Клинические признаки, диагностика и лечение гипоадренокортицизма у собак



Автор (ы):  Н.А. ИГНАТЕНКО, кандидат ветеринарных наук, член Европейского общества дерматологов, член Европейского общества эндокринологов, г. Киев
Журнал:  №2 -2017

Гипоадренокортицизм является нечастой эндокринной патологией у собак. Причина в большинстве случаев заключается в идиопатической атрофии коры надпочечников. Клинические признаки многообразны, но не характерны, включают анорексию, апатию, рвоту, диарею, коллапс, а также, в большинстве случаев, электролитные нарушения. Диагностика возможна только проведением стимуляционного теста с адренокортикотропным гормоном (АКТГ). Терапия должна включать глюко- и минералокортикоиды. Криз Аддисона является угрожающим для жизни состоянием, требующим интенсивной терапии. Долгосрочная терапия успешна, прогноз благоприятен.

Hypoadrenocorticism is infrequent endocrine disorders in dogs. The reason  in most cases is idiopathic atrophy of the adrenal cortex. Clinical symptoms are varied, but not typical, include anorexia, lethargy, vomiting, diarrhea, collapse, and, in most cases, electrolyte disturbances. Diagnosis can only conduct the stimulations test with ACTH. Therapy should include gluco and mineralocorticoids.  Addisoncrisis is a life-threatening condition requiring intensive care. Long-term therapy illness is successful, the prognosis is favorable.

Введение

Гипоадренокортицизм является нечастым заболеванием у собак и крайне редким заболеванием у кошек. Его клиническое развитие происходит тогда, когда более 80% кортикальной ткани разрушено и наблюдается дефицит глюко- и минералокортикоидов.  Клиническая картина не является характерной, что затрудняет распознавание, диагностику и терапию этого состояния у собак.

Этиологические факторы

Гипоадренокортицизм может быть первичным, вторичным и, крайне редко, третичным.  В  случае первичного гипоадренокортицизма причина скрывается в нарушении работы надпочечников. В зависимости от степени нарушения функции надпочечников он может быть типичным и атипичным. В случае вторичного гипоадренокортицизма нарушена либо работа гипофиза, вырабатывающего АКТГ, либо ятрогенные факторы нарушают работу. В  случае третичного гипоадренокортицизма нарушения происходят на уровне гипоталамо-гипофизарной оси.

Наиболее частой причиной развития болезни Аддисона у собак и кошек, как и у людей, является аутоиммунное разрушение всех трех слоев корковой зоны надпочечников либо их идиопатическая атрофия. В редких случаях заболевание можно связать с  последствиями травмы либо системных заболеваний, таких, как коагулопатии, амилоидоз, системные микозы (криптококкоз, гистоплазмоз,  бластомикоз). У людей также частой причиной гипоадренокортицизма является туберкулез, приводящий к гранулематозному воспалению и разрушению тканей надпочечников.

У собак описан клинический случай возникновения гипоадренокортицизма на фоне инфильтрации надпочечников клетками лимфомы.

У людей часто наблюдается сочетание нескольких эндокринных патологий: более 50% людей с болезнью Аддисона имеют дополнительную эндокринную патологию. Наиболее частым является сочетание гипоадренокортицизма, гипотиреоза и сахарного диабета. У собак также встречается сочетание  гипоадренокортицизма и гипотиреоза, синдром Шмидта, но значительно реже, чем у людей, порядка в 4% случаев. Он должен быть заподозрен у собак с болезнью Аддисона и выраженным повышением уровня холестерина, брадикардией, симметричной невоспалительной алопецией. Все эти признаки не характерны для гипоадренокортицизма.

При первичном  типичном  гипоадренокортицизме будут выражены электролитные нарушения.

При первичном атипичном гипоадренокортицизме электролитные нарушения на момент диагностики не будут выявлены. «Атипичный Аддисон» без электролитных нарушений встречается у 10% пациентов с первичным гипоадренокортицизмом. Однако со временем (иногда в течение нескольких лет) у этих пациентов могут  появиться  симптомы минералокортикоидной недостаточности.

Ятрогенный первичный гипоадренокортицизм может возникать при использовании препаратов, воздействующих на кору надпочечников, – митотана и трилостана, которые оказывают селективный цитотоксический эффект на эту зону.  Более подвержена влиянию митотана (трилостана) пучковая зона надпочечников, однако в некоторых случаях  использование этих препаратов оказывает существенное воздействие на клубочковую зону, что приводит к недостатку минералокортикоидов – симптомам Аддисона. При возникновении некроза всех трех слоев корковой зоны надпочечников животные нуждаются в пожизненной терапии как глюко- так и минералокортикоидами. Веторил является более селективно воздействующим препаратом на кору надпочечников, однако и  его применение может привести к некрозу коры надпочечников (оно может быть обратимым и необратимым) и пожизненной заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами.

Вторичный гипоадренокортицизм возникает в результате недостаточности секреции АКТГ. Это приводит к атрофии пучковой  и сетчатой зоны и отсутствию секреции глюкокортикоидов, клубочковая зона (и секреция минералокортикоидов) остается интактной. Причиной могут быть травмы, новообразования гипофиза, вторичное разрушение вследствие воспалительного процесса.

Причиной вторичного ятрогенного гипоадренокортицизма может быть синдром внезапной отмены стероидов при их длительном применении либо высокодозная терапия глюкокортикоидами.

В очень редких случаях наблюдается идиопатический изолированный дефект секреции АКТГ. В этих случаях не наблюдается электролитных нарушений, поскольку секреция альдостерона остается нормальной.

Третичный гипоадренокортицизм, вызываемый поломкой секреции  КРГ –кортикотропин-рилизинг-гормонов гипоталамуса, крайне редко упоминается у людей.  У собак недостаток КРГ приводит к недостатку АКТГ и провоцирует вторичный гипоадренокортицизм. Изолированная недостаточность только альдостерона является редкостью у людей и на сегодняшний день описан клинический случай  только у одной собаки.

Клиническая картина           

Гипоадренокортицизм может встречаться у собак любого  возраста и пола, однако к нему более предрасположены  животные молодого и среднего возраста, чаще суки (в 69% случаев по данным  большинства исследователей). Наиболее часто  гипоадренокортицизму подвержены животные в возрасте от  4 до 6 лет, но заболевание может встречаться как у молодых годовалых животных (описан гипоадренокортицизм у 2-месячного щенка), так и у пожилых собак, старше 10 лет. Наиболее предрасположенными породами являются колли, датские доги, пудели, вестуайленд терьеры, бордер колли,  ротвейлеры и бассеты. Генетическая предрасположенность доказана у стандартных пуделей, леонбергеров и бордер колли. Очевидно, что нет взаимосвязи между размерами породы и частотой встречаемости заболевания.

Клинические признаки этого заболевания не являются характерными, могут встречаться при множестве других патологий, что очень часто вводит в заблуждения врача общей практики, не занимающегося рутинно лечением эндокринных пациентов. Пациенты проходят как животные, которые страдают от нарушений работы желудочно-кишечного тракта или почечной недостаточности. Еще один момент, отличающийся от большинства часто встречаемых эндокринных патологий, при которых заболевание имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию (гиперадренокортицизм, гипотиреоз, сахарный диабет и др.),  – в 25–43%  случаев заболевание будет носить интермиттирующий  характер. Клинические признаки будут появляться, исчезать, спустя какое-то время появляться снова, опять-таки вводя ветеринарного специалиста в заблуждение относительно хронической инфекции ЖКТ или болезни почек. Внезапность проявления клинических признаков и тяжесть протекания также варьируют от пациента к пациенту.

Плохой аппетит, периодические рвоты,  срыгивания, летаргия, апатия, потеря веса, дрожь, симптомы полидипсии-полиурии (ПД-ПУ), болезненность брюшной стенки при пальпации –  являются признаками гипоадренокортицизма. Они могут не присутствовать постоянно, проходить на фоне симптоматической терапии и возвращаться снова. У некоторых пациентов может наблюдаться прогрессирование заболевания. Все перечисленные проявления будут характерны и для атипичного гипоадренокортицизма, протекающего без электролитных нарушений, и выявить его будет еще сложнее.  Изменение образа жизни, переезд, выставка, учеба в «собачьей школе» или даже визит к ветеринарному специалисту – все события, вызывающие стресс, могут спровоцировать проявление заболевания. Геморрагические гастроэнтериты, шоковые и коллаптоидные состояния, судороги также описаны у пациентов с гипоадренокортицизмом. Брадикардия у пациента, поступающего с симптомами шока, является основанием заподозрить гиперкалиемию и, соответственно, криз Аддисона.

Исследователи сравнивали пациентов с «типичным» гипоадренокортицизмом с электролитными аномалиями  (минералокортикоидным дефицитом) с пациентами с «атипичным» гипоадренокортицизмом (глюкокортикоидным дефицитом) без электролитных аномалий и не заметили различий в проявлении заболевания, или частоты проявлений клинических признаков. Но пациенты с глюкокортикоидным дефицитом были в среднем старше пациентов с минералокортикоидным дефицитом.

Артериальная гипотензия, характерная для 90% людей, страдающих от болезни Аддисона, очень  редко наблюдается у собак, в большей степени поступающих с симптомами тяжелого шока. Однако необходимы   дополнительные исследования пациентов с гипоадренокортицизмом.

В таблице 1 приведены симптомы, встречающиеся у пациентов с гипоадренокортицизмом, в порядке убывания частоты проявлений.

 Из таблицы следует, что все эти признаки не являются уникальными для этого заболевания, более того, чаще будут встречаться при желудочно-кишечных нарушениях – рвоте и поносе, болезнях сердца, почек, в случае гепатитов и панкреатитов.

ТАБЛИЦА 1. Клинические проявления

гипоадренокортицизма у собак

в порядке частоты встречаемости,

Лабораторные отклонения

Очень важно отбирать кровь для исследований до начала инфузионной терапии, и, тем более, до использования стероидов.

Лабораторные отклонения пациентов с гипоадренокортицизмом приведены в таблице 2.

«Классическими» лабораторными отклонениями, характерными для гипоадренокортицизма, являются гиперкалиемия и гипонатриемия. Соотношение этих электролитов  Na : K  <27 наблюдается более чем у 80% пациентов с болезнью Аддисона.  Электролитные нарушения, такие, как гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкальциемия могут наблюдаться независимо друг от друга. При первичном гипоадренокортицизме гипонатриемия и гиперкалиемия прежде всего, объясняются дефицитом альдостерона, что вызывает нарушение работы почек, пытающихся сохранить натрий и вывести калий. При вторичном гипоадренокортицизме гипонатриемия является следствием потерь в организме, возникающих из-за анорексии и нарушений работы желудочно-кишечного тракта. Наиболее опасными для жизни последствиями гиперкалиемии являются изменения в миокарде, связанные со снижением возбудимости, уменьшением проводимости миокарда, которые могут привести к остановке сердца.  Соотношение уровней натрия и калия может не совпадать в различных лабораториях, поэтому желательно вывести это соотношение в каждой лаборатории, занимающейся исследованиями электролитов. Следует также помнить, что эритроциты собак некоторых японских пород (акита ину, шиба ину) содержат большое количество калия, гемолиз сыворотки и разрушение эритроцитов может вызвать гиперкалиемию  in vitro, не  in vivo, псевдогиперкалиемию. Гиперкалиемия может также наблюдаться у животных, принимающих в качестве терапии гепарин. Также любые метаболические нарушения, ассоциированные с ацидозом, лейкоцитозом, тромбоцитозом, могут быть ассоциированы с гиперкалиемией.

Подробно заболевания, которые могут вызывать гиперкалиемию и/или гипонатриемию, представлены в таблице 3.

Большинство пациентов с гипоадренокортицизмом будут иметь уровень натрия ниже 135 ммоль/л, и калия выше 5 ммоль/л.  Соотношения  Na : K <25, <24, <23 являются «подозрительными» на предмет гипоадренокортицизма. В одном исследовании только у 25% собак с соотношением Na : K <25 был в действительности гипоадренокортицизм. У других исследователей две трети пациентов  с соотношением Na : K <20  были больны гипоадренокортицизмом. У пациентов с болезнью Аддисона может не быть электролитных нарушений, если:

-         заболевание выявлено на ранних стадиях;

-         наблюдалось транзиторное нарушение функции клубочковой зоны коры надпочечников;

-          у таких собак часто наблюдается «длинная история заболевания», они более старшего возраста, с выраженными гипохолестеринемией и  гипоальбуминемией.

Повышение уровня кальция, как правило, тесно связано с повышением уровня калия. Наблюдается повышение как общего, так и ионизированного кальция. Однако в тех случаях, когда гипоадренокортицизм будет ассоциирован с гипоальбуминемией, уровень  общего кальция может быть снижен, а ионизированный кальций будет оставаться нормальным.

При гипоадренокортицизме могут наблюдаться повышение уровней АЛТ, АСТ и азотемия, которые также являются частыми находками при таких многих инфекционных процессах, например, лептоспирозе. Может также наблюдаться уменьшение размеров печени, гипоальбуминемия, редко – асциты. Точная причина повышения трансаминаз неизвестна, предполагается, что это нарушение перфузии тканей. Гипотензия, ухудшение сократимости и проводимости миокарда могут привести к таким изменениям. Также и аутоиммунные болезни печени могут привести к таким отклонениям, особенно при отсутствии стрессовой лейкограммы.

Преренальная азотемия является нередкой находкой и вызвана, в первую очередь, обезвоживанием, гиповолемией и снижением перфузии тканей. В этом случае мы наблюдаем существенно большее повышение мочевины, чем креатинина. Желудочно-кишечные кровотечения также повышают уровень мочевины. Потери натрия приводят к снижению удельного веса мочи. Несмотря на тяжелейшие степени обезвоживания у пациентов с гипоадренокортицизмом, удельный вес мочи часто не поднимается выше 1010-1025.

В гемограмме ОАК, подобно сниженному соотношению натрия и калия, классическими симптомами будут являться лимфоцитоз и эозинофилия.  Выявление этих отклонений дает основание специалисту заподозрить недостаточность коры надпочечников, однако это также может наблюдаться только у 20%  пациентов с болезнью Аддисона.

Список других заболеваний, которые могут приводить к выраженной эозинофилии, представлен в таблице 4.

Недостаточная стимуляция костного мозга стероидами может приводить к развитию  нормоцитарной нормохромной нерегенеративной анемии, которая может быть «замаскирована» обезвоживанием организма и, как следствие, гемоконцентрацией. Анемия также может наблюдаться при желудочно-кишечных кровотечениях. Отсутствие стрессовой лейкограммы у тяжелобольного животного также должно вызвать опасения у ветеринарного специалиста и дает основание для проведения дальнейших исследований, исключающих гипоадренокортицизм.

Гипогликемия также является нечастой, но возможной находкой, напрямую связанной с недостаточным уровнем стероидов в организме.

Визуальные методы диагностики

Визуальные методы диагностики не являются  определяющими для выявления гипоадренокортицизма. На рентгенограмме грудной клетки можно выявить микрокардию, уменьшение размеров печени, возникающие в связи с уменьшением объема циркулирующей жидкости. У небольшого количества животных с гипоадренокортицизмом описаны расширение пищевода и мегаэзофагус, точный механизм этого не известен, предполагается воздействие гиперкалиемии, приводящее к нарушению нейромышечной функции.

На УЗИ  брюшной полости опытный врач визуальной диагностики может выявить уменьшение размеров надпочечников.

Диагностика

Определение только базального уровня кортизола недостаточно для установления гипоадренокортицизма. Низкий уровень базального кортизола может быть у животных, страдающих от любого тяжелого системного заболевания.  Однако это может быть хорошим   исключающим тестом: уровень базального кортизола выше 2 мг/дл (57 ммоль/л)  позволяет с высокой вероятностью исключить гипоадренокортицизм. Если же уровень базального кортизола 2 мг/дл и ниже, то «золотым стандартом» диагностики является стимуляционная проба с АКТГ, несмотря на то, что определение только базального кортизола будет существенно дешевле. Ранее рекомендовалось определение базального кортизола, затем введение 250 мкг (и 125 мкг для животных массой меньше 5 кг) синтетического АКТГ (внутривенно или внутримышечно) и повторное определение уровня кортизола через 1–2 часа после стимуляции. Было замечено, что меньшие дозы синтетического АКТГ производят аналогичную гормональную стимуляцию. Поэтому чаще синактен вводят в дозировке 5 мкг/кг, максимально 250 мкг на животное. Есть различные синтетические препараты АКТГ: синактен – раствор козинотропина, синактен гель, а также синактен депо.  Дозировка синактен-геля 2,2 ед/кг.  Некоторые авторы рекомендуют при использовании геля либо депо-препарата второй анализ на кортизол брать через 2 ч после введения. Однако исследований, которые бы сравнивали показатели кортизола при использовании различных препаратов АКТГ, не проводились. Синактен может вводиться как внутривенно, так и внутримышечно, но его всасывание при внутримышечном введении может быть замедлено  у животных,  поступающих в состоянии криза вследствие обезвоживания. В этом случае лучшим вариантом будет внутривенное введение. Но следует помнить о том, что депо-препараты и  синактен гель можно вводить только внутримышечно.

Оставшийся после вскрытия ампулы козинотропин можно хранить в холодильнике до трех недель без снижения его  активности. При  заморозке до –20 градусов он может храниться до 6 месяцев без потери активности.

Тест с АКТГ необходимо проводить до начала терапии в идеальном варианте как инфузионной терапии, так и терапии стероидами. Если состояние животного не позволяет это сделать, то тогда для поддерживающей терапии стоит использовать дексаметазон,  поскольку он меньше перекрестно подавляет ответ надпочечников на АКТГ, чем другие стероиды (преднизолон, метилпреднизолон, кортизон, гидрокортизон и др.). Описано, что дексаметазон в тесте с АКТГ подавляет секрецию не более чем на 35%, что по-прежнему позволяет поставить диагноз «гипоадренокортицизм».  Если терапия стероидами начала проводиться в качестве противошоковой, до постановки диагноза, то в этом случае необходимо подождать (время зависит от того,  стероид с какой активностью действия использовался), и только затем провести тест.

Проба с АКТГ является быстрой, легко выполнимой, не требующей больших затрат времени и позволяющей поставить правильный диагноз. Кортизол – стабильный гормон, который может храниться, может осуществляться одновременная транспортировка обеих проб. Следует всегда, однако, соблюдать требования лаборатории, которая проводит измерения. Если есть рекомендации по использованию специальных пробирок, условий доставки, сроков хранения, необходимо их соблюдать.

Уровень кортизола после стимуляции у собак с гипоадренокортицизмом не будет превышать 2 мкг/дл, однако у большинства он не будет превышать 1 мкг/дл.

Дифференциальная диагностика

В дифференциальной диагностике у молодых животных с желудочно-кишечными нарушениями и симптомами рвоты и диареи необходимо, в первую очередь, исключать обструкцию инородными телами, нарушения в диете, нерациональное питание, подбирание на улице, пищевую непереносимость, инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые, простейшие и др.) агенты, которые могут привести к развитию гастроэнтеритов.  Синдром идиопатического воспаления кишечника будет сопровождаться подобными желудочно-кишечными проявлениями. Химические раздражения желудочно-кишечного тракта, непроходимость, запоры  могут также  иметь похожие клинические проявления.  Не гастроинтестинальные нарушения, вызываемые воспалительными процессами, такие, как панкреатит,  перитонит, холангиогепатит, пиелонефрит, пиометра или заворот селезенки могут сопровождаться рвотой и диареей.  Другие метаболические и эндокринные причины, включающие уремическую стадию почечной недостаточности, печеночную недостаточность, диабетический кетоацидоз, гиперкалиемию  могут провоцировать рвоту и понос. Интракраниальные новообразования, отек головного мозга, гидроцефалия и энцефалит в редких случаях могут провоцировать рвоту вследствие подъема черепно-мозгового давления. Средний отит и укачивания также сопровождаются рвотой.
Абдоминальная боль,  проявляющаяся болезненностью при пальпации брюшной стенки, может быть вызвана эмоциональным стрессом, воспалительными процессами в области желудка и кишечника, механической обструкцией,  мочекаменной болезнью или висцеральным расширением органов – острое расширение и заворот желудка.

В дифференциальной диагностике ПД-ПУ необходимо исключать причины первичной полиурии, связанной  с нарушением выработки или ответа антидиуретического гормона; к примеру, вызванного токсином E.coli , гиперкальциемией, гиперадренокортицизмом, центральным несахарным диабетом, печеночной недостаточностью; или постобструктивным диурезом,  или медикаментами, стимулирующими диурез, – диуретики, маннитол, глюкоза. Первичная полиурия встречается значительно реже, полиурия чаще является компенсаторным процессом, вызванным потерями жидкости.  Хроническая и острая почечная недостаточность могут являться причинами развития полидипсии – полиурии. Первичная полидипсия может быть вызвана гипертиреозом, почечной недостаточностью,  травмой головного мозга, энцефалитом или психогенная полидипсия.

 Терапия

Следует отличать подходы к терапии у собак, которые поступают с кризом Аддисона, и стабильных пациентов с гипоадренокортицизмом.

Криз Аддисона является острым угрожающим для жизни состоянием, пациенты погибают от гиповолемического шока, электролитных нарушений и гипотензии. Поэтому  целью терапии криза являются коррекция гиповолемии, электролитных нарушений, в особенности гиперкалиемии, устранение гипогликемии (если она присутствует), нарушений кислотно-щелочного равновесия, устранение минералокортикоидного и глюкокортикоидного дефицита.

Сразу в момент поступления животного необходима постановка  внутривенного катетера  (отбор анализов, введение АКТГ), введение  электролитных растворов (физиологического раствора хлорида натрия и рингера). Растворы вводятся со скоростью до 90 мл/кг в час в течение первого часа для стабилизации гиповолемического состояния, и на протяжении последующих 24–48 ч введение растворов продолжается со скоростью 40–80 мл/кг/ч. Животному редко необходимы растворы глюкозы. Обязателен контроль диуреза и сердечной деятельности, особенно у пациентов, которые уже поступают с тяжелой азотемией.

Интенсивной инфузионной терапии, как правило, достаточно для борьбы с гиперкалиемией, болюсное введение глюкозы с инсулином для клеточной транслокации калия в большинстве случаев не требуется.

Стабилизация кислотно-щелочного равновесия,  как правило, также происходит на фоне инфузионной терапии физиологическим раствором натрия либо раствором рингера. Описанное введение бикарбоната для борьбы с кетоацидозом, как правило, не требуется.

Для устранения тяжелой гиперкалиемии можно также использовать медленное  (в течение 20 минут) внутривенное введение 10% глюконата кальция в дозировке 0,5–1 мг/кг. Важно ЭКГ-мониторирование таких пациентов, и при малейших признаках аритмии введение кальция следует прекратить. Но в большинстве случаев достаточно интенсивной инфузионной терапии, без дополнительного введения кальция.

Более подробно  о способах терапии гиперкалиемии мы писали  в предыдущих номерах нашего журнала (№4, 2014).

Введение кортикостероидов – дексаметазона (в зависимости от состояния животного) от 0,1 до 2 мг/кг. Лучше начинать с малых доз, при необходимости увеличивая дозировку и повторяя каждые 8 часов.  

Можно использовать преднизолон в дозировке 0,1–0,2 (до 0,4) мг/кг.

Гидрокортизон – кортикостероид с выраженной способностью удерживать натрий, также можно использовать при лечении криза Аддисона. Дозировка для собак 1,25 мг/кг внутривенно – первое введение, затем 0,5–1 мг/кг каждые 6 ч в течение первых суток. На вторые сутки дозу снижают до 0,1–0,25 мг/кг каждые 6 ч. По мере стабилизации переводят на пероральный прием в дозировке 0,1–0,25 мг/кг дважды в день, параллельно подключая терапию минералокортикоидами.

Флудрокортизона ацетат – кортикостероид, выпускаемый только в таблетарной форме, поэтому его, как правило, не применяют для терапии пациентов, находящихся в состоянии криза. Для поддерживающей терапии его можно использовать в дозировке 0,01–0,02 мг/кг в сутки, разделенные на два приема. Этот кортикостероид обладает также выраженной минералокортикоидной активностью, его используют в качестве препарата первого выбора при лечении гипоадренокортицизма у людей, у собак он всасывается значительно медленнее, чем у людей.

В терапии используется только один из выбранных глюкокортикоидов.

Для пациентов, попадающих с кризом Аддисона, жизненно важен контроль уровня электролитов, минимум дважды в сутки, в идеальном варианте – каждые 6–8 ч. Контроль газов крови и уровня глюкозы также обязателен.

Мнения различных авторов расходятся, но большинство  коллег на сегодняшний день склоняются к тому, чтобы начинать терапию минералокортикоидами после стабилизации общего состояния, когда криз миновал (через 1–3 дня), в зависимости от тяжести состояния. Для этой цели оптимально подходит дезоксикортона (дезоксикортикостерона) пивалат. Доза, рекомендованная производителями, – 2,2 мг/кг, которая вводится 1 раз в 28 дней. Однако подбор дозы дезоксикортона также индивидуален, как и подбор многих препаратов, используемых для терапии эндокринных пациентов, – от веторила до инсулина.  Можно начинать с меньшей дозы дезоксикортона – 1,5 мг/кг, с обязательным первым контролем через 10–14 дней уровня электролитов. При сохраняющемся повышенном уровне калия или сниженном уровне натрия дозу необходимо повышать на 20%. Очень важен  регулярный контроль уровня электролитов  у пациентов, принимающих пожизненную терапию, и уменьшение дозы при снижении уровня калия. В поддерживающий период также назначается параллельно преднизолон в дозировке  0,1–0,2 мг/кг ежедневно. Определение базального кортизола для коррекции дозы стероидов впоследствии проводить не стоит, уменьшение дозы проводится, скорее, при появлении симптомов, напоминающих гиперадренокортицизм: полидипсии-полиурии, полифагии, алопеции.

При переводе пациента с флудрокортизона на дезоксикортон следует помнить о том, что первый препарат обладает глюкокортикоидной и минералокортикоидной активностью, дезоксикортон – только минералокортикоидной активностью и требует дополнения преднизолоном. Флудрокортизон вводится ежедневно, дезоксикортон – 1 раз в 25–28 дней.

Если у пациента, поступившего с состоянии криза Аддисона, наблюдались азотемия, повышение уровня трансаминаз, то после выписки при дальнейшей терапии и коррекции дозы минералокортикоидов их контроль также обязателен.

В заключении хотелось бы отметить, что в большинстве случаев мы сталкиваемся с первичным гипоадренокортицизмом, требующим заместительной терапии как глюкокортикоидов, так  и минералокортикоидов. В случае редко встречаемого атипичного Аддисона, когда не наблюдается электролитных нарушений, мнения эндокринологов расходятся: ряд коллег считают, что при отсутствии минералокортикоидного дефицита и электролитных нарушений терапия минералокортикоидами не показана.    Второе мнение, что все-таки следует проводить заместительную минералокортикоидную терапию, поскольку у большинства пациентов с атипичным гипоадренокортицизмом со временем также развивается минералокортикоидная недостаточность. Следует также отметить, что криз Аддисона – это острое состояние, требующее  немедленной интенсивной терапии.  Гипоадренокортицизм – это заболевание, требующее пожизненной заместительной терапии с адекватным регулярным контролем.

Прогноз

Благоприятный. Пациенты, которые получают адекватную минералокортикоидную и глюкокортикоидную терапию с регулярными контролями уровня электролитов, сохраняют качество жизни и продолжительность, сравнимую со здоровыми животными.

Литература

1. Feldman EC, Nelson RW l Canine and feline endocrinology. Elsevier Saunders. Fourth edition, 2015

2. Ettinger SJ, Feldman EC (2017) Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dog and thecat. Elsevier Saunders

3. Kintzer PP, Peterson ME. Primary and secondary canine hypoadrenocorticism. Vet Clin North Am Small  Anim Pract 1997a; 27: 349-57.

4. Kintzer PP, Peterson ME. Treatment and long-term follow-up of 205 dogs with hypoadrenocorticism. J Vet Intern Med 1997b; 11: 43-9.

5. Klein SC, Peterson ME. Canine hypoadrenocorticism: part I. Can Vet J 2010a; 51: 63-9.

6. Klein SC, Peterson ME. Canine hypoadrenocorticism: part II. Can Vet J 2010b; 51: 179-84.

7. Seth M, Drobatz KJ, Church DB, Hess RS. White blood cell count and the sodium to potassium ratio to screen for hypoadrenocorticism in dogs. J Vet Intern Med 2011; 25: 1351-6.

8. Lathan P, Moore GE, Zambon S, Use of lowßdose ACTZ stimulations test for diagnosis of  hzpoadrenocorticism indogs. J Vet Intern Med . 2008;22:1070–1073.

 

 


Назад в раздел