Видео






Стерильный нодулярный панникулит/Sterile nodular panniculitis
Стерильный нодулярный панникулит/Sterile nodular panniculitis
Еще фото

Автор (ы):  А.Н. Герке, к.в.н., член Европейского общества ветеринарных дерматологов (ESVD), ветеринарный врач-дерматолог ветеринарной клиники «СовВет» , Санкт-Петербург
Журнал:  №6-2017

Ключевые слова: стерильный нодулярный панникулит, собака, кошка, иммуносупрессивная терапия
Keywords: sterile nodular panniculitis, dog, cat, immunosuppressive therapy
Аннотация
Панникулит может быть результатом различных патологических процессов в подкожной жировой ткани. Существует множество причин, в том числе инфекции, васкулопатии, заболевания поджелудочной железы, неоплазии, а также ряд иммунологических, пищевых, лекарственных и физико-химических факторов. Стерильный панникулит относится к воспалению подкожного жира в отсутствие микробной инфекции, хотя патогенез недостаточно хорошо изучен. В большинстве случаев выявление точной причины может быть затруднительным. Тонкоигольная аспирационная цитология выявляет плеоморфные мезенхимальные клетки в четко очерченных твердых нодулах, тогда как в мягких узлах присутствуют многочисленные воспалительные и жировые клетки. Таким образом, твердые узелки в панникулите могут быть неправильно диагностированы как опухоли. Повреждения обычно регрессируют с помощью системной иммуносупрессивной терапии (дексаметазон, преднизолон, сочетание преднизолона и циклоспорина и др.). В некоторых случаях требуется долгосрочное (иногда пожизненное) лечение, поэтому необходим контроль возможных побочных эффектов.

Summary
Panniculitis is results from various pathological processes that damage components of the subcutaneous adipose tissue. There are many causes, including infectious agents, vasculopathies, pancreatic disorders, neoplasia and a variety of other immunological, nutritional and physicochemical abnormalities or drug-related factors. Sterile panniculitis refers to inflammation of the subcutaneous fat in the absence of microbial infection, but the pathogenesis is not well understood. In most cases, identifying the exact aetiology can be difficult. Fine-needle aspiration cytology reveale pleomorphic mesenchymal cells in all of the well-circumscribed firm nodules, whereas numerous inflammatory cells and adipose cells were evident in soft nodules. Thus, firm nodules in panniculitis could be misdiagnosed as tumours. The lesions usually regresse with systemic immunosuppressive therapy (dexamethasone, prednisolone, prednisolone plus
Введение

Панникулит – это воспаление подкожного жира, клинически проявляющееся глубоко расположенными узлами, которые могут превращаться в кисты, изъязвляться с образованием свищей [10]. Существует множество причин, включая инфекции, васкулопатии, поражения поджелудочной железы, новообразования и многие другие иммунологические, пищевые, физико-химические факторы, а также лекарственные реакции. Стерильный нодулярный панникулит описан как достаточно редкое заболевание, характеризующееся  воспалением подкожной жировой клетчатки, не связанное с инфекциями, или в случаях, когда инфекционный агент не был выявлен [5].

Причины и патогенез

В большинстве случаев выявить причину, в результате которой развился панникулит, не представляется возможным. Инфекционными причинами панникулита могут быть бактериальные, грибковые инфекции, паразиты и простейшие. Неинфекционные причины включают реакции на инородное тело, вакцины и инъекции, термические ожоги, травмы и недостаток витамина Е [2].

Повреждение клеток подкожной жировой клетчатки (адипоцитов) может быть вызвано травмой, ишемией, воспалительным процессом, приводящими к освобождению жира с последующим гидролизом до глицерина и жирных кислот. Известно, что жирные кислоты являются провоспалительными веществами, способствующими дальнейшему развитию воспаления гранулематозного типа.

Множество этиологических факторов рассматривается в качестве пускового механизма развития панникулита. Известно, что у людей развитие панникулита при панкреатите связано с дефицитом α1-антитрипсина и снижением концентрации α2-макроальбумина. Однако при исследовании сыворотки крови собак с панникулитом не было выявлено снижения α1-антитрипсина, и его уровень не отличался от здоровых собак и составил 1,62–2,43 мг/дл [10, 13]. Кроме того, у человека описан эозинофильный панникулит, вызванный укусами насекомых, реакциями на инъекции и даже лимфомой. У собак и кошек эозинофильный панникулит встречается редко, он также может быть связан с укусами насекомых и инъекциями лекарственных препаратов. Причинами панникулита могут быть инфекции и пищевые факторы. Описаны случаи панникулита при эритематозной волчанке и узловой эритеме у собак. Имеются данные о развитии посттравматического панникулита и нодулярного фасциита, описанного как «опухолеподобный процесс» [3].

Стерильный нодулярный панникулит у кошек, как правило, остается болезнью невыясненной этиологии [10]. Патогенез стерильного нодулярного панникулита плохо изучен, хотя ранние исследования предполагали, что его следует рассматривать как кожный маркер системных заболеваний, включая болезни печени [2], панкреатит или опухоль поджелудочной железы [1, 2, 7]. Позже при ретроспективном анализе 39 случаев стерильного панникулита у 82,1% собак не было выявлено никаких системных заболеваний [2].

Таким образом, панникулит – это воспалительный процесс подкожной жировой клетчатки, который может быть связан с множественной этиологией, включая инфекции, лекарственные реакции, сосудистые, иммуноопосредованные нарушения, некоторые патологии печени и поджелудочной железы. Панникулит, для которого нельзя определить основную причину, называется идиопатическим стерильным панникулитом (SNP), который является диагнозом исключения, предпочтительно путем проведения гистологического и бактериологического исследования.

К развитию стерильного нодулярного панникулита не выявлено возрастной, породной половой предрасположенности, описаны случаи стерильного идиопатического панникулита у австралийских овчарок, далматинцев, померанских шпицев [2], пуделей, такс, веймарайнеров, ши-тцу, мальтезе, йоркширских терьеров, чи-хуа-хуа, коккер-спаниелей, пекинесов и др. Отмечено, что у самок такс и пуделей чаще развиваются множественные поражения [10].

Возможным предрасполагающим фактором является нарушение иммунного ответа, например, сопутствующий атопический дерматит был выявлен в 40% случаев панникулита у собак [6].

Клинические признаки

Клинически панникулит характеризуется глубоко расположенными узлами размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Поражения могут быть одиночными или множественными, твердыми, четко ограниченными на ощупь или мягкими.

В большинстве случаев для панникулита характерно острое начало болезни с появлением плотных узлов без изъязвления. Вначале подвижные узлы располагаются под кожей, по мере прогрессирования воспаления фиксируются к коже, неподвижны. Позже в узлах образуется полость наподобие кист, они изъязвляются с образованием свищей, из  которых выделяется маслянистый гноевидный экссудат, от желтого до коричневого цвета, часто с примесью крови.  Эти узлы в начале болезни безболезненны, позже проявляется боль, животное становится угнетенным. По мере размягчения узла по центру может развиться гиперпигментация, которая позже подвергается эрозированию с выделением экссудата. Возможно наличие гиперпигментации вокруг очага поражения после разрешения острой стадии.

У большинства (80%) собак панникулит начинается с одиночных плотных узлов, чаще на вентролатеральной поверхности грудной клетки, шее, брюшной стенке, плечелопаточной области. Общее состояние обычно остается удовлетворительным [6]. При созревании нового узла, особенно при множественных поражениях, собаки часто угнетены, у них отмечают снижение аппетита, летаргию, вялость. Так, в одном ретроспективном обзоре лихорадка (в диапазоне 39,6–45° С, в среднем 40°) на момент поступления наблюдалась у 20,5% собак [2]. Одновременно с кожными проявлениями в 10,3% случаев панникулита у собак отмечали сопутствующий полиартрит, подтвержденный артроцентезом. У этих собак наблюдали болезненность суставов, хромоту. Собаки с панкреатическим панникулитом находятся в тяжелом состоянии, у них, наряду с кожными проявлениями, отмечают системные нарушения (абдоминальную боль, лихорадку, анорексию, рвоту, угнетение) и признаки сопутствующего некротизирующего панкреатита (абдоминального, мезентериального, плеврального).

У большинства кошек (95%) наблюдают одиночные очаги, расположенные на вентральной поверхности брюшной стенки и вентролатеральной поверхности грудной клетки. Кошки с множественными поражениями часто угнетены и имеют такие же системные проявления, как собаки. У кошек никакой породной, половой, возрастной предрасположенности не выявлено [10].

Дифференциальные диагнозы

Стерильный нодулярный панникулит, прежде всего, необходимо дифференцировать от глубокой пиодермии, кист и новообразований кожи. Поскольку инфекционными причинами панникулита могут быть бактерии, рекомендуется исключать аэробные, анаэробные и микобактериальные инфекции путем бактериологического исследования аспиратов или биоптатов тканей. Также подобная клиническая картина может быть вызвана грибами и некоторыми инвазиями [2]. Опухолеподобные образования («псевдоопухоли»), такие как гамартомы, реактивные реакции, например, после травмы или оперативного вмешательства следует также рассмотреть в качестве дифференциального диагноза.

Диагностика

Диагноз ставится на основании характерной клинической картины, результатов цитологического и гистологического исследований.

Сложность цитологической диагностики при стерильном нодулярном панникулите представляет возможная клеточная атипия и анаплазия, затрудняющая исключение новообразования мезенхимального происхождения [3]. Поэтому цитологическое исследование образцов, полученных путем аспирации тонкой иглой, многими авторами считается недостаточным [2].

Для тонкоигольной аспирационной цитологии предпочтительнее выбирать хорошо ограниченные плотные невскрывшиеся подкожные нодулы. При аспирации мягких или флуктуирующих узлов в цитограмме присутствуют многочисленные воспалительные клетки и адипоциты. При разрыве капсулы или образовании свища возможно вторичное инфицирование, тогда можно обнаружить дегенеративные нейтрофилы и бактерии. Аспираты из плотных узлов стерильны, обычно содержат множество «пенистых макрофагов» (макрофагов, заполненных жировыми каплями) – липофагов. При окраске суданом выявляются интра- и экстрацеллюлярные жировые капли, при окраске гематологическими красителями они выглядят как неокрашенные участки. В препаратах часто присутствуют плеоморфные овальные или веретенообразные клетки с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением и визуализируемыми ядрышками. Эти клетки мезенхимального происхождения являются «ловушкой» для цитолога, поскольку «псевдоанапластическая» цитологическая атипия позволяет заподозрить саркому. Против опухолевого процесса выступают такие цитологические особенности, как реактивные изменения воспалительного характера, наличие «нормальных» элементов в пунктате [4].

Клеточная инфильтрация может быть преимущественно нейтрофильной, лимфоцитарной, пиогранулематозной или гранулематозной [5, 10]. При панникулите вследствие укусов насекомых и введения препаратов могут присутствовать эозинофилы. В цитологических и гистологических препаратах часто присутствуют лучеобразные кристаллы жирных кислот.

В анализах крови у собак с множественными поражениями специфических отклонений в клиническом анализе крови не установлено, у 71,8% собак отмечена нерегенеративная нормоцитарная нормохромная анемия (медиана гематокрита 31%), нейтрофильный лейкоцитоз (от легкого до умеренного), иногда с моноцитозом и лимфопенией. При биохимическом анализе крови у половины собак может наблюдаться двукратное увеличение активности щелочной фосфатазы, АСТ и АЛТ, увеличение альфа- и бета-глобулинов при электрофорезе сыворотки крови [2].У собак с панкреатическим панникулитом могут быть повышены активность липазы и амилазы в сыворотке крови.

Окончательный диагноз подтверждается гистопатологией, причем более информативна эксцизионная биопсия узла. Поскольку гистология не позволяет подтвердить стерильность воспалительного процесса, инфекции должны быть исключены культурой или цитологией.

Макроскопически панникулит может быть дольчатым, септальным или диффузным, при этом очаг может быть расположен глубоко под кожей, в связи с этим панч-биопсия информативна лишь в 75% случаев панникулита [5]. Гистологически различают гранулематозный, пиогранулематозный, гнойный, эозинофильный, некротизирующий и фиброзирующий панникулит. Воспалительный процесс при панникулите может сопровождаться васкулитом с развитием тромбоза подкожных кровеносных сосудов, сосудов лимфатических узлов.

Методом прямой иммунофлуоресценции можно обнаружить отложение  Ig  и комплемента в зоне базальной мембраны.

Таким образом, стерильный нодулярный панникулит подтверждается не только гистологическим исследованием, но и исключением аэробной, анаэробной, микобактериальной, грибковой инфекции, а также реакции на инородное тело [5, 10]. При этом прогноз не зависит от гистологического типа воспалительной реакции, он практически не влияет на план терапии.

Гистологическое исследование

Для проведения биопсии при подозрении на стерильный панникулит предпочтительнее выбирать хирургическое удаление хорошо ограниченных плотных подкожных узелков (эксцизионная техника). При гистологическом исследовании таких образцов выявляют мультифокальный некроз и воспаление жировой ткани. Стерильный панникулит может быть диффузным, септальным или лобулярным, область воспаления и некроза может  быть окружена волокнистой соединительной тканью (фиброз). Кроме того, панникулит может быть гранулематозным, пиогранулематозным, гнойным, эозинофильным, некротизирующим или фиброзирующим [10]. Воспалительные клетки, присутствующие как внутри узелка, так и в тканях, окружающих пораженный участок жировой клетчатки, чаще представлены в основном нейтрофилами и макрофагами, что характерно для  пиогранулематозного воспалительного процесса, такой тип реакции встречается в 87,2% случаев  [2]. Макрофаги нередко содержат жировые включения (липофаги). Реже доминирующими клетками являются лимфоциты (в 7,7% образцов) и плазматические клетки (5,1%) [2]. К сожалению, определение гистопатологического типа панникулита не влияет на прогноз течения болезни и не раскрывает причины возникновения панникулита. Часто выявляется тромбоз подкожных кровеносных сосудов и сосудов лимфатических узлов. Эпидермис, как правило, не вовлекается в воспалительный процесс [6], по данным ретроспективного анализа, сопутствующий дерматит отмечен в 61,5% случаев, преимущественно, затрагивающий глубокую дерму [2].

Если на фоне гистологической картины панникулита преобладают лимфоциты и плазматические клетки, с или без сопутствующего нейтрофильного васкулита или интерфейс-дерматита, или если присутствуют клинические признаки, свойственные красной волчанке, необходимо включить этот аутоиммунный дерматоз в список дифференциальных диагнозов. Если панникулит плохо поддается лечению или появляются какие-либо признаки нарушения пищеварительной системы – рекомендуется исключить панкреатит как причину панникулита [10].

Узловая эритема (Erythema nodosum), связанная с реакцией гиперчувствительности, гистологически может проявляться септальным панникулитом. Описан случай рецидивирующего стерильного панникулита, связанного с лекарственной реакцией на ивермектин, применяемый для профилактики дирофиляриоза.

Постинъекционный панникулит характеризуется ограниченными нодулами с некрозом в центре очага. При микроскопии в этом случае выявляют макрофаги и нередко многоядерные гистиоцитарные гигантские клетки, в окружающих тканях может наблюдаться картина эозинофильного или лимфоцитарного воспаления. Обнаружение блестящих, хлопьевидных, аморфных или кристаллических серо-коричневых гранул «инородного» вещества подтверждает постинъекционную реакцию. Травматический панникулит характеризуется обширным некрозом жира, располагающимся в центре очага. Липоциты выглядят разрушенными, присутствуют блестящие капли, клеточная реакция представлена пенистыми макрофагами. Эозинофильный панникулит может быть вызван укусами насекомых или инъекциями лекарственных препаратов.

Известно, что у людей при панникулите вследствие панкреатита в гистопрепаратах обнаруживаются «призрачные» липоциты (безъядерные некротизированные липоциты с утолщенной, нечеткой ацидофильной оболочкой, содержащие базофильное вещество по периферии цитоплазмы, представленное омыленным кальцием).  В отличие от людей, у собак такие клетки никогда не обнаруживают при панкреатическом панникулите [10].

Лечение

Ранее при одиночных поражениях использовали хирургическое удаление, но этот метод был признан достаточно травматичным [9]. В настоящее время стандартная терапия стерильного нодулярного панникулита включает иммуносупрессию с использованием глюкокортикоидов, с или без вспомогательной терапии, такой как циклоспорин и/или комбинация тетрациклина с ниацинамидом [2, 6].

Стерильный панникулит с множественными поражениями обычно хорошо отвечает на системные глюкокортикоиды. Рекомендуемая доза преднизолона для собак составляет 0,8–2,5 мг/кг 1 р/сут или 0,5–1,3 мг/кг 2 р/сут [2], для кошек 4 мг/кг 1 р/сут до регрессии поражений (обычно от 3 до 8 нед) [10]. В случае частичной ремиссии лечение продолжают более длительное время, используя режим «через день»,  

однако проявление серьезных побочных эффектов кортикостероидов часто является причиной прекращения лечения владельцами. Кроме того, глюкокортикоиды могут также уменьшать функцию макрофагов и ухудшать состояние [12] при сопутствующей бактериальной инфекции. Имеются также рекомендации по использованию дексаметазона путем инъекции непосредственно в очаги (в дозе 3–8 мг/собаку еженедельно). Это лечение неинвазивное и связано с меньшим количеством побочных эффектов, чем системное лечение у собак. Местное топикальное лечение глюкокортикоидами использовалось у собак с панкреатитом для сведения к минимуму неблагоприятных эффектов. Это лечение было эффективным и хорошо переносимым, и может быть полезно для собак, если системное лечение противопоказано [6].

Использование системных глюкокортикоидов для лечения сопутствующего панкреатита противоречиво, но они могут стабилизировать лизосомальные мембраны и уменьшать воспаление [7].

При наличии изъязвленных поражений параллельно с иммуносупрессивной терапией назначают антибиотик, а при наличии клинической картины острого панкреатита – инфузионную терапии [6].

Пероральный циклоспорин применяли в сочетании с пероральной терапией глюкокортикоидами, когда поражение было множественным и тяжелым. В этом случае использовали циклоспорин в дозе 5 мг/кг дважды в день в сочетании с преднизолоном 1 мг/кг дважды в день [6]. Это было эффективно и хорошо переносилось. Кроме того, рецидивов не наблюдалось, и этот комбинированный режим кажется перспективным как лечение тяжелых случаев панникулита.

Нестероидная иммуносупрессивная терапия может включать комбинацию антибиотика тетрациклина (250–500 мг на собаку 2–3 р/сут) или доксициклина (4,2–6,5 мг/кг 2 р/сут) и ниацинамида (250–500 мг/собаку 3 р/сут). При необходимости избежать кортикостероидной терапии используют альтернативные иммунодепрессанты: циклоспорин (в дозе от 3 до 5,5 мг/кг 1 раз в день), или азатиоприн (от 1 до 2,2 мг/кг 1 раз в день), или хлорамбуцил (0,18 мг/кг 1 раз в день). Около 30% собак, изначально хорошо контролируемых кортикостероидами, нуждаются по крайней мере в одном из нестероидных иммунодепрессантов, упомянутых выше, для предотвращения рецидива панникулита [2].Сочетания доксициклина и ниацинамида или хлорамбуцила могут быть использованы как в качестве единственной терапии с момента постановки диагноза, так и для длительной терапии [2].

В легких случаях описано использование витамина Е (токоферола ацетат) внутрь в дозе 300 IE  дважды в день. Для лучшей адсорбции предпочтительнее прием витамина Е осуществлять отдельно от корма (за 2 ч до или после кормления). По данным S. Paterson, хотя монотерапия витамином Е не может быть достаточной в тяжелых случаях, токоферол позволяет снизить дозу преднизолона (в этом исследовании – с  дозы 1 мг/кг  до 0,3 мг/кг через день). Токоферол выступает в качестве антиоксиданта путем воздействия на эндогенное аутоокисление полиненасыщенных жирных кислот тканевых фосфолипидов. Токоферол  не только стабилизирует клеточные мембраны, но также является ингибитором синтеза лейкотриенов и простагландинов, оказывая тем самым противовоспалительный эффект [8].

В случаях панникулита, осложненного вторичной бактериальной инфекцией (при выделении Staphylococcus из очагов с изъязвлением и отсутствием признаков бактериальной инфекции в нодулярных поражениях у одной собаки), иммуносупрессивная терапия сопровождается системными антибиотиками (например, перорально цефалексин 23 мг/кг 2 раза в день в течение 1 мес) [2].

Течение и прогноз

Как правило, клинические улучшения возникают быстро, в течение первой недели терапии, а полное клиническое выздоровление – в течение первых месяцев (диапазон 1–11 мес), однако в 25% случаев клинические признаки панникулита могут рецидивировать на фоне отмены препаратов. Среднее время от ремиссии до рецидива составляет 10 мес (диапазон 3–30 мес). В случае рецидива возобновляют прием кортикостероидов (если рецидив произошел после отмены терапии) или увеличивают дозу препаратов, используя преднизолон, азатиоприн или тетрациклин и ниацинамид. Тем не менее, для наступления полной клинической ремиссии, как правило, требуется длительное время, а в некоторых случаях поддерживающая терапия необходима в течение всей жизни [11].

Литература

1.      Brown P.J., Mason K.V., Merrett D.J., Mirchandani S., Miller R. Multifocal necrotising steatites associated with pancreatic carcinoma in three dogs. Journal of Small Animal Practice. 1994; 35: 129–132.

2.      Contreary C.L., Outerbridge C.A., Affolter V.K., Kass Ph.H., White S.D. Canine sterile nodular panniculitis: a retrospective study of 39 dogs. Veterinary Dermatology. 2015; 26 (6): 451–e105.

3.      DeManuelle T.C., Stannard A.A. Difficult dermatologic diagnosis. Sterile nodular panniculitis. Journal of American Veterinary Medical Association. 1998; 213: 356–357.

4.      Dodd L.G., Martinez S. Fine needle aspiration cytology of pseudosarcomatous lesions of soft tissue. Diagnostic Cytopathology. 2001; 24: 28–35.

5.      German A.J., Foster A.P., Holden D. et al. Sterile nodular panniculitis and pancreatitis in three Weimaraners. Journal of Small Animal Practice. 2003; 44: 449–55.

6.      Kim H.J., Kang M.-H., Kim J.-H., Kim D., Park H.-M. Sterile panniculitis in dogs: new diagnostic findings and alternative Treatments. Veterinary Dermatology. 2011; 22 (4): 352–359.

7.      Mellanby R.J., Stell A., Baines E. et al. Panniculitis associated with pancreatitis in a cocker spaniel. Journal of Small Animal Practice. 2003; 44: 24–28.

8.      Patterson S. Sterile idiopathic pedal panniculitis in the German shepherd dog – clinical presentation and response to treatment of four cases. Journal of Small Animal Practice. 1995; 36: 498–501.

9.      Scott D.W., Anderson W.I. Panniculitis in dogs and cats: a retrospective analysis of 78 cases. Journal of the American Animal Hospital Association. 1988; 24: 551–559.

10. Scott D.W., Miller W.H. Jr., Griffin C.F. Panniculitis. In: Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology, 6th edn. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001: 1156–1162.

11. Torres S.M. Sterile nodular dermatitis in dogs. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice 1999; 29: 1311–1323.

12. Williams D.A. Exocrine pancreatic disease. In: Ettinger S.J., Feldman E.C. eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 5th edn. Philadelphia: W.B. Saunders, 2000: 1345–1367.


13. Yamagishi C., Momoi Y., Kobayashi T. et al. A retrospective study and gene analysis of canine sterile panniculitis. The Journal of Veterinary Medical Science 2007; 69: 915–924. 

Множественные нодулы, фистулы и язвы при стерильном идиопатическом нодулярном панникулите Стерильный идиопатический нодулярный панникулит у шелти. Подкожные узлы в области туловища с изъязвлением и обильной экссудацией Тонкоигольная аспирационная цитология мягкого узла при панникулите, характерная для пиогранулематозного воспаления. На фоне периферической крови присутствуют элементы жировой ткани, активированные пенистые макрофаги, нейтрофилы Цитология при идиопатическом стерильном панникулите у собаки (из хорошо очерченного очага с размягчением). Присутствуют многочисленные жировые клетки, большая часть нейтрофилов выглядит недегенеративными, никакой микрофлоры не выявлено, присутствуют едини Тонкоигольная аспирационная цитология при панникулите у собаки. Липофаги («пенистые» макрофаги) Тонкоигольная аспирационная цитология из плотного узла при панникулите у кота. Присутствуют плеоморфные клетки, овальные и веретенообразные клетки с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, крупными ядрами с ядрышками. Присутствует эозинофил и лимф
Назад в раздел