Грибковые и бактериальные инфекции мочевыделительной системы мелких домашних животных
Грибковые и бактериальные инфекции мочевыделительной системы мелких домашних животных
Еще фото

Автор (ы):  Р.С. Овчинников, М.Г. Маноян, А.Г. Гайнуллина
Организация(и):  ФГБУ «Всероссийский государственный Центр качества и стандартизации лекарственных средств для животных и кормов» (ФГБУ «ВГНКИ»)
Журнал:  №2 - 2013

Введение

Инфекции мочевыделительной системы (ИМВС) – относительно малоизученная область ветеринарной медицины. Она довольно скудно освещена в научной литературе, что создаёт ложное впечатление о низкой распространенности этой группы заболеваний. При этом эффективность диагностики ИМВС (и бактериальных, и особенно грибковых) в повседневной практике оставляет желать лучшего. Зачастую врачи игнорируют проведение лабораторных диагностических исследований при патологиях мочевыделительной системы (МВС), в силу чего инфекционные агенты остаются не диагностированными, а применяющаяся терапия не приносит ожидаемого результата. В данной статье обобщены современные литературные данные по проблеме заболеваний МВС инфекционной природы у собак и кошек; особый акцент сделан на диагностических методах обнаружения патогенных микроорганизмов – грибов и бактерий.

Клинико-патогенетические особенности

Инфицированию микроорганизмами могут подвергнуться как нижние, так и верхние отделы мочевыделительной системы, в норме являющиеся стерильными – проксималь­ный отдел уретры, мочевой пузырь, мочеточники, почки. Основной путь инфицирования – ретроградный, когда микроорганизмы через наружные мочеполовые органы колонизируют стерильные участки уретры. В дальнейшем может произойти миграция возбудителя в верхние отделы МВС – мочевой пузырь, почки. В качестве возбудителей в основном выступают представители фекальной микрофлоры, а также микроорганизмы, колонизирующие промежность, препуций, вагину [1]. Возможен также гематогенный путь проникновения возбудителя в почки, когда он с током крови через почечные артерии и артериолы попадает непосредственно в почечные клубочки. Такой путь инфицирования имеет место при фунгемиях и бактеремиях.

В норме защитные механизмы препятствуют проникновению микроорганизмов в стерильные отделы уретры. Патогены смываются вместе с током мочи при нормальном полном опорожнении мочевого пузыря; интактная слизистая оболочка, содержащая аминогликаны, высокоустойчива к инфицированию. Моча сама по себе обладает выраженными противомикробными свойствами за счет высокой концентрации мочевины и экстремальных значений рН.

Предрасполагающим фактором при ретроградном инфицировании является микробная колонизация локусов вблизи наружных органов МВС, вульвовагинальный кандидоз у самок. При наличии этих факторов можно ожидать развитие кандидозного цистита, а в дальнейшем инфекция может распространяться на мочеточники и почки.

Клинические проявления ИМВС неспецифичны, схожи с таковыми при незаразных заболеваниях.

Часто (более чем в 50% случаев) инфекция в нижних отделах МВС протекает бессимптомно [2]. У больных животных может наблюдаться гематурия, странгурия, мочеиспускание в неподходящих местах (периурия), уретральная обструкция [3]. Инфекции грибковой или бактериальной этиологии не имеют каких-либо клинических особенностей, поэтому для объективной диагностики необходимо использовать ла­бораторные методы исследований.

ИМВС редко возникают у здоровых животных, для их возникновения необходимы определенные предрасполагающие факторы, т.е. данные инфекции носят оппортунис­тический характер. По данным Seguin [2], 71% собак с ИМВС имели в анамнезе какое-либо первичное заболевание. К заболеваниям, на фоне которых чаще развиваются ИМВС, относятся сахарный диабет, гипертироидизм, хронические болезни почек. Kirsch [4] диагностировал ИМВС у 12% собак и 9% кошек с сахарным диабетом. Встречаемость инфекций у кошек с хроническими болезнями почек, по данным DiBartola (5), составила 16%. Bailiff [6] сообщает, что 13% кошек с сахарным диабетом болеют ИМВС, у кошек с хроническими болезнями почек этот показатель составил 18%. Mayer-Roenne et al. [7] диагностировали ИМВС у 22% кошек с хроническими болезнями почек и у 12% кошек с сахарным диабетом и гипертироидизмом.

При инфекциях грибной этиологии предрасполагающим фактором является применение антибиотиков, кортикостероидных препаратов [8].

Одним из предрасполагающих факторов является возраст – и у собак, и у кошек ИМВС диагностируются в основном у животных старше 10 лет; у животных до 1 года риск инфекции минимальный [2, 9]. По данным Lekcharoensuk et al. [9] самки кошек, особенно стерилизованные, более предрасположены к ИМВС. В то же время R. Woolly et al. [10] сообщают, что ИМВС среди кошек чаще встречались у самцов, нежели самок.

Собаки более предрасположены к ИМВС, нежели кошки. В одном из исследований инфекции были диагностированы у 48% собак с патологиями МВС и только у 12% кошек, т.е. у последних заболеваемость была в 4 раза меньше [10]. В то же время по данным Eggertsdottir [11], распространенность ИМВС у кошек с патологиями МВС достигает 33%. На высокую распространенность ИМВС среди собак указывает также Thompson [12]. D. Chew et al. [1] приводят данные, что в целом около 14% собак в течение жизни переболевают ИМВС.

Факторами риска при ИМВС, являются хирургические операции на органах МВС – уретростомия, цистотомия. Однако чаще всего к инфицированию предрасполагает катетеризация. Слизистая оболочка мочевого пузыря является очень устойчивой к инфекционным агентам, и внедриться в нее микроорганизмы могут только либо в условиях застоя мочи, вызванного инородным телом, либо через катетер. Barsanti [13] наблюдал частые персистирующие ИМВС у кошек с циститом, подвергшихся катетеризации, даже при применении закрытых систем дренажа. Ogeer-Gyles et al. [14] диагностировали ИМВС у 19% катетеризированных собак. По наблюдениям Smarick et al. [15], после 4 дней катетеризации у собак вероятность возникновения ИМВС составляла 37%. Bubenik et al. [16] установили, что каждый день катетеризации повышает вероятность инфицирования на 27%. Общая частота ИМВС у катетеризированных собак составила 45%.

Катетеры являются прекрасным субстратом для образования микробных биопленок – сложных надорганизменных структур, в составе которых патогены гораздо более устойчивы к защитным факторам макроорганизма, а также к действию лекарственных препаратов. Показано, что грибы рода Candida могут формировать биопленки как на силиконовых, так и на латексных поверхностях [17]. Будучи колонизированы грибами или бактериями, катетеры становятся источником постоянного инфицирования орга­низма животного. Биопленки на медицинском оборудовании и материалах являются важной причиной возникновения внутрибольничных инфекций [18].

Помимо образования биопленок, грибы проявляют и другие факторы патогенности, позволяющие им инфицировать органы МВС. Один из важнейших факторов – способность адгезироваться к животным тканям, в т.ч. к слизистым оболочкам. К на­стоящему времени у C. albicans выявлено 4 различных типа адгезинов. Виды грибов, проявляющие высокую адгезивную способность (например, C. albicans) гораздо более вирулентны, чем виды с низкой адгезивностью (C. krusei) [19].

К факторам вирулентности грибов (в т.ч., Candida spp.) также относится тигмотропизм – механизм направленного роста грибных гиф. На субстрате они растут не хаотично, а топографически ориентировано – их рост направлен в места наименьшего сопротивления тканей (например, сочленения клеток, микротравмы), что позволяет легче осуществлять инвазию [20]. Большую роль в преодолении защитных механизмов и внедрении в ткани играют гидролитические ферменты дрожжевых грибов – аспартил-протеиназы, фосфолипазы, гемолизины [21].

Этиология

Среди возбудителей грибковых ИМВС доминируют дрожжевые грибы рода Candida [22, 8]. Наиболее распространенным является вид C. albicans, однако могут встречаться и другие виды. Так, Pressler et al. (8) от собак и кошек выделили 6 различных видов рода Candida. Другие грибы также способны вызывать ИМВС. Chapman et al. [23] диагностировали инфекцию у кошки, вызванную грибом рода Cryptococcus.

Что касается бактериальных возбудителей ИМВС, то среди них, по данным Gerber (3), доминируют Escherichia coli (46%), Staphylococcus spp. (9%), Streptococcus spp. (5%), Klebsiella (3%), Proteus (3%), Pseudomonas (1%). Seguin et al. [2] сообщают о высокой встречаемости Streptococcus/Enterococcus spp.

Инфекции могут быть вызваны ассоциацией возбудителей, в т.ч., грибов и бактерий. Грибы могут выступать в качестве вторичных патогенов на фоне первичной бакте­риальной инфекции. Известно, что C. albicans гораздо интенсивнее адгезируется к стенкам мочевого пузыря в присутствии бактерий E. coli, Klebsiella spp. [19].

Ввиду отсутствия манифестных признаков, инфекции МВС часто остаются недиагностированными. При наличии факторов риска, рассмотренных выше, а также симптомов заболеваний органов МВС, целесообразно провести лабораторное исследование на наличие инфекционной составляющей. В соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации Урологии (European Association of Urology), любое назначение антибиотиков (антими-котиков) при подозрении на ИМВС должно базироваться на результатах лабораторного микробиологического исследования [18].

Диагностика

Ориентировочные диагностические данные, указывающие на инфекционную природу заболевания МВС, могут быть получены при рутинном общем клиническом анализе мочи, однако наиболее достоверным и информативным исследованием является лабораторный микробиологический анализ [11, 1].

Общий клинический анализ мочи (ОКАМ) – доступный и в то же время информативный диагностический тест, который обычно проводится при любых формах патологий МВС. При использовании тест-полоски (например, Combina Urine Test Strip), следует обратить внимание на нитриты. Они являются продуктами метаболизма бактерий семейства Enterobacteriaceae, в основе их определения лежит реакция Грисса. Любая степень ро­зовой окраски тест-полоски на нитриты интерпретируется как положительный результат, предположительно свидетельствующий о высоком (более 105 КОЕ/мл) содержании бактерий в моче. Однако отрицательный результат не исключает при­сутствия бактерий и грибов; тест может давать и ложноположительные результаты.

Следует обратить внимание и на лейкоциты, также определяемые большинством коммерческих тест-полосок. Их повышенное содержание может свидетельствовать об инфекционном процессе.

При микроскопии осадка мочи можно обнаружить почкующиеся дрожжевые клетки, грибной псевдомицелий, а также бактерии. Однако все перечисленные тесты характе­ризуются низкой чувствительностью и специфичностью, и не могут служить основанием для постановки окончательного диагноза. Достоверно установить наличие в моче грибов и бактерий, идентифицировать их и определить чувствительность к лекарственным препаратам позволяет микробиологическое культуральное исследование.

Материалом для исследования служит свежая моча, собранная в стерильный контейнер с крышкой. Перед сбором мочи необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов с антисептическим средством. При естественном мочеиспускании отбирают среднюю порцию мочи. Если животное катетеризировано, целесообразно собрать мочу через катетер, чтобы выявить возможную микробную колонизацию самого катетера. Отбор мочи методом цистоцентеза позволяет объективно оценить наличие микроорганизмов непосредственно в мочевом пузыре, однако при локализации патогенов в нижних отделах мочевыводящих путей они останутся не выявленными. По мнению Eg-gertsdottir [11], способ отбора мочи (свободное мочеиспускание, через катетер, цистоцентез), не оказывает достоверного влияния на результаты микробиологического исследования.

Содержащиеся в моче микроорганизмы быстро размножаются при комнатной температуре, что может дать ложные результаты при определении их количества (титра). В связи с этим, от момента взятия пробы мочи до начала ее исследования в лаборатории должно проходить не более 1-3 часов при хранении при комнатной температуре и не более суток при хранении в холодильнике. Если нет возможности доставить мочу в эти сроки, можно использовать коммерческие системы для посева мочи на месте (специальные контейнеры с питательными средами типа ДипСтрик, кото­рые врач засевает самостоятельно и затем направляет в лабораторию для дальнейшего исследования).

При культуральном анализе используют набор дифференциально-диагностических питательных сред, позволяющих выявить в моче клинически значимые микроорганизмы – грибы, бактерии родов Staphylococcus, Streptococcus/Enterococcus, грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae. Нередко заболевание бывает вызвано не одним, а ассоциацией видов микроорганизмов (Рис. 1).

Т.к. в норме моча даже здоровых животных может содержать небольшое количество микроорганизмов, попадающих из дистального отдела уретры, диагностическое значение имеет их концентрация (титр), выражаемый в колониеобразующих единицах в 1 мл (КОЕ/мл). Посев мочи производится методом, позволяющим проводить количественный учет выросших микроорганизмов (Рис. 2, 3).

Лаборатория, указывая в своём заключении титр обнаруженных микроорганизмов, также указывает его диагностическую значимость. Исходя из этого, врач может судить, является ли выделенный микроорганизм возбудителем или внешним контаминантом. Однако этот критерий нельзя считать абсолютным. Он варьирует в зависимости от вида животных и способа взятия материала (Табл. 1).

В случае обнаружения грибов любое их количество рассматривается как диагностически значимое. Следует учитывать, что в некоторых случаях даже при наличии инфекционного процесса титр может быть низким – на фоне противомикробной терапии, при низком удельном весе мочи и рН ниже 5. При трактовке результатов также следует учитывать повторность выделения одного и того же вида микроорганизма: его повторное выделение говорит о наличии инфекционного процесса.

При выделении микроорганизмов в диагностически значимом титре проводят определение их чувствительности к лекарственным препаратам. К сожалению, общая тенденция сегодня такова, что врачи начинают эмпирическую терапию, не проводя лабораторного исследования и не имея данных об индивидуальной чувствительности возбудителя. В современных условиях такой подход становится неприемлемым как минимум по двум причинам. Во-первых, всё чаще в качестве возбудителей выступают полирезистентные штаммы микроорганизмов, устойчивые, в том числе и к наиболее популярным препаратам широко спектра действия.

Только лабораторное исследование может определить, к каким препаратам чувствителен конкретный возбудитель. Полирезистентные культуры встречаются как у грибов, так и бактерий.

На рисунке 4 представлена культура Candida albicans, проявляющая устойчивость к нистатину, итраконазолу и флуконазолу, т.е. основным антимикотикам, используемым для лечения кандидозов. Рисунок 5 иллюстрирует полирезистентность у культуры Pseudomonas aeruginosa, устойчивой к ампициллину, амокси-клаву, цефазолину, цефепиму, меропенему, левофлоксацину, гентамицину, амикацину, тобрацимину, доксициклину, котримоксазолу.

Очевидно, что в таких случаях назначение традиционных средств эмпирической терапии было бы неэффективным. Вторая причина заключается в том, что именно эмпи­рическая противомикробная терапия приводит к постепенной селекции полирезистентных микроорганизмов в биотопах организма животных. Применяя неспецифический препарат, мы тем самым создаём почву для пролиферации полирезистентных культур, вытесняя их конкурентов, и в последующем подобрать эффективное лекарственное средство для такого животного будет непростой задачей.

Встречаемость высокоустойчивых микроорганизмов существенно возросла в последние годы и приобрела масштабы серьезной проблемы в ветеринарии и медицине [24, 25]. Особую озабоченность вызывает тот факт, что полирезистентные штаммы патогенов могут передаваться от домашнего животного к человеку [12].

Терапия ИМВС

Из вышесказанного очевидно, что элиминация возбудителя при ИМВС должна проводиться на основании результатов микробиологического исследования, с учетом данных определения чувствительности микроорганизма к лекарственным препаратам. Если животное катетеризировано, то перед началом терапии катетер следует извлечь. При выборе препарата необходимо учитывать, какого значения (мкг/мл) достигнет его концентрация непосредственно в моче.

Концентрация в тканях важна в случае поражения почек, при хронических инфекциях мочевого пузыря, сопровождающихся утолщением его стенок. Если концентрация препарата в моче в 4 раза превосходит значение МИК (минимальной ингибирующей концентрации) для конкретного микроорганизма, то в 90% случаев лекарственное средство будет эффективно в отношении данного возбудителя [1].

При инфекции грибковой этиологии, наряду со специфическим антимикотиком, показаны меры по защелачиванию мочи [26]. При этом нельзя забывать об оппортунистической природе большинства ИМВС, в связи с чем необходимо диагностировать и лечить первичное заболевание, устранить предрасполагающие факторы. В ряде случаев этого бывает достаточно для элиминации патогена без специфической антимикробной терапии [8, 26]. При успешной терапии и устранении предрасполагающих факторов рецидивов ИМВС как правило не происходит. Неудачи терапии обычно связаны с тем, что не была проведена должная лабораторная диагно­стика, и инфекцию пытаются лечить там, где ее нет [3]. Однако в некоторых случаях встречаются рецидивирующие инфекции МВС, требующие специализированного те­рапевтического подхода, что подробно освещено в частности в обзоре D. Chew et al. [1].

Заключение

Бактериальные и грибковые инфекции мочевыделительной системы довольно широко распространены среди собак, в меньшей степени среди кошек, при этом они часто остаются не выявленными. Инфекции чаще развиваются у животных пожилого возраста, на фоне незаразных патологий, при катетеризации. ИМВС не имеют ха­рактерных клинических признаков, их диагностика базируется на лабораторных методах – клиническом анализе мочи (ориентировочный метод) и микробиологическом исследовании мочи (референс-метод). Учитывая растущую распространенность полирезистентных штаммов возбудителей, терапия должна проводиться с учетом данных о чувствительности конкретного микроорганизма к лекарственным препаратам.

Литература

1. Chew D, Westropp J. Problem urinary tract infections. Proceedings of 2012 American College of Veterinary Surgeons Symposium November 1-3, 2012, National Harbor, MD, USA. 2012:351-62

2. Seguin MA, Vaden SL, Altier C, Stone E, Levine JF. Persistent urinary tract infections and reinfections in 100 dogs (1989-1999). Journal of veterinary internal medicine / American College of Veterinary Internal Medicine. 2003;17(5):622-31. Epub 2003/10/08.

3. Gerber B. Urinary Tract Infection – a European Perspective. Proceedings of Hill's European Symposium on Advances in Feline Medicine Brussels, 26th-28th April 2006. 2006:38-42.

4. Kirsch M. [Incidence of bacterial cystitis in diabetic dogs and cats at the time of diagnosis. Retrospective study for the period 1990-1996]. Tierarztliche Praxis Ausgabe K, Kleintiere/Heimtiere. 1998;26(1):32-6. Epub 1998/04/09.

5. DiBartola SP, Rutgers HC, Zack PM, Tarr MJ. Clinicopathologic findings associated with chronic renal disease in cats: 74 cases (1973-1984). J Am Vet Med Assoc. 1987;190(9):1196-202. Epub 1987/05/01.

6. Bailiff N, Nelson R, Jang S, J W. Prevalence of urinary tract infections in diabetic cats. In: Congress Proceedings 22nd ACVIM Forum, Minneapolis, MN, USA.863.

7. Mayer-Roenne B, Goldstein R, Erb H. Urinary tract infections in cats with hyperthyroidism, diabetes mellitus and chronic kidney disease. Journal of Feline Medicine and Surgery 2007; 9:124-32.

8. Pressler BM, Vaden SL, Lane IF, Cowgill LD, Dye JA. Candida spp. urinary tract infections in 13 dogs and seven cats: pre­disposing factors, treatment, and outcome. J Am Anim Hosp Assoc. 2003;39(3):263-70. Epub 2003/05/21.

9. Lekcharoensuk C, Osborne CA, Lulich JP. Epidemiologic study of risk factors for lower urinary tract diseases in cats. J Am Vet Med Assoc. 2001;218(9):1429-35. Epub 2001/05/10.

10. Wooley RE, Blue JL. Quantitative and bacteriological studies of urine specimens from canine and feline urinary tract infections. J. Clin Microbiol. 1976;4(4):326-9. Epub 1976/10/01.

11. Eggertsdottir AV, Lund HS, Krontveit R, Sorum H. Bacteriuria in cats with feline lower urinary tract disease: a clinical study of 134 cases in Norway. J. Feline Med Surg. 2007;9(6):458-65. Epub 2007/08/19.

12. Thompson MF, Litster AL, Platell JL, Trott DJ. Canine bacterial urinary tract infections: new developments in old pathogens. Vet J. 2011;190(1):22-7. Epub 2011/01/18.

13. Barsanti JA, Shotts EB, Crowell WA, Finco DR, Brown J. Effect of therapy on susceptibility to urinary tract infection in male cats with indwelling urethral catheters. Journal of veterinary internal medicine / American College of Veterinary Internal Medicine. 1992;6(2):64-70. Epub 1992/03/01.

14. Ogeer-Gyles J, Mathews K, Weese JS, Prescott JF, Boerlin P. Evaluation of cat­heter-associated urinary tract infections and multi-drug-resistant Escherichia coli isolates from the urine of dogs with indwelling urinary catheters. J Am Vet Med Assoc. 2006;229(10):1584-90. Epub 2006/11/17.

15. Smarick SD, Haskins SC, Aldrich J, Foley JE, Kass PH, Fudge M, et al. Incidence of catheter-associated urinary tract infection among dogs in a small animal intensive care unit. J Am Vet Med Assoc. 2004;224(12):1936-40. Epub 2004/07/03.

16. Bubenik LJ, Hosgood GL, Waldron DR, Snow LA. Frequency of urinary tract infection in catheterized dogs and comparison of bacterial culture and susceptibility testing results for catheterized and noncatheterized dogs with urinary tract infections. J. Am Vet Med Assoc. 2007;231(6):893-9. Epub 2007/09/18.

17. da Silveira LC, Charone S, Maia LC, Soares RM, Portela MB. Biofilm formation by Candida species on silicone surfaces and latex pacifier nipples: an in vitro study. The Journal of clinical pediatric dentistry. 2009; 33(3):235-40. Epub 2009/05/30.

18. Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. International journal of antimicrobial agents. 2008;31 Suppl 1:S68-78. Epub 2007/11/17.

19. Fisher J, Kavanagh K, Sobel J, Kauf-fman C, C N. Candida Urinary Tract Infection: Pathogenesis. Clinical Infectious Diseases. 2011;52(Suppl 6):437-51.

20. Watts HJ, Very AA, Perera TH, Davies JM, Gow NA. Thigmotropism and stretch-activated channels in the pathogenic fungus Candida albicans. Microbiology. 1998;144 ( Pt 3):689-95. Epub 1998/04/16.

21. Schaller M, Borelli C, Korting HC, Hube B. Hydrolytic enzymes as virulence factors of Candida albicans. Mycoses. 2005;48(6):365-77. Epub 2005/11/03.

22. Jin Y, Lin D. Fungal urinary tract infections in the dog and cat: a retrospective study (2001-2004). J Am Anim Hosp Assoc. 2005; 41(6):373-81.

23. Chapman TL, Kirk SE. An isolated cryptococcal urinary tract infection in a cat. J. Am Anim Hosp Assoc. 2008;44(5):262-5. Epub 2008/09/03.

24. Schroppel K, Riessen R. [Multiresi-stant gram-negative bacteria. A bacterial challenge of the twenty-first century]. Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin. 2013; 108(2):107-12. Epub 2013/03/13. Multiresistente gramnegative Bakterien. Problemkeime des 21. Jahrhunderts.

25. Hendriksen RS, Mevius DJ, Schroe-ter A, Teale C, Meunier D, Butaye P, et al. Prevalence of antimicrobial resistance among bacterial pathogens isolated from cattle in different European countries: 2002-2004. Acta veterinaria Scandinavica. 2008;50:28. Epub 2008/07/10.

26. Lulich JP, Osborne CA. Fungal infections of the feline lower urinary tract. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1996;26(2):309-15. Epub 1996/03/01.


Назад в раздел