Клинический подход к собаке с перианальным зудом / Clinical approach to the dog with perianal pruritus
Клинический подход к собаке с перианальным зудом / Clinical approach to the dog with perianal pruritus
Еще фото

Автор (ы):  А. Н. Герке, к.в.н., врач-дерматолог ветеринарной клиники «СовВет», член европейского общества ветеринарных дерматологов (ESVD), Санкт-Петербург / A.N. Gerke, DVM, PhD, Member of the ESVD, Veterinariy Clinic «SovVet», S-Petersburg
Журнал:  №3 - 2016

УДК 619:616.594.14:636.7

Ключевые слова: собака, перианальный зуд, атопический дерматит собак, перианальные синусы, кожа

Key words: dog, perianal pruritus, canine atopic dermatitis, anal sac, skin

Сокращения: АД – атопический дерматит, ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, ГКС – глюкокортикостероиды

Аннотация: Перианальный зуд у собак может быть вызван патологиями перианальных синусов, атопическим дерматитом, пищевой аллергией и другими болезнями, при этом не встречается у здоровых собак. Важными клиническими проявлениями является расчесывание, вылизывание или выкусывание перианальной области и основания хвоста. Зуд в области ануса приводит к возникновению алопеции, эритемы, расчесам, лихенификации и гиперпигментации. Диагностика включает клинический осмотр, макроскопическую оценку отделяемого перианальных пазух и цитологию кожного покрова пораженной области.

Summary: Perianal pruritus has been reported in dogs with anal sac disease, canine atopic dermatitis (CAD), adverse food reaction (ARF) and other skin diseases in dogs, but not in healthy dogs. Important clinical signs are scooting, licking or chewing at the anal region and/or under the tail. Perianal pruritus was significantly associated with signs of perianal alopecia, erythema, excoriations, lichenification and hyperpigmentation. Diagnostic measures include macroscopic and cytological evaluation of the perianal skin surface and the macroscopic appearance of anal sac contents.

Зуд в области заднепроходного отверстия и вентральной поверхности основания хвоста (pruritus ani)  может  быть  единственным  симптомом, при этом доставляющим большое беспокойство собаке и ее владельцу. Причинами перианального зуда могут быть аллергии (атопический дерматит (АД), пищевые аллергии и блошиный аллергический дерматит), патологии перианальных синусов, значительно реже – первичная идиопатическая пиодермия, фурункулез, паразитарные инвазии, опухоли. Важно отметить, что перианальный зуд всегда связан с болезнью, поскольку не встречается у здоровых собак. Не выявлено никакой значимой зависимости встречаемости перианального зуда от пола, массы тела и возраста среди собак [7].

Дифференциальная диагностика
Диагноз устанавливается путем исключения клинически схожих патологий, на основании данных анамнеза, клинического осмотра и результатов дополнительных исследований.

Возраст первых проявлений зуда имеет большое значение – АД, как правило, проявляется до 5 лет, при этом первым проявлением может быть отит, аллергический конъюнктивит, зуд и эритема межпальцевых пространств, подмышечной и паховой области. Первое обращение по поводу перианального зуда с пожилым животным позволяет заподозрить опухолевый процесс. Нужно учитывать породную предрасположенность, например, у немецких овчарок к фурункулезу. Если в анамнезе зуд купировался после очищения перианальных синусов – возможно, причиной является закупорка выводных протоков или воспаление синусов. Зуд, локализованный преимущественно у основания хвоста и в области спины, вероятен вследствие гиперчувствительности к укусам блох. Сопутствующие зуд и желудочно-кишечные нарушения могут быть связаны с пищевой аллергией, а рвота, перемежающиеся запор или диарея, метеоризм, тенезмы позволяют предположить воспалительное заболевание кишечника, колит, инвазию кишечных паразитов. Использование салфеток с гигиенической целью может быть причиной контактного дерматита.

Необходимо провести полный клинический и дерматологический осмотр, включая наружные слуховые каналы, а также слизистые оболочки. Важно обратить внимание на перианальную эритему, экскориации, алопецию, гиперпигментацию и лихенификацию – признаки хронического воспаления кожи, вероятнее всего, связанные с аллергией. Наличие свища и гнойного экссудата может быть связано с абсцессом перианального синуса или фурункулезом, к которому особенно предрасположены немецкие овчарки. Наличие нодул, уплотнений в перианальной области является показанием к проведению  тонкоигольной  аспирационной   биопсии и цитологического исследования для идентификации опухолевых клеток и оценки характера воспалительного процесса.

Следующим этапом диагностики является проведение пальпации прямой кишки для оценки наполнения перианальных синусов и их болезненности, а также чтобы исключить наличие новообразований, обломков костей и  других  посторонних  предметов,  находящихся в прямой кишке. После этого следует аккуратно удалить содержимое синусов, оценить характер отделяемого (количество, консистенция, наличие гноя, крови).

Если признаков поражения перианальных  синусов  не выявлено, а кожа выглядит воспаленной, необходимо провести цитологическое исследование соскоба/отпечатка кожи пораженной области. Цитологическое исследование позволяет диагностировать малассезиозный дерматит, пиодермию, заподозрить аутоиммунную болезнь  (например,  пузырчатку).  Переростом  следует считать обнаружение более 1 дрожжевой клетки и более 5 бактерий в иммерсионном поле зрения, нейтрофильная инфильтрация и фагоцитоз свидетельствуют о пиодермии.

Дополнительными методами исследования могут быть анализ кала для исключения кишечных паразитов и биопсия (при подозрении на опухоль или аутоиммунную болезнь).

Наличие признаков блошиной инвазии позволяет заподозрить дипилидиоз, что требует проведения дегельминтизации совместно с противоблошиной обработкой (капли спот-он, спреи, таблетки).

Аллергии
Наиболее частой причиной зуда в перианальной области у собак являются аллергии. Как правило, кроме зуда отмечают эритему вентральной поверхности хвоста. По результатам исследования [7], проведенного на 250 собаках с различными кожными заболеваниями и исключенными проблемами перианальных синусов, перианальный зуд имеется у 52% собак с АД, у 51% собак   с пищевой аллергией и лишь 20% собак с другими болезнями. Таким образом, это очень распространенный, а иногда и самый выраженный симптом аллергического дерматита.

Регулярные противопаразитарные обработки помогают исключить аллергию на укусы блох.

При подозрении на пищевую аллергию будет полезна 8-недельная исключающая диета с новыми источниками белка или гидролизатами с последующей провокацией.

Если проведены противопаразитарные обработки, а исключающие диеты не устранили зуд, наиболее вероятной причиной зуда является АД — это генетически обусловленная воспалительная хроническая болезнь кожи с образованием антител IgE, чаще связанная с аллергенами окружающей среды. Самыми распространенными аллергенами являются клещи домашней пыли, амбарные или мучные клещи, пыльца растений и деревьев, споры плесневых грибов, эпителий других животных и человека, а также пищевые аллергены. В патогенезе АД играет роль нарушение эпидермального барьера, увеличение трансэпидермальной потери влаги и изменение липидного состава. При выборе оптимального лечения проводят рутинные дерматологические тесты – микроскопию соскобов и цитологическое исследование отпечатка/соскоба кожи перианальной области. Пиодермия и малассезиозный дерматит являются частыми причинами обострения зуда у аллергиков, поэтому необходимо уделить внимание контролю микрофлоры в пораженной  области.

При подтверждении пиодермии используют местную терапию (антисептические шампуни и спреи), при необходимости системной терапии – антибиотики в течение 3–6 недель (цефалексин, цефуроксим 25 мг/кг 2 раза  в день, цефовецин (конвения) 1 мл/10 кг п/к каждые  2 недели, амоксициллин+клавуланат 20 мг/кг 2 раза в день, энрофлоксацин 10–15 мг/кг 1 раз в день и др.). Важно, чтобы курс антибиотикотерапии был продолжен в течение 1–2 недель после клинического выздоровления. При вторичном малассезиозном дерматите, кроме контроля первичной причины, используют шампуни с кетоконазолом, 2–4% хлоргексидином, миконазолом  и 2% хлоргексидином 2–3 раза в неделю, а также повидон-йод и 2–3% хлоргексидин. При тяжелом течении малассезиозного дерматита назначают системные антимикотики (итраконазол 5–15 мг/кг 1 раз в день). Местная симптоматическая противозудная терапия (мометазон, бетаметазон, гидрокортизон и др.) при локальных поражениях является более предпочтительной, чем системная. При возможности выбора, предпочтение стоит отдавать гидрокортизона ацепонату в форме спрея, не приводящего к атрофии кожи, частому осложнению длительного  применения  местных   глюкокортикоидов, а по эффективности сопоставимому с системным применением циклоспорина [9].

Системная терапия проводится с использованием глюкокортикостероидов (ГКС) и ингибиторов кальциневрина. В период обострения назначают гормоны (преднизолон 0,5–2 мг/кг, дексаметазон 0,05–0,2 мг/кг, триамцинолон 0,1–0,2 мг/кг). При снижении зуда увеличивают интервал между введениями препаратов, потом снижают дозу до минимально эффективной. Побочными эффектами могут быть атрофия кожи, застойная сердечная недостаточность, ятрогенный гиперадренокортицизм, сахарный диабет, генерализация инфекций.

Оклацитиниб оказывает быстрый противозудный эффект (спустя несколько часов), его применяют как для быстрого, так и для долговременного контроля, доза составляет 0,4–0,6 мг/кг 2 раза в день первые 14 дней, затем 1 раз в день (таблетки Apoquel 3,6; 5,4 и 16 мг), вероятность побочных эффектов – менее 2% (ЖК-нарушения, бактериальные инфекции).

Препаратом выбора в долгосрочном контроле зуда является циклоспорин в дозе 2,5–5 мг/кг ежедневно, затем через день или 2 раза в неделю. В тяжелых случаях в начале лечения (3–15 дней) назначают совместно с ГКС. Нужно помнить о лекарственных взаимодействиях– сочетание циклоспорина с ингибиторами цитохрома Р-405 (кетоконазол, флуконазол, итраконазол) позволяет снизить его дозу, а сочетание с ивермектином – смертельно опасно. Сопутствующая терапия включает антигистаминные препараты, незаменимые жирные кислоты, шампуни и смягчающие средства.

Патологии перианальных синусов
Большинство плотоядных, за исключением медведей, имеют синусы, расположенные в поперечном направлении от заднего прохода, предназначенные для социальной и территориальной идентификации. Перианальные синусы являются полусферическими инвагинациями кожи, представляют собой полость, выстланную многослойным плоским ороговевающим, часто пигментированным эпителием (по аналогии с эпидермисом), содержит многочисленные эпитрихиальные апокринные и сальные железы. Синусы служат резервуаром, где скапливаются слущенный эпителий и секрет желез [2,  10].

Анатомически перианальные синусы расположены между гладкой мышцей внутреннего анального сфинктера и внешней скелетной мышцей наружного анального сфинктера, выводные протоки этих синусов открываются каудально и в боковом направлении от внешнего сфинктера ануса в слизистой рядом с границей кожи. При полном заполнении анальные синусы имеют круглую или овальную форму, их диаметр может варьировать в пределах от 0,5 до 4 см, вне зависимости от породы собаки [5]. Содержимое синусов может различаться по цвету (кремовый, бежевый, коричневый, темно-коричневый, с примесью крови) и консистенции (жидкая, водянистая, с  грануляциями, вязкая, густая,  пастообразная). Вариации в объеме и консистенции секрета апокринных желез могут привести к нарушению пассивной эвакуации содержимого, что приводит к сдавливанию окружающих тканей скопившимся секретом, инфицированию и воспалению.

Причиной хронического/рецидивирующего перианального зуда могут быть различные патологии перианальных синусов (закупорка протока, воспаление, абсцедирование и новообразования) [5]. Закупорка протока синусов является единственной причиной обращения к ветеринарному врачу владельцев 2,1% собак [4]. Причина, приводящая к  обструкции  протока, точно не установлена, по-видимому, она связана с изменением продукции и консистенции секрета желез. Нарушению пассивного освобождения синуса может способствовать снижение тонуса мышц, связанное со старением, ожирением, эндокринными нарушениями. Воспаление синусов является частым осложнением закупорки протоков или следствием травмы синуса при попытке «выдавить» его содержимое. При воспалении и отеке протока скопившееся инфицированное содержимое синуса вызывает сильную боль у собаки, что сопровождается усиленным вылизыванием области ануса и основания хвоста, поскуливанием, «ездой на бедрах». В норме в синусах присутствуют микроорганизмы (Streptococcus faecalis, Streptococcus faecium, Escherichia coli, Clostridium perfringens, Staphylococcus intermedius, Proteus spp., Bacillus spp., Micrococcus luteus, P. аeruginosa и другие) [10]. Общепризнанно, что воспаление  характеризуется присутствием нейтрофильной инфильтрации, наличием фагоцитированных микроорганизмов. Однако наличие микроорганизмов и даже лейкоцитов  в содержимом синуса не является патогномоничным признаком инфекции, поскольку они могут присутствовать в норме в секрете синусов. Интересно  отметить, что животные с пиодермией, Malassezia-дерматитом на фоне АД, а также с неосложненным АД имеют большее число бактерий, в том числе фагоцитированных в отделяемом перианальных синусов по сравнению со здоровыми собаками. Вероятно, это связано с тем, что перианальные синусы, являющиеся продолжением кожи, могут быть подвержены бактериальной/дрожжевой инфекции [10]. Кроме того, этот факт может быть объяснен увеличением бактериальной адгезии к корнеоцитам у собак-атопиков [9].

При закупорке протоков синусов опорожнить содержимое перианальных синусов можно вручную, вставив палец в перчатке в анус, используя немного вазелина в качестве смазки и слегка надавливая против примыкающего большого пальца. Необходимо обратить внимание на степень наполнения синуса [1]. При мануальном опорожнении от содержимого перианальных синусов, особенно густой консистенции, нередко возникают травмы стенки синуса и, как следствие, развивается воспаление, которое посредством воспалительного отека препятствует дальнейшему самопроизвольному освобождению синусов. Таким образом, замыкается порочный круг.

Санация перианальных синусов подразумевает катетеризацию протоков при помощи мягкого катетера и промывание полости теплым физиологическим раствором или диоксидином, раствором антибиотиков и кортикостероидов. Эта процедура может быть болезненной, поэтому может потребоваться седация. В воспалительном процессе нередко участвуют дрожжевые грибы Malassezia, в этих случаях показано местное применение производных имидазола (миконазол, клотримазол). Можно использовать комплексные «ушные капли», содержащие ГКС и антимикробные компоненты.

Воспаление перианального синуса и его разрыв могут привести к формированию абсцесса, содержащего гнойный экссудат. В этом случае проводятся вскрытие полости, дренирование, промывание 0,5% раствором хлоргексидина или 10% раствором повидон-йода, инстилляция растворов антибиотиков и кортикостероидов, возможно, с последующей системной противомикробной и противовоспалительной терапией. Хирургическое удаление синусов может быть рекомендовано при частом рецидивировании саккулита и абсцедировании [1].

Перианальные фистулы
Перианальные фистулы – хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание с участием анальной и перианальной области собак, сопровождающееся сильной болезненностью. Клиническими проявлениями являются боль и вылизывание перианальной области, тенезмы, язвы и свищи с гнойно-геморрагической экссудацией. Наиболее предрасположены немецкие овчарки, однако спорадически развитие данной патологии возможно и у других пород собак. В патогенезе перианальных фистул задействованы иммунные механизмы, гистологически выявляют инфильтрацию тканей плазмоцитами, лимфоцитами и нейтрофилами, аналогично болезни Крона у человека. Хирургическая резекция позволяет уменьшить размер поражения, тем не менее, отсутствие четких границ здоровых тканей у некоторых собак приводит к обширному хирургическому вмешательству, что требует послеоперационного ухода и нередко приводит к рецидивам. Кроме того, иммунный характер поражения затрудняет послеоперационное заживление. Возможным осложнением хирургического лечения могут быть стриктуры прямой кишки и недержание фекалий. Тем не менее, хирургическое лечение может быть дополнительным, в случае, когда терапевтическое лечение не позволяет полностью устранить свищи.

Терапевтическое лечение включает иммуносупрессивные препараты, например, преднизолон в дозе 2,0 мг/кг массы тела каждые 24 часа в течение 2   недель и 1,0 мг/кг массы тела  каждые 24 часа в течение  еще    4 недель. Эта терапия оказывалась эффективной примерно у 30% собак с перианальными фистулами. Более сохранным и эффективным методом является циклоспорин (в дозе 5–10 мг/кг массы тела, в один или два приема). Продолжительность терапии циклоспорином зависит от размера очага поражения, составляет  от 8 недель до 20 месяцев с последующим периодом длительной ремиссии (период наблюдения более 8 месяцев). Побочными эффектами терапии циклоспорином могут быть рвота, диарея, летаргия и агрессия, которые  в большинстве случаев самокупируются после первых двух недель терапии [3].

В одном исследовании был получен более быстрый ответ на лечение циклоспорином (спустя первые 2 недели терапии) при использовании более высоких  доз (10 мг/кг дважды в день). При этом диарея, наблюдавшаяся на начало терапии, связанная с воспалительным заболеванием кишечника, была устранена к концу первой недели терапии. Сопутствующая терапия включала антибиотики (например, цефалексин 25 мг/кг  массы тела, каждые 12 часов) и обезболивающие препараты. Во многих случаях терапия циклоспорином без использования антибиотиков  оказывается  эффективной [8].

Новообразования
Распространенными новообразованиями являются гепатоидные аденомы, составляющие 8–10% всех опухолей кожи собак. Эти опухоли часто возникают у пожилых некастрированных кобелей, хотя роль тестостерона до конца не доказана [1]. Аденомы имеют вид четко ограниченных нодул, располагающихся вокруг ануса, основания хвоста, крестцовой области. Как правило, они не беспокоят собак, однако при травме и развитии вторичной инфекции аденомы могут сопровождаться зудом.

Карциномы перианальных желез встречаются сравнительно редко. Они не имеют четких границ, быстро изъязвляются и сопровождаются системными нарушениями (потеря аппетита, боль, снижение массы тела и др.).

Перианальные синусы поражает преимущественно аденокарцинома апокриновых желез – злокачественная опухоль, склонная к рецидивированию, часто сопровождающаяся гиперкальциемией.

В данной области также описаны плоскоклеточный рак, эпителиотропная лимфома и злокачественные меланомы.

В практике автора был случай мастоцитомы в области кожно-слизистой каймы ануса у щенка канекорсо, сопровождавшейся достаточно выраженным зудом. Была получена стойкая ремиссия на фоне лечения триамцинолоном (инфильтрация тканей опухоли).

Другие причины зуда в области ануса
Другими причинами зуда в области ануса могут быть некоторые гельминтозы – инвазии, вызванные власоглавами (Trichuris vulpis) и огуречным цепнем (Dipylidium caninum) [6]. Хроническая диарея, связанная с приемом лекарственных препаратов, колит или проктит могут приводить к зуду в области ануса. Перианальный зуд могут вызывать прочие дерматологические болезни – саркоптоз, пиодемодекоз, нарушения кератинизации, аденит сальных желез, контактный дерматит, листовидная пузырчатка, волчанка и др.

Заключение
Перианальный зуд у собак – частая причина обращения к ветеринарному врачу, зачастую сопровождающаяся сильной болезненностью. Существует множество причин, однако наиболее частыми являются патологии перианальных синусов и аллергии. При выявлении причины становится  возможным  предотвращение рецидивов.

Литература

1.     Майна Э., Ноли К. перианальный зуд. Veterinary Focus. 2015; 25 (2): 36–41.

2.     Bacha W.Jr., Bacha L.M. Color Atlas of Veterinary Histology, 2nd edn – Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

3.     Hardie R.J., Gregory S. P., Tomlin J., Sturgeon C., Lipscomb V., Ladlow J. Cyclosporine treatment of anal furunculosis in 26 dogs. Journal of Small Animal Practice. 2005; 46: 3–9.

4.     Hill P.B., Lo A., Eden C. A. Survey of prevalence, diagnosis and treatment of dermatological conditions in small animals in general practice. Vet. Rec. 2006; 158: 533–539.

5.     James D. J., Craig E. G., Nayak L. P., Moni B. N. Comparison of anal sac cytological findings and behaviour in clinically normal dogs and those affected with anal sac disease. Veterinary Dermatology. 2011; 22 (1): 80–87.

6.     Little S.E., Johnson E.M., Lewis D. Prevalence of intestinal parasites in pet dogs in the USA. Veterinary parasitology. 2009; 166: 144–152.

7.     Maina E., Galzerano M., Noli C. Perianal pruritus in dogs with skin disease. Veterinary Dermatology. 2014; 25 (3): 204–209.

8.     Mathews K.A., Ayres S.A., Tano Ch.A., Riley S.M., Sukhiani H.R., Adams C. Cyclosporin treatment of perianal fistulas in dogs. Canine Veterinary Journal. 1997; 38: 39–41.

9.     Nuttall T.J., McEwan N.A., Bensignor E., Cornegliani L., Löwenstein C., Rème C.A. Comparable efficacy of a topical 0.0584% hydrocortisone aceponate spray and oral ciclosporin in treating canine atopic dermatitis. Veterinary Dermatology. 2012; 23 (1): 4–12.

10.   Pappalardo E., Martino P. A., Noli Ch. Macroscopic, cytological and bacteriological evaluation of anal sac content in normal dogs and in dogs with selected dermatological diseases. Veterinary Dermatology. 2002; 13 (6): 315–322.


Назад в раздел