Влияние комбинации Пропофол-Золетил и Кетамин-Ксилазин на кардиореспираторные показатели при тотальной внутривенной анестезии у собак
Влияние комбинации Пропофол-Золетил и Кетамин-Ксилазин на кардиореспираторные показатели при тотальной внутривенной анестезии у собак
Еще фото

Автор (ы):  Е.А. Корнюшенков, Н.В. Данилевская
Организация(и):  Клиника экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН с Ветеринарной клиникой «Биоконтроль», Анестезиологическое ветеринарное общество – ВИТАР, Филиал кафедры фармакологии и токсикологии имени И.Е. Мозгова ФГОУ ВПО МГАВМиБ имени К.И. Скрябина
Журнал:  №2 - 2011

В современной практике известно большое количество схем внутривенной анестезии, применяемых для общей анестезии, как у людей, так и у животных. В англоязычной литературе такие схемы называют сбалансированной анестезией (balanced anaesthesia – BA) или тотальной внутривенной анестезией (total intravenous anaesthesia -- TIVA) [2,6]. Несомненно, эти схемы не являлись «идеальными» и уступали по фармакокинетическим и фармакодинамическим эффектам ингаляционным методом анестезии. Но с появлением в арсенале анестезиологов препаратов ультракороткого действия и систем контроля подачи анестетиков с помощью инфузионных систем, отношение к внутривенной анестезии изменилось. В современной практике удается реализовать концепцию P.Roberts о минимальном уровне инфузии препарата, т.е. о минимальной дозе препарата, способной подавлять двигательную активность у 50% пациентов в ответ на разрез кожи (ED50). Эта величина схожа с широко применяемой константой, характеризующей активность ингаляционных анестетиков – минимальной артериальной концентрацией [8].

Особое место в современной анестезиологии занимает Пропофол. Хорошая переносимость животными, минимальное влияние на гемодинамические показатели, небольшая аллергогенность сделали Пропофол препаратом выбора во многих областях анестезиологии [4,5]. Кратковременность действия препарата оказалось необходимой при проведении коротких процедур (седация, рентгенография, лучевая терапия, эндоскопия и т.д.) [5,9]. Однако в отечественной литературе недостаточно описано комбинированное использование Пропофола с другими компонентами общей анестезии (диссоциативными анестетиками, наркотическими анальгетиками, бензодиазепинами, альфа 2-агонистами), а также влияние различных схем на кардиореспираторные функции.

Цель исследования:

Оценить изменение кардиореспираторных показателей (ЧСС, ЧДД, АД, Sp02) при применении двух схем тотальной внутривенной анестезии у собак.

Материалы и методы

Работа выполнена на базе Клиники экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН совместно с ветеринарной клиникой «Биоконтроль» в период с 2006 по 2010 год. Объектом исследования были собаки (n=40) в возрасте от 7 до 11 лет, разных полов, пола, подобранные по принципу пар аналогов, которым в плановом порядке выполнялось оперативное лечение по поводу раку молочной железы.

Для оценки влияния различий схем тотальной внутривенной анестезии на кардиореспираторные показатели, были сформированы 2 основные группы животных (табл.1).

За 15-20 минут до начала общей анестезии выполнялась премедикация фармакологическими препаратами по общепринятой методике [3]. Непосредственно перед введением общих анестетиков катетеризировали латеральную подкожную вену голени катетером фирмы HELMFLOT диаметром 12G. По катетеру вводили внутривенно антигистаминные препараты («Димедрол» -- 1%в дозе 10 мг/кг), а также холинолитики (атропина сульфат -- 0.1% в дозе 0.05 мг/кг), разведенные 1:5 физиологическим раствором натрия хлорида -- 0.9% [3,5].

После выполнения премедикации всем животным вводили вводный наркоз. Индукцию в наркоз осуществляли вручную струйным введением препаратов. В дальнейшем индукцию проводили, используя одноканальный или двухканальный шприцевой насос фирмы Dixon.

1-ая группа животных (n=20) в качестве компонентов вводного наркоза получала «Пропофол»:6 мг/кг/МТ и «Золетил»:4 мг/кг/МТ. Базисная анестезия включала в себя введение «Пропофола»:12 мг/кг/МТ/час и «Золетила»:6 мг/кг/час.

2-ая группе животных (n=20), группа контроля для вводного наркоза получала препараты «Диазепам»:0.5 мг/кг/МТ, «Ксилазин»:2.5 мг/кг/МТ и «Кетамин»:5 мг/кг/МТ. Базисная анестезия заключалась во введении «Ксилазина»:2.5 мг/кг/МТ/час и «Кетамина»:5 мг/кг/МТ/час.

Для объективной оценки исследования фармакодинамических эффектов на кардиореспираторные функции при общей анестезии использовали кардиомонитор Sensetec 1200 [7,8,9]. Для изучения влияния схем тотальной внутривенной анестезии на сердечно-сосудистую систему исследовали такие параметры как: АД неинвазивным методом, изменение ЧСС, а также ЭКГ. При исследовании состояния дыхательной системы оценивали ЧДД и показатели сатурации кислорода в гемоглобине с помощью пульсоксиметрии (SpO2), а также возможности проведения операции при спонтанном дыхании. Показатели мониторинга ЧСС, ЧДД, АД, и SpO2 проводили в четырех временных промежутках: во время вводной индукции; через 5 минут после вводной индукции; через 30 минут после вводной индукции; через 60 минут после индукции. Интрооперационно измерение артериального давления осуществляли неинвазивным (осциллометрическим) методом, используя манжетки трех диаметров. В зависимости от массы тела животного использовали манжетки разного диаметра. При измерении артериального давления получали результаты систолического, диастолического и среднего артериального давления.

Мониторинг ЭКГ обеспечивали для визуализации непрерывной волны электрической активности сердца животного для оценки его текущего физиологического состояния. Электроды фирмы Unomedical присоединяли к поверхности подушечек лап (к двум грудным конечностям и одной тазовой). Запись ЭКГ осуществляли во втором отведении с усилением ЭКГ волны 2 мВ. По данным ЭКГ монитор определял ЧСС [8] .

Мониторинг насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови измеряли пульсоксиметром фирмы DIXION Storm 5000 неинвазивным методом. Измерение артериальной сатурации кислорода проводили, используя датчик красного светодиода с длинной волны 660 нм. Фиксировали датчик у собак в область языка, так чтобы внутренняя сторона языка покрывала световое окно [7,9].

Респираторную поддержку проводили, используя аппарат искусственной вентиляции легких Startech VM-3020 Neo Graph c компрессорам воздуха Ekom DK50D. Искусственную вентиляцию легких проводили в режиме поддержки давлением (pressure control ventilation – PCV) с контролируемым количеством дыхательных движений (режим Assist Control). Выставляли следующие данные респираторной поддержки: частота дыхательных движений (f=10-15), положительное давление конца выдоха (Peep 2-5 см.вод.ст.), максимальное давление в дыхательных путях (PCV 18-20 см.вод.ст.), пиковое давление вдоха (Ppeak 15-40 см.вод.ст.), дыхательный объем (Vt = 600-1000 ml), время вдоха (T = 1 сек.), отношение вдоха к выдоху (I:E 1:3) [1,4].

Во время анестезии всем животным проводилась подача кислорода (эндотрахеально) концентратором кислорода Oxygene Rator 10 L, из расчета 100 мл/кг массы тела.

Во время оперативного лечения, в качестве средств поддержки гемодинамики и профилактики гиповолемии, животным проводилась стандартная инфузионная терапия (кристаллоидами и коллоидами в соотношение 3:1), используя инфузоматы фирмы Sensitec [3,4].

Статистический анализ результатов исследования осуществляли после изучения формы распределения центральных характеристик исследуемых данных. Оценку различия распределения от распределения Гаусса проводили по критерию согласия Колмогорова-Смирнова. При логнормальном распределении проводили математическое преобразование значений: рассчитывали среднее значение и его 95%-е верительные границы, ошибку среднего, а также медианы и пределы колебания показателя.

Анализ сравнения наблюдаемых изменений показателя в исследуемых группах проводили параметрическим дисперсионным парных сравнений (парный критерий Стьюдента). Такой подход повышает чувствительность критерия. Рассчитывали точное значение p (различия считали достоверными при p<0,05).

Все вычисления проводили с помощью математических пакетов «Statistica for Windows, Release 11.0» (STARSOFT Inc).

Результат исследования

Изменение показателей гемодинамики в ходе анестезии «Пропофол»-«Золетил» (1-ая группа) и «Кетамин»-«Ксилазин» (2-ая группа) представлены в табл.2. Течение анестезии в обеих экспериментальных группах проявлялось стабильным изменением гемодинамики. Как в 1-й («Пропофол»-«Золетил»), так и во 2-й группе («Ксилазин»-«Кетамин») отмечалось достоверное снижение ЧДД. Однако в 1-й группе («Пропофол»-«Золетил») введение индукционной дозы в 85% случаях вызывало апноэ (n=17), чего не происходило в контрольной группе, где в течение всего периода анестезии операция проходила при спонтанном дыхании. Достоверное увеличение SpO2 отмечали в обеих экспериментальных группах. В 1-й группе («Пропофол»-«Золетил») через 5 минут после индукции данные SpO2 составляли 96,2±0,4%* что соответствовало физиологической норме (96-98%). Однако, у двух оперируемых собак 1-й группы («Пропофол»-«Золетил») при спонтанном дыхании показатели SpO2 после индукции составляли 89%, и в течение анестезии не превышали 94%.

После введения индукционной дозы отмечалось умеренное снижение артериального давления. Более выраженное снижение АД наблюдали при использовании 2-й схемы («Диазепам»-«Кетамин»-«Ксилазин») на 4,1%, тогда как в 1-й группе («Пропофол»- «Золетил») снижение произошло на 2,1%. Однако в течение анестезии более значительное снижение АД наблюдалось у собак 1-й группы («Пропофол»-«Золетил») -- 14,1%*. Критическое снижение АД, требуемое увеличение волемической нагрузки или введения вазоконстрикторов не регистрировалось нами. Снижение ЧСС также наблюдалось в обеих исследовательских группах по ходу анестезии. Достоверное снижение наблюдалось в 1-й группе («Пропофол»-«Золетил») на 30,9%* от индукции. У собак 2-й группы («Кетамин»-«Ксилазин») через 5 минут после индукции наблюдали незначительное увеличение ЧСС на 0,8%, а в дальнейшем снижению на 8,9% от индукции. Критическое снижение ЧСС (ниже 50 уд/мин), требующее введение атропина, наблюдалось по одному случаю в обеих экспериментальных группах.

Обсуждение

Как видно из табл.2 влияние действия анестетиков на кардиореспираторные показатели более выражено у собак, которым выполнялось анестезиологическое пособие «Пропофолом» и «Золетилом». Колебания ЧСС и АД менее выраженные как на этапе индукции, так и на этапе поддержания анестезии. Критическое снижение ЧСС возможно при проведении 1-й и 2-й схемы анестезии. Изменения АД возможно контролировать, осуществляя стандартную поддержку инфузионной терапии на основе кристаллоидов (10 мл/кг/час) [3]. При проведении наркоза по схеме 2 («Кетамин»- «Ксилазин») не требуется респираторная поддержка, так как комбинация «Ксилазин-«Кетамин» меньше влияет на функцию дыхания [3]. Напротив, комбинация «Золетил»-«Пропофол» приводит к угнетению дыхания и возникновению апноэ (85%), что требует респираторной поддержки в виде принудительной вентиляции [4]. При вводной индукции «Золетил»-«Пропофол» снижение сатурации наблюдается до 89%, что требует преоксигенации, обязательной интубации и ранней респираторной поддержки.

Выводы:

1. Тотальная внутривенная анестезия с использованием «Пропофола» и «Золетила» обеспечивает достаточно надежный уровень анестезии. Важным является обязательная интубация и респираторная поддержка.

2. Методика тотальной внутривенной анестезии с использованием «Диазепама», «Кетамина» и «Ксилазина» дает надежную защиту от операционного стресса и может быть рекомендована животным с ослабленным внешним дыханием, а также в случаях отсутствия условия для проведения ИВЛ.

3.Кардиодепрессирующие эффекты в виде брадикардии могут быть нивелированы введением «Атропина» в общепринятых дозах.

Литература:

  1. Данилов А.Ф. «Респираторная поддержка при терминальных состояниях у мелких домашних животных». // V Всероссийская конференция по вопросам онкологии и анестезиологии мелких домашних животных. ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2009: 40-42.
  2. Китиашвили И.З., Осипова Н.А., Ветшева М.С. «Пути повышения эффективности тотальной внутривенной анестезии». Вестник интенсивной терапии. Москва, 2000;4: 64-67.
  3. Козловская Н.Г., Ивашко Е.С., Туровникова Е.В. // «Основные принципы анестезиологии». Конференция по актуальным проблемам профилактики, диагностики и лечения болезней мелких домашних животных. 26 марта 1996, Москва.
  4. Корнюшенков Е.А. «Пропован, как основной компонент тотальной внутривенной анестезии у собак». // Российский ветеринарный журнал."КолосС", 2009; 2: 2-4.
  5. Корнюшенков Е.А., Гимельфарб А.И. «Использование препарата Пропован в качестве компонента внутривенной анестезии у кошек». // Российский ветеринарный журнал. "КолосС", 2010;2: 28-32.
  6. Салтанов А.И. «Актуальные вопросы современной внутривенной анестезии». // Анестезиология и реаниматология. М., Медицина, 1997;6: 77-79.
  7. Alony Y., White R. // Total intravenous anesthesia with propofol/ketamine in the dog. A prospective case series. XXIst Congress of the world small animal veterinary association - WSAVA. Jerusalem, Israel, October 20-23, 1996.
  8. Fayyaz S., Kerr C.L., Dyson D.H. et al. // The cardiopulmonary effects of anestetic induction with isoflurane, ketamine-diazepam or propofol-diazepam in the hypovolemic dog. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 2009;2: 110-123.
  9. Hofmeister E.H., Weinstein B., Berger D., et al. // Effects of graded doses of propofol for anesthesia induction on cardiovascular parameters and intraocular pressures in normal dogs. American College of Veterinary Anesthesiologists Autumm Conference (2008).

Таблица 1. Общая схема проведения эксперимента Таблица 2. Изменение показателей гемодинамики у собак 1-й и 2-й экспериментальных групп.
Назад в раздел