Судороги и эпилепсия у кошек и собак

Еще фото

Автор (ы):  Richard A. LeCouteur, BVSc, PhD, Dip ACVIM, Dip ECVN, University of California, Davis, CA, USA
Журнал:  №5 - 2011

Материал семинара «Неврология. Опухоли ЦНС у животных»

Организаторы: Институт развития сравнительной онкологии (ИРСО), Ветеринарная клиника «Биоконтроль»

Перевод К.В. Лисицкая

Судороги

Судорожные состояния часто возникают у собак и кошек. Инцидентность судорог в течение жизни варьируется от 0,5% до 5,7% у собак и от 0,5% до 1,0% у кошек. У собак и кошек эпилепсия часто имеет схожие данные анамнеза и клинические признаки. Общие черты в историях болезни собак и кошек с эпилепсией – отражение схожих патофизиологических механизмов, которые лежат в основе судорог всех типов.

Причины судорог

Нормальный мозг способен вызывать судороги в ответ на различные стимулы в центральной нервной системе и на многие внешние воздействия. Нарушения, приво­дящие к судорогам, могут возникнуть как вне нервной системы (экстракраниальные причины) или в пределах нервной системы (внутричерепные причины). Каждая из этих групп причин может быть разделена в свою очередь на две категории. Экстракраниальные причины могут быть разделены на те, которые происходят извне организма (например, токсические агенты) и те, которые возникают в организме, но вне нервной системы (например, гипогликемия). Внутричерепные причины эпилепсии могут быть разделены на прогрессирующие и непрогрессирующие. Прогрессирующие причины судорог включают те болезни, которые затрагивают все увеличивающийся с течением времени объем мозговой ткани (например, опухоли) и могут, помимо судорог, давать и другие клинические симптомы. Непрогрессирующие внутричерепные причины судорог включают наследственную, приобретенную и идиопатическую эпилепсию.

Клинически важно различить прогрессирующие и непрогрессирующие заболевания мозга, которые приводят к судорогам. При прогрессирующих патологиях требуется не только контроль судорожных припадков, но и соответствующая терапия основного заболевания.

Если терапия основной болезни невозможна, необходимо точно поставить диагноз и определить прогноз заболевания. Определить этиологический или анатомический диагноз при непрогрессирующей эпилепсии интракраниального происхождения (собственно эпилепсии) иногда невозможно.

Экстракраниальные нарушения могут вызывать нарушение мозгового метаболизма и электрофизиологии, приводя к пароксизмальной активности и судорогам. Поскольку нарушения затрагивают оба полушария, возникают первичные генерализованные судороги. Экстракраниальные нарушения часто являются последствием различных метаболических сдвигов (гипогликемия, гиперлипопротеинемия, гипокальцемия, гипотиреоз) и метаболических нарушений при заболеваниях печени и почек. Кроме того, причиной может являться интоксикация вследствие отравления свинцом, органическим фосфатом, кофеином или теобромином, а также кишечные паразиты и гипертермия.

Внутричерепные нарушения включают пороки развития (гидроцефалия), воспалительные заболевания (энцефалит при чуме плотоядных), нарушения питания (дефицит тиамина), опухоли, черепные травмы, дегенеративные заболевания и инфаркты мозга. У больных животных, как правило, отмечают прогрессирующую не­врологическую симптоматику.

Эпилепсия

Судороги, возникающие при идиопатической эпилепсии, вызваны функциональными расстройствами мозга, в основе которых лежат пароксизмальные разряды в нейронах головного мозга обоих полушарий. Эпилептические судороги изначально генерализованные и симметричные. В головном мозге животных с эпилепсией нет морфологических повреждений, за исключением животных с микродисгенезией (заболевание, обусловленное нарушениями эмбрионального развития, например, увеличение плотности нейронов, приводящее к пониженному судорожному порогу). Однако повреждения, такие, как глиоз, атрофия или ламинарный кортикальный некроз, могут возникать вторично при различных судорогах, судорожных кластерах или эпи­лептическом статусе. Эти повреждения могут приводить к вторичным эпилептическим фокусам.

Идиопатическая эпилепсия собак или кошек начинается с единичных судорог. Судороги чаще всего происходят во время или после периода сна или отдыха и редко происходят во время периодов активности. Частота судорог является переменной (дни и месяцы между судорогами), однако время между судорогами уменьшается по мере того, как заболевание приобретает хроническое течение. Интервалы между судорогами могут быть одинаковыми или значительно варьироваться. У некоторых пород собак (например, немецких овчарок, сенбернаров, ирландских сеттеров) судорожные кластеры (группы из 3-х и более приступов за 24 часа) могут продолжаться часы или даже дни.

Диагностический подход

Диагностический подход включает всестороннее изучение истории болезни, полное физикальное и неврологическое обследование, гематологические и биохимические анализы.

Дифференциальная диагностика

Информация, полученная из анамнеза, физикального и неврологических исследований и результатов стандартных анализов крови может использоваться для дифференциальной диагностики. Идиопатическая эпилепсия у собак или кошек может возникать в любом возрасте, но наиболее часто это происходит в возрасте между 6 месяцами и 5 годами. Используя идиопатическую эпилепсию как ориентир, дифференциально-диагностический список при судорожном синдроме может быть сформирован для каждой из трех возрастных групп: <6 месяцев, от 6 месяцев до 5 лет, и > 5 лет.

Дополнительные диагностические тесты

Выбор дополнительных тестов должен основываться на результатах стандартного минимального обследования (СМО). Экстракраниальные причины судорог с большой долей вероятности сопровождаются ненормальными показателями СМО. Чтобы выявить экстракраниальные причины, могут быть назначены дополнительные диаг­ностические исследования с учетом предполагаемой причины болезни.

В редких случаях могут присутствовать как экстракраниальные, так и внутричерепные нарушения, при этом экстракраниальное нарушение может не быть причиной судорог. Например, возможно, что у собаки с судорогами может быть цирроз печени и первичная внутричерепная опухоль. По этой причине важно проводить мониторинг ответа животного на терапию экстракраниальной причины судорог. Если судороги продолжаются или ухудшаются в ответ на терапию экстракраниальной болезни, то могут быть показаны дальнейшие диагностические тесты.

Внутричерепная причина судорог, наиболее вероятно, будет сопровождаться нормальными результатами СМО. Анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ, CSF) важен при подозрении на внутричерепную причину судорог. Кроме того, могут быть проведены посевы на аэробную и анаэробную бактериальную и/или микотическую флору и определение титра возбудителей инфекции (например, криптококкоза, чумы плотоядных и т.д.). Рентгенограммы черепа могут дифференцировать опухоли свода черепа, минерализациию внутричерепных опухолей или переломы черепа. Электроэнцефалография (ЭЭГ) показательна для диагностики пороков развития (гидроцефалия или лиссэнцефалия), а также для оценки электрических событий, связанных с судорогами, которые могут произойти во время записи и при идентифи­кации пароксизмальных электрических событий, которые иногда происходят в межприпадочных эпизодах у некоторых эпилептических животных. Продвинутые ме­тоды визуализации, такие как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография показательны для определения опухоли, гранулемы, инфаркты и геморрагии.

Противосудорожная терапия

Терапия судорог зависит отточного определения их причины. Терапия антиконвульсантами показана животным с идиопатической эпилепсией. Судороги, причиной которых являются структурные заболевания мозга (прогрессирующее внутричерепное заболевание), требуют дополнительной терапии в зависимости от причины болезни (например, опухоль или воспаление). Применение антиконвульсантов обычно противопоказано у животных с экстракраниальными причинами судорог, где терапия должна быть направлена на основную причину судорог (например, гипогликемия).

Хотя основной целью противосудорожной терапии является полное подавление судорожной активности, эта цель редко достигается. Реалистичной целью является уменьшение частоты судорог до уровня, который является приемлемым для владельца без недопустимых опасных для жизни побочных действий.

Общие принципы противосудорожной терапии

Предотвращение судорог у кошек или собак с эпилепсией является фармакологической проблемой в клинической ветеринарии. О назначении животным хирургической терапии, которую применяют у человека при неконтролируемой эпилепсии, еще не сообщалось.

Перед началом противосудорожной терапии необходимо рассмотреть множество факторов:

Частота судорог. Судороги, наблюдаемые у животных с эпилепсией, происходят с переменной частотой и существуют два подхода относительно назначения проти-восудорожной терапии. Некоторые авторы заявляют, что терапия не должна быть начата до того, пока не установлена природа болезни. Это означает, что должны были наблюдаться как минимум два приступа судорог. Иным способом, необходимо лечить животных, у которых наблюдался только один судорожный пароксизм.

Характер судорог. В определенных случаях требуется ранний и агрессивный контроль за судорогами. Например, у тех животных, у которых пре- и послеприпадочные периоды характеризуются невыносимыми изменениями (например, агрессия) или в экскреторном поведении.

Фактор владельца. В ветеринарной практике решение «за» или «против» судорожной терапии в конечном счете должно быть принято владельцем собаки или кошки с эпилепсией. Это решение должно быть основано на информации и совете, данном ветеринаром. Владелец должен быть хорошо проинформирован о природе болезни и ее лечении. У владельца должно быть реалистическое понимание целей противосудорожной терапии, поскольку часто владелец будет ожидать, что успешная терапия будет приводить к полному исчезновению судорог. Владелец должен понимать потребность в регулярном приеме противосудорожного средства и также то, что животному может потребоваться лечение до конца его жизни. С ветеринаром должна быть обсуждена стоимость лечения и необходимость регулярного мониторинга. Не должны происходить изменения дозировки без предшествующей консультации. Эвтаназия животного должна рассматриваться в том случае, если владелец не может проводить наблюдение и пожизненное лечение собаки или кошки с тяжелой формы эпилепсии.

Основные рекомендации для противосудорожной терапии

Если судороги снижаются до интервала 6-12 месяцев, может быть предпринято осторожное сокращение дозировки.

Выбор антиконвульсанта. Эффективность антиконвульсанта зависит от его концентрации в сыворотке, что определяет его концентрацию в мозге. Терапевтиче­ский успех возможен при постоянной концентрации антиконвульсанта в сыворотке в пределах терапевтического диапазона. Поэтому используются противосудорожные препараты с длительным периодом элиминации.

Период полувыведения различных антиконвульсантов значительно отличается у различных биологических видов. Некоторые из противосудорожных средств, ис­пользуемых для лечения эпилепсии у людей, не подходят для использования у собак и кошек. Это в значительной степени обусловлено различиями фармакокинетики противоэпилептических средств у животных и человека.

Факторы, которые необходимо учитывать при выборе дополнительных препаратов, включают:

• механизм действия. Преимуществом обладают лекарства с различающимися механизмами;

• побочные эффекты;

• возможности взаимодействия противоэпилептических лекарств;

• необходимую частоту приема, которая, в свою очередь, может влиять на согласие;

• стоимость.

Новые противоэпилептические лекарства, апробированные для применения у человека, которые могут быть рассмотрены в исключительных случаях для применения у собак, суммированы в Таблице.

Эффективность новых противоэпилептических препаратов – эффект плацебо

Отсутствуют обширные данные об эффективности новых противоэпилептических средств для лечения эпилепсии собак. Информация о применении описанных выше препаратов была получена при назначении новых противоэпилептических лекарств в открытых исследованиях: собакам с плохо контролируемыми судорогами давали новые противоэпилептические средства и частота судорог во время приема нового препарата сравнивалась с частотой судорог до начала приема. Поскольку в исследованиях не приводилось сравнение с плацебо, информация об эффективности препарата может быть неточной.

Сокращение частоты судорог во время приема плацебо было зарегистрировано у людей с эпилепсией, и подобное явление может произойти у собак. Одной из вероятных причин для этого эффекта плацебо – регрессия к среднему значению, которая является статистическим термином, используемым, чтобы описать колебания, которые происходят в биологических переменных в течение долгого времени и принимают синусоидальную волну относительно среднего значения. Эпилепсия – заболевание, которое учащается и замедляется, и колебания в частоте судорог распространены в течение болезни. Клиенты с большим желанием будут стремиться изменить лечение своим питомцам, когда судороги будут плохо контролироваться. В течении долгого времени вероятно изменение частоты судорог, независимо от назначенного лечения. Однако это изменение может быть ошибочно приписано недавно проведенному изменению терапии. Открытые исследования не могут учесть эту предвзятость, и, следовательно, эффективность, о которой сообщают в таких исследованиях, может быть ложной. Таким образом, при наличии доступной к настоящему времени информации ветеринар может рекомендовать попытку лечения новым противоэпилептическим средством, но не должен предоставлять каких-либо данных о возможной эффективности. Поскольку опыт с этими препаратами в ветеринарии увеличивается, и все большее количество исследований выполняется с использованием собак, дополнительная информация вскоре станет доступной для создания рекомендаций по их использованию.

Литература

1. Munana KR. Newer options for medically managing refractory canine epilepsy. http://veterinarymedicine.dvm360 .com/vetmed/ArticleStandard/Article/detail/608398

2. Volk HA, Matiasek LA, Reliu-Pascual AL, et al. The efficacy and tolerability of levetiracetam in pharmacoresistant epileptic dogs. Vet J 2008;176(3):310-319.

3. Patterson EE, Goel V, Cloyd JC, et al. Intramuscular, intravenous and oral levetiracetam in dogs: safety and pharmacokinetics. J Vet Pharmacol Ther 2008;31(3): 253-258.

4. Ruehlmann D, Podell M, March P. Treatment of partial seizures and seizure-like activity with felbamate in six dogs. J Small Anim Pract 2001;42(8):403-408.

5. Boothe DM. Anticonvulsant therapy in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1998; 28(2):411-448.

6. Dayrell Hart B, Tiches D, Vite C, et al. Efficacy and safety of felbamate as an anticonvulsant in dogs with refractory seizures (abst). J Vet Intern Med 1996; 10:174.

7. Platt SR, Adams V, Garosi LS, et al. Treatment with gabapentin of 11 dogs with refractory idiopathic epilepsy. Vet Rec 2006; 159(26):881-884.

8. Govendir M, Perkins M, Malik R. Improving seizure control in dogs with refractory epilepsy using gabapentin as an adjunctive agent. Aust Vet J 2005; 83(10):602-608.

9. Dunayer EK, Gwaltney-Brant SM. Acute hepatic failure and coagulopathy associated with xylitol ingestion in eight dogs. J Am Vet Med Assoc 2006; 229(7):1113-1117.

10. Dewey CW, Cerda-Gonzalez S, Levine JM, et al. Pregabalin therapy for refractory idiopathic epilepsy in dogs (abst). J Vet Intern Med 2008; 22:765.

11. Orito K, Saito M, Fukunaga K, et al. Pharmacokinetics of zonisamide and drug interaction with phenobarbital in dogs. J Vet Pharmacol Ther 2008; 31(3):259-264.

12. Dewey CW, Guiliano R, Boothe DM, et al. Zonisamide therapy for refractory idiopathic epilepsy in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2004; 40(4):285-291.

13. Von Klopmann T, Rambeck B, Tipold A. Prospective study of zonisamide therapy for refractory idiopathic epilepsy in dogs. J Small Anim Pract 2007; 48(3):134-138.

14. Burneo JG, Montori VM, Faught E. Magnitude of the placebo effect in randomized trials of antiepileptic agents. Epilepsy Behav 2002; 3(6):532-534.

15. Munana KR, Zhang D, Patterson EE. Placebo effect in canine epilepsy trials. J Vet Intern Med 2010; 24:166-170.


Назад в раздел