток, ретикулоцитов и микроскопия мазка крови – это основные исследования, однако иногда бывает полезно провести дополнительную диагностику, для определения причины анемии.

Другие лабораторные тесты:

– Развернутая Б/Х;

– ОКА (лейкоциты, тромбоциты);

– ОАМ;

– ВСК, ВОК, коагулограмма;

– Анализ кала на скрытую кровь и паразитов;

– Дополнительные тесты для исключения вирусных заболеваний и кровепаразитов;

– Тест Кумбса;

– ELISA на болезнь Виллибранда;

– Исследование костного мозга при выявлении нерегенераторной анемии.

Стабилизация состояния и гемотрансфузия

Первый основной принцип лечения пациента с анемией (или кровотечением) — собрать все образцы крови до начала лечения. Поскольку состояние у этих пациентов бывает неотложное, анализы часто не берут пока пациент не стабилизируется, при этом происходят вызванные лечением изменения клинических и биохимических показателей. Гемотрансфузия улучшит состояние, но не повлияет на основное заболевание.

Нет никакого определенного момента, когда показано переливание крови, решение о гемотрансфузии принимают, основываясь на клиническом состоянии животного, причине, скорости прогрессирования и тяжести анемии.

Животным с выраженной анемией, в клинически тяжелом состоянии показано переливание цельной крови, эритроцитарной массы. После первичной стабилизации состояния переходят к диагностике и лечению заболевания, приведшего к анемии.

Показания к гемотрансфузии:

– Пациенты с острой анемией:

·       Предсказать точный Ht, при котором потребуется гемотрансфузия сложно;

·       Потеря более 30% ОЦК;

·       Больше полагаемся на клиническое состояние (признаки геморагического шока – бледность слизистых оболочек, тахикардия, стучащий пустой пульс, СНК более 2сек., гипотония, выраженная слабость), а не на уровень гематокрита;

·       Целевое значение Ht> 20, Hb > 70.

– Пациенты с хронической анемией:

·       Гемотрансфузия нужна реже, переносят низкий гематокрит лучше;

·       Гематокрит менее 15, в сочетании с симптомами анемии (бледность ВСО, вялость, летаргия, тенденция к гипотонии, гипотермия, тахикардия);

·       Если планируется операция.

Практическое использование компонентов крови

 

Цельная кровь

Эр-масса

Замороженная плазма

Острая анемия

+++

++

-

Хроническая анемия

+

+++

-

Отравление

Родентицидами

+++

Гипоальбуминемия

++

ДВС

++

+

++

 

Гематокрит оценивают через 24 ч после трансфузии.

 

Лечение пациента после стабилизации состояния и определения причины анемии

В зависимости от причины, степени выраженности и прогрессирования анемии методы лечения могут быть совершенно разные.  Следует установить заболевание, вызывающее анемию и приступить к лечению именно этой первопричины.

Классификация анемии

– По скорости развития: острая, подострая, хроническая;

– По патогенезу: кровопотеря, гемолиз, дисфункция костного мозга;

– По типу: регенераторная, слабо регенераторная, нерегенераторная;

– По индексам: нормо/микро/макроцитарная; нормо/гипо/гиперхромная;

– Морфологические изменения: сфероцитоз, шистоцитоз и др.;

– Этиологический диагноз, что запустил механизм и развитие анемии.

Гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия

Гипопластическая

Анемия

Травма: гемоабдомен, гемоторакс, геморетроперитонеум, переломы

Иммунологический гемолиз:

– аутоиммунная гемолитическая

анемия

– вторичная: препараты, неоплазия, паразиты крови, вакцинация, инфекционные заболевания

(FeLV);

– гемолиз новорожденных;

– несовместимость при гемотрансфузии

Селективное снижение выработки

красных клеток крови:

– хронические заболевания

– поражения почек

– аплазия красных клеток

– эндокринные заболевания: гипотиреоз, болезнь Адиссона

Неоплазии: селезёнки/печени, перикарда, забрюшинные, другие

Неиммунологический гемолиз:

– паразиты;

– окислительные токсины (лук);

– цинковая токсичность;

– PK/PFK- дефициты;

– микроагиопатические причины: ДВС, Caval синдром, ангиосаркома, заворот селезенки;

– гипофосфатемия;

– термальные повреждения.

Генерализованная гипоплазия:

– токсичность: хлорамфеникол, эстроген, противогрибковые препараты, химиотерапия, радиация;

– инфекции: эрлихиоз, FeLV/ другие вирусы;

– миелоптоз;

– миелофиброз.

Первичный дефект гемостаза: тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезнь Фон Виллибранда

Гиперклеточность костного мозга: железлдефицитная анемия, В-12/фолат дефицит, отравление свинцом, миелодисплазии, иммунные причины, миелопролиферативные

Неоплазии

Вторичный дефект гемостаза: интоксикация родентицидами, гемофилии, ДВС

Потери в ЖКТ: язвенные заболевания, неоплазии, дефекты гемостаза

Хирургические/ятрогенные потери

Регенераторная анемия

Нерегенераторная анемия

Слабо регенераторная

Геморрагическая анемия

Анемия хронических заболеваний

Железодефицитная анемия

 

Гемолитическая анемия

Нарушения костного мозга

Анемия при заболеваниях почек

Острая и сверхострая кровопотеря или гемолиз (первые 48-96ч)

 

 

У животных с острой кровопотерей можно вводить болюсы кристаллоидов или коллоидов, чтобы поддерживать минимальное среднее АД около 60 мм рт ст. Сильно повышать давление до хирургической остановки кровотечения не стоит, так как это усилит кровопотерю. При значимой кровопотере стабилизировать состояние без переливания продуктов крови (цельная кровь/эритроцитарная масса) невозможно.

Отдельно упомянем некоторые специфические препараты для лечения анемии.

Препараты, стимулирующие эритропоэз (эритропоэтин, дарбопоэтин).

Основное показание для применения этих препаратов – состояния, сопровождающиеся нарушением выработки эритропоэтина. Обычно это хронические и тяжелые острые поражения почек. Во всех остальных случаях выработка собственного эритропоэтина может быть даже усилена в ответ на анемию, поэтому применять препараты этой группы не имеет смысла.

Препараты железа

Препараты железа имеет смысл применять при наличии железодефицитной анемии, которая редко встречается у собак и кошек. Железодефицитная анемия имеет свои симптомы (обычно это микроцитарная (с уменьшением размера эритроциов) гипохромная (уменьшения содержания в них гемоглобина) анемия. Для развития железодефицитной анемии нужны серьезные причины (длительная хроническая кровопотеря, длительное неадекватное питание и т.д.). Для подтверждения железодефицита могут требоваться дополнительные исследования (измерения уровня ферритина, общей железосвязывающей способности и др.).

При железодефицитной анемии ответ на терапию в виде повышения гематокрита наблюдается через 4-7 дней. Гематокрит должен нормализоваться примерно через 4 недели терапии.

Для лечения железодефицитной анемии стоит высчитывать дозировку железа и применять соответствующие препараты, а не использовать комбинированные ветеринарные препараты, в которых содержание железа обычно недостаточное.

·       Собаки – 10-20 мг/кг декстран-железа (гидроксида) внутримышечно однократно (феррум лек, космофер), далее сульфат железа 100-300 мг/соб/сут (11-15 мг/кг/сут, разделить на 2-3 приема) перорально (актиферрин, тардиферон, ферроградумет);

·       Кошки – 50 мг декстран-железа (гидроксида) внутримышечно, далее сульфа  железа 50-100 мг/кош/сут перорально или продолжение внутримышечных инъекций декстран-железа каждые 3-4 недели.

Применение витамина В12

Дефицит кобаламина может быть одной из причин анемии у пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ. У таких пациентов применение цианкобаламина для терапии анемии может быть оправдано. Если анемия не связана с дефицитом кобаламина, то применение витамина В12 не имеет смысла.

Заключение

Анемия не является самостоятельным заболеванием, у нее всегда есть причина.

Необходимость переливания крови при анемии определяется не только по лабораторным данным (снижение гематокрита, гемоглобина, эритроцитов), но, прежде всего, по тяжести клинических признаков.

Переливание крови помогает спасти жизнь пациенту, но не влияет на исходную причину анемии, которую нужно диагностировать.

Лечение анемии зависит от заболевания, которое привело к анемии. Вопреки распространенному заблуждению, препараты железа, витамины и эритропоэтин нужны очень небольшому количеству пациентов с анемией. У остальных анемия не будет связана с дефицитом этих веществ, для лечения анемии необходимо воздействовать на заболевание, которое ее вызывало.

Литература

1. Small Animal Critical Care Medicine - Deborah C. Silverstein, 2009 г.

2. Small Animal Emergency Medicine - Deborah C. Silverstein, 2019 г.

3. Small Animal  Internal Medicine - C.G. Couto, 2013 г.

4. Monitoring and Intervention for the Critically Ill Small Animal - Rebecca Kirby, 2017 г.

5. BSAVA Manual of Canine and Feline Haematology and Transfusion Medicine  - Michael J . Day, 2000 г.

6. BSAVA Manual of Canine and Feline Haematology and Transfusion Medicine Second edition - Michael J . Day, 2012 г.

 


Назад в раздел