Иммуносупрессивная терапия при аутоиммунных болезнях: практический подход
Иммуносупрессивная терапия при аутоиммунных болезнях: практический подход


Автор (ы):  Терри Оливри DrVet, PhD, DipACVD, DipECVD, профессор иммунодерматологии Государственный университет ветеринарной медицины Роли, штат Северная Каролина, США
Журнал:  №1 - 2019

Материалы 8-го Международного ветеринарного дерматологического симпозиума. Санкт-Петербург, март, 2019 г. 

Организатор - Научно-практический журнал VetPharma

Перевод с английского Анны Герке

 

Сокращения: АБК – аутоиммунные болезни кожи

 

В этой лекции мы рассмотрим несколько доступных вам препаратов для лечения собак и кошек с аутоиммунными болезнями кожи (АБК). Будут обсуждены общие принципы иммуносупрессии, и предложены простые протоколы лечения при конкретных болезнях, чтобы вы были готовы к лечению большинства пациентов с АБК.

А. Препараты и дозировки

1. Глюкокортикоиды внутрь

«Классическим» иммунодепрессантом является глюкокортикоид, вводимый перорально в высоких дозах. Вы должны предпочесть преднизолон преднизону, чтобы избежать проблем с обменом веществ, особенно у кошек.

«Традиционный протокол» заключается в назначении преднизолона в дозе 1–2 мг/кг 2 раза в день до прекращения возникновения новых поражений, а также пока не начнут заживать имеющиеся. Тогда вы можете уменьшать дозу в зависимости от степени контроля болезни и наличия побочных эффектов.

В штате Северная Каролина мы предпочитаем использовать «протокол пероральной пульсовой терапии», особенно, при лечении листовидной пузырчатки. Мы используем один или несколько курсов пульсовой терапии преднизолоном в дозе 10 мг/кг 1 раз в день в течение 3 дней, при этом между этими курсами пульс-терапии используем преднизолон в дозе 1–2 мг/кг в день; при появлении новых поражений мы проводим следующий курс пульс-терапии, но повторяем такие курсы не чаще раза в неделю. Детали данной рекомендации представлены в соответствующей статье в Moodle (Bizikova, Vet. Dermatol. 2015).

В случае недостаточной эффективности преднизолона (а также у кошек – из-за меньшего размера таблеток), вы можете использовать дексаметазон в 1/10 дозы преднизолона. Другие клиницисты предпочитают триамцинолон или метилпреднизолон, но доказательства преимущества этих препаратов нет. 

2. Вспомогательная иммуносупрессивная терапия

Если после нескольких недель приема пероральных глюкокортикоидов в высоких дозах (в соответствии с традиционным протоколом или пульс-терапией) продолжают появляться новые поражения, вам следует рассмотреть возможность назначения дополнительного иммунодепрессанта. Следующие несколько препаратов могут быть полезны для врачей общей практики. Все эти препараты предназначены для перорального приема.

а. Азатиоприн

Это пролекарство, которое воздействует, главным образом, на Т-клетки, в меньшей степени на В-клетки; оно активно подвергается метаболизму различными путями. Дефекты ферментов, необходимых для распада азатиоприна, оказывают влияние как на его эффективность, так и на развитие побочных эффектов. Например, кошки и лошади имеют очень низкую активность фермента тиопуринметилтрансферазы (ТПМТ), этим объясняется высокая токсичность азатиоприна для кошек и лошадей, которая проявляется даже при использовании этого препарата в обычных дозах.

Стартовая доза азатиоприна составляет 2 мг/кг один раз в день. Если не наблюдается клинического ответа в течение месяца, но при этом не развивается побочных эффектов, вы можете увеличить дозу до 3 мг/кг/сутки постепенно с шагом в 0,5 мг/кг.

Остерегайтесь развития гепатита (частый побочный эффект) и миелосупрессии (редко) у собак. Для этого контролируйте показатели функции печени каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев, поскольку возможно быстрое повышение активности АЛТ и концентрации общего билирубина. Вы должны иметь в виду, что одновременный прием глюкокортикоидов также увеличивает активность щелочной фосфатазы, и, в некоторой степени, активность АЛТ.

При необходимости назначения этого препарата кошкам вы должны использовать значительно более низкую дозу азатиоприна, например, от 0,5 до 1,0 мг/кг каждые 2 дня, и при этом необходимо следить за развитием миелосупрессии.

b. Хлорамбуцил

Это препарат из группы алкилирующих, который назначается в дозе от 0,1 до 0,2 мг/кг два раза в день. Имеется высокий риск развития миелосупрессии, которую необходимо контролировать.

c. Циклоспорин

Относится к группе ингибиторов кальциневрина, не вызывает миелосупрессию, и его можно использовать в качестве Т-клеточного иммунодепрессанта в дозе на 50-100% выше, чем для лечении аллергии. Для лечения аутоиммунных болезней циклоспорин применяют в дозе 7–10 мг/кг/сутки. Вы можете вдвое сократить эту дозу одновременным приемом 2,5 мг/кг кетоконазола для замедления выведения циклоспорина. Необходимо контролировать инфекции, развитие которых возможно на фоне иммуносупрессии, а также гиперплазии десен, возможно, тяжелой степени.

d. Микофенолята мофетил

Этот препарат также оказывает супрессивное действие на Т- и В-клетки, он может быть эффективен для лечения АБК у собак, так же, как у людей. Микофенолята мофетил назначают в дозе 10 мг/кг два раза в день. Контроль анализа крови для большинства пациентов не является необходимым, однако возможным побочным эффектом может быть геморрагическая диарея, поэтому необходимо клиническое наблюдение.

e. Тетрациклин±ниацинамид

Было показано, что эта комбинация обладает иммуномодулирующим эффектом, воздействующим на протеазы, вызывающие кожные поражения. Таким образом, эти препараты могут быть эффективными при пемфигоиде и кожной волчанке.

Возможные комбинации: тетрациклин 250 – 500 мг 3 раза в день + ниацинамид 250 – 500 мг 3 раза в день, или доксициклин 10 мг/кг 1 раз в день + ниацинамид 250–500 мг 3 раза в день.

Развитие клинического эффекта постепенное, тяжелые побочные эффекты обычно не развиваются.

f. Оклацитиниб

Оклацитиниб является ингибитором янус-киназы, оказывающим иммуносупрессивное действие в отношении Т-клеток (возможно, он также оказывает влияние и на продукцию антител). Оклацитиниб должен, по крайней мере теоретически, быть эффективным при лечении АБК у собак. Однако в настоящее время не сообщалось о конкретных иммуносупрессивных дозировках.

B. Особенности лечения некоторых аутоиммунных болезней кожи

1. Заболевания из группы пузырчаток, системная красная волчанка, васкулит, увеодерматологический синдром (VKH, Вогта-Коянаги-Гарада синдром)

а. начните с глюкокортикоида внутрь (желательно с более эффективным протоколом пульса-терапии);

б. если нет ответа, как описано выше, добавьте азатиоприн (собаки), или циклоспорин (собаки и кошки), или хлорамбуцил (кошки), или микофенолята мофетил (собаки).

2. Пемфигоид

а. начните с глюкокортикоида внутрь;

б. добавить тетрациклин или доксициклин +ниацинамид;

с. если нет ответа через 2 месяца, добавьте иммунодепрессанты, как при пузырчатке.

3. Кожная волчанка (разные виды)

а. начните с глюкокортикоида внутрь ± местные глюкокортикоиды;

б. добавьте комбинацию доксициклин + ниацинамид;

с. если нет ответа через 2 месяца, добавьте иммунодепрессанты, как при пузырчатке. Циклоспорин (и, возможно, оклацитиниб, по крайней мере, теоретически) должны быть особенно эффективными.

4. Витилиго и гнездная алопеция (alopecia areata)

a. начните с такролимуса местно, или системно циклоспорин или ингибитор Янус- киназ (данные из медицины человека).

5. Себаденит

a. используйте циклоспорин в высоких дозах.

Литература

1. Bizikova P, Olivry T. Oral glucocorticoid pulse therapy for induction of treatment of canine pemphigus foliaceus – a comparative study. Veterinary Dermatology 2015; 26: 354-e77.
2. PMID: 26248494.

 

 


Назад в раздел