КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПИОДЕРМИИ, ВЫЗВАННОЙ СТАФИЛОКОККОМ СО МНОЖЕСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПИОДЕРМИИ, ВЫЗВАННОЙ СТАФИЛОКОККОМ СО МНОЖЕСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ
Еще фото

Автор (ы):  А.Н. Герке, к.в.н., ветеринарный врач-дерматолог, член Европейского общества ветеринарных дерматологов (ESVD), Санкт-Петербург
Журнал:  №3 - 2017

УДК: 619:616.5-002.3:579.861.2

В статье описан клинический случай пиодермии, вызванной стафилококком со множественной устойчивостью. Пиодермия возникла на фоне длительной антибиотикотерапии. Бактериология выявила MRSP. Лечение проводилось с использованием средств местной терапии. Наблюдение на протяжении нескольких месяцев после окончания терапии показало стойкую ремиссию.
The article describes the clinical case of pyoderma caused by multiple-resistant staphylococcus. Pyoderma arose against a background of prolonged antibiotictherapy. Bacteriology has revealed MRSP. Treatment was carried out using local therapy. Observation for several months after the end of therapy showed persistent remission.

 В июле 2016 г. в клинику обратились владельцы среднеазиатской овчарки, кобеля в возрасте 11 лет с жалобами на зуд, снижение массы тела, многоочаговые воспалительные алопеции с участками гиперпигментации и корочками на протяжении 6 месяцев. В анамнезе 3 года назад у собаки наблюдались подобные поражения кожи, сопровождавшиеся зудом, тогда смена корма на продукты с новым источником белка (рыба и картофель), короткий курс преднизолона, обработки фипронилом в виде спот-он и местная терапия с использованием Террамицина и спрея с триамцинолоном оказались эффективными. До этого кожных болезней и отитов не было. При возникновении зуда и кожных поражений зимой 2016 г. собака получала метипред, цефалексин, амоксиклав, циклоспорин (в дозе 4,3 мг/кг/сут), была проведена аутогемотерапия, собаку обработали спреем с фипронилом однократно, регулярно купали с шампунем, содержащим перекись бензоила, затем Кортавансом. Эта терапия была неэффективной, достоверное снижение зуда наблюдалось только на фоне приема Оклацитиниба в дозе 0,55 мг/кг дважды в день, но при попытке снижения кратности приема зуд возобновлялся. Предыдущим врачом были исключены паразитарные болезни (соскобы отрицательные) и диагностирована пиодермия (по цитологии).
Рецидив кожных поражений – зуд, алопеции и корочки в области спины
На момент первичного приема в нашей клинике пациент получал энрофлоксацин, оклацитиниб, на нем был одет ошейник «Форесто».
При клиническом осмотре – множественные очаги алопеции, гиперпигментации, корочки, местами эрозии и экскориации. Поражения располагались в области вентральной части грудной клетки, на конечностях, преимущественно, с латеральной поверхности плюсны, голени, локтя и в области головы. При этом наружные слуховые проходы и межпальцевые промежутки не были затронуты.
При проведении соскобов был диагностирован саркоптоз, в цитологическом исследовании с кожи наблюдалась выраженная лейкоцитарная реакция, представленная преимущественно полиморфноядерными нейтрофилами (интактными и дегенеративными), присутствовали бактерии (кокки и палочки) и дрожжеподобные грибы (Malassezia spp.). Также присутствовали единичные тучные клетки и макрофаги. Таким образом, был диагностирован саркоптоз, малассезиозный дерматит и пиодермия. Для лечения саркоптоза собаке был назначен Флураланер однократно. Поскольку присутствовали фагоцитированные бактерии и дегенеративные нейтрофилы, было принято решение продолжить начатый курс Энрофлоксацина минимум до 3 недель, а также был назначен Итраконазол в дозе 6,5 мг/кг для контроля малассезиозного дерматита и Метипред в дозе 0,5 мг/кг для снятия зуда на первую неделю лечения.
При повторном визите через три недели было отмечено отсутствие зуда, причем улучшение состояния наблюдалось уже на первой неделе лечения. На момент осмотра наблюдались лишь участки остаточной алопеции с гиперпигментацией, по периферии которых начинала отрастать шерсть. Собаке было отменено все лечение.
Спустя 2 недели после отмены терапии у собаки снова возник зуд, однократная диарея. При осмотре выявлена эритема, папулы, пустулы, корочки на коже вентральной поверхности шеи, спины, подмышечных областей, коленной складки. Лапы и наружные слуховые каналы – без поражений. При микроскопии соскобов паразитов и спор дерматофитов не выявлено, при цитологическом исследовании – дегенеративные нейтрофилы в большом количестве, кокковая микрофлора, в том числе фагоцитированные бактерии. Таким образом, была диагностирована пиодермия. У собаки был отобран материал для бактериологического исследования с целью подтитровки антибиотика, на период ожидания результата посева был назначен цефалексин в дозе 1000 мг дважды в день, шампунь с 4% хлоргексидином с экспозицией 15 минут каждые 7 дней и обработка спреем «Хлорэксидерм с 4% хлоргексидином» ежедневно. Кроме того, для исключения сопутствующей пищевой аллергии собаке была рекомендована элиминационная диета Пурина VD HA, содержащая повышенное содержание омега-3 жирных кислот, единственный гидролизованный источник белка и очищенный источник крахмала, чтобы снизить антигенность корма.
При бактериологическом исследовании была выделена культура Staphylococcus pseudintermedius × 106 КОЕ, устойчивая к оксациллину, цефотаксиму, цефтриаксону, ципрофлоксацину, клиндамицину, амикацину, гентамицину, чувствительная к рифампицину и ванкомицину. К моменту  получения результатов посева, спустя 10 дней от начала приема цефалексина, на фоне регулярных местных обработок спреем «Хлорэксидерм с 4% хлоргексидином» и гидролизатной диеты отмечено некоторое снижение зуда, однако присутствовали экскориации в подмышечной области и на бедрах, эритематозные участки с пустулами, корочками на лапах, груди, животе, спине. В связи с выявлением  устойчивости к оксацилиллину, дальнейшее применение цефалексина как представителя β-лактамных антибиотиков было признано нецелесообразным. Было рекомендовано продолжить элиминационную диету и местную терапию, включая шампунь с 4% хлоргексидином еженедельно в течение 1 месяца с последующей ванной с 0,0075% раствором гипохлорита натрия (раствор «Белизны», разведенный из расчета 5 мл на 2 литра воды) с экспозицией 15 минут без последующего смывания. Спустя месяц при повторном осмотре наблюдалось восстановление кожного и шерстного покрова, зуд отсутствовал. В связи с риском возникновения рецидива было предложено продолжить мытье с шампунем с 4% хлоргексидином раз в 10 дней с последующей ванной с 0,0075% раствором гипохлорита натрия на протяжении месяца, а также провести пищевую провокацию предыдущим кормом на восьмой неделе элиминационной диеты. Спустя 2 месяца после отмены лечения пациент был клинически здоров, собака получала регулярный корм, что опровергло пищевую аллергию как причину рецидива зуда.

 Обсуждение результатов
 Наиболее вероятной первичной причиной кожных был саркоптоз. Очевидно, что при выраженном зуде обнаружение чесоточных клещей при микроскопии соскобов было затруднительно, поэтому предыдущим врачом был получен ложноотрицательный результат. Поскольку ошейник «Форесто» не оказывает акарицидного действия на чесоточных клещей, а однократное использование Фипронила с последующим мытьем не могло быть эффектиным, болезнь прогрессировала, возникла вторичная бактериальная инфекция. Известно, что саркоптоз предрасполагает ко вторичным бактериальным инфекциям, в частности, вызванным Streptococcus spp. и Staphylococcus spp., что связано, прежде всего, с воздействием ряда ингибиторов комплемента,  в том числе ингибитора сериновой протеазы (SMSB4), секретируемого клещами, снижающего фагоцитарную активность лейкоцитов, что и способствовало росту бактерий [6, 7]. Для лечения саркоптоза был выбран пероральный препарат, поскольку местная терапия и спот-оны снижают свою эффективность при частом мытье, а обширный воспалительный процесс в коже может способствовать возникновению местной реакции. Флуралайнер, по опубликованным данным, является эффективным средством для лечения саркоптоза [9]. Проведение курса антибиотикотерапии соответствовало рекомендациям по лечению пиодермии, но, по-видимому, отсутствие контроля первопричины и дрожжевая инфекция поддерживали пиодермию [5].
Оклацитиниб – ингибитор энзима янус-киназы, подавляет активность вызывающего зуд и воспаление цитокина — интерлейкина-31 (IL-31), оказался эффективным для снятия зуда, вызванного саркоптозом. Возможно, именно благодаря эффективному контролю зуда стало возможным обнаружение чесоточных клещей на всех стадиях развития при микроскопии соскоба [2]. Редким побочным эффектом оклацитиниба является пиодермия, поэтому мы были вынуждены отменить препарат на время лечения пиодермии [1, 4].
Возможно, рецидив был связан с недостаточной дозой антибиотика, поскольку контакт бактерий с низкой концентрацией бактерицидных антибиотиков может вызвать множественную лекарственную устойчивость путем увеличения скорости мутации [6]. Лечение кожных инфекций, вызванных бактериями с множественной устойчивостью, без использования антибиотика оказалось возможным путем использования местной терапии и контроля предрасполагающих факторов. Наиболее эффективными местными средствами являются 2–4% хлоргексидин в виде спрея, шампуня, салфеток и гипохлорит натрия [3]. Поскольку даже после клинического выздоровления существует риск рецидива инфекции, во всех случаях пиодермы, вызванной устойчивыми бактериями, необходимо продолжить местную терапию как минимум на протяжении месяца после видимого выздоровления. Таким образом, купание и применение спреев несколько раз в неделю может быть достаточным для предотвращения рецидива инфекции [1]. Использование системных антибиотиков следует минимизировать и руководствоваться, когда это возможно, результатами тестирования чувствительности к антибиотикам.          

Литература
1.Beck K.M., Waisglass S.E., Dick H.L.N. And Weese J.S. Prevalence of meticillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) from skin and carriage sites of dogs after treatment of their meticillin-resistant or meticillin-sensitive staphylococcal pyoderma. VeterinaryDermatology. 2012; 23: 367–369.
2.Bloom P.B. New drugs in veterinary dermatology. Proceeding of the 29th North American Veterinary Dermatology Forum. Nashville, Tennessee, April 15–18. 2015: 242–243.
3.Bonenberger T. Diagnosis and treatment of canine atopic dermatitis. NAVC Conference Nashville. 2015: 245–248.
4.Cosgrove S.B., Cleaver D.M., King V.L., Gilmer A.R, Daniels A.E., Wren J.A., Stegemann M.R. Long-term compassionate use of oclacitinib in dogs with atopic and allergic skin disease: safety, efficacy and quality of life. Veterinary Dermatology. 2015, 26(3): 171–179.
5.Hillier A., Lloyd D.H., Weese J.S., et al. Guidelines for the diagnosis and antimicrobial therapy of canine superficial bacterial folliculitis (Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases). Veterinary Dermatology. 2014; 25: 163–243.
6.Kohanski M.A., DePristo M.A. and Collins J.J. Sublethal antibiotic treatment leads to multidrug resistance via radical-induced mutagenesis. Mol. Cell. 2010: 37: 311–320.
7.Swe P.M., Fischer K. A Scabies mite serpin interferes with complement-mediated neutrophil functions and promotes staphylococcal growth. PLoSNegl Trop Dis. 2014 Nov; 8(11): 3415.
8.P.M., Reynolds S.L., Fisher K. Parasitic scabies mites and bacteria associated with them join forces against the host defense complement. Immunol. 2014; 36 (11): 585–593.
9.Taenzler J., Liebenberg J., Roepke R.K.A., Frénais R. and Heckeroth A.R. Efficacy off luralaner administered either orally ortopically for the treatment of naturally acquired Sarcoptess cabieivar. canisinfestationindogs. Parasites&Vectors. 2016, 9: 392. Вид собаки при первичном осмотре – алопеции, эрозии, гиперпигментация и корочки на коже тазовых конечностей Вид собаки при первичном осмотре – алопеции, эритема, гиперпигментация области грудной клетки и грудных конечностей Чесоточный клещ Sarcoptes sc. при микроскопии соскоба Яйца чесоточного клеща Sarcoptes sc. при микроскопии соскоба Дрожжеподобные грибы Malassezia spp. в цитологии с кожи грудной клетки Собака спустя 3 недели лечения – участки алопеции и гиперпигментации Рецидив кожных поражений – зуд, эритема, папулы и пустулы области шеи Рецидив кожных поражений – зуд, алопеции и корочки в области спины Цитология кожи при рецидиве – картина пиодермии Вид собаки при первичном осмотре – признаки потери веса, экскориации, эрозии и алопеции с корочками
Назад в раздел