Еще фото

Автор (ы):  Кемельман Е. Л., Щуров И. В., к.в.н., научный руководитель, Селезнев С. Б., д.в.н., научный консультант
Организация(и):  Российский университет дружбы народов, «Центр Биологии и Ветеринарии»
Журнал:  №1 - 2013

Ключевые слова:

Компьютерная томография, милография, позвоночный столб, спинной мозг, собака.

Список условных сокращений:

КТ – компьютерная томография, ПС – позвоночный столб, СМ – спинной мозг, C – cervicalis (шейный), L – lumbalis (поясничный), S – sacralis (крестцовый) Th – thoracis (грудной).

Введение

Данные научной литературы свидетельствуют, что заболевания позвоночного столба и спинного мозга характерны для всех породных и возрастных групп собак [1; 4]. При этом не все болезни позвоночного столба имеют характерные и четко выраженные клинико – рентгенологические признаки, большая часть которых в основном проявляются на поздних стадиях болезни, поэтому их дифференциальная диагностика с помощью классической рентгенографии представляет собой значительную трудность [14]. На сегодняшний день, только такие высокоточные методы как миелография, компьютерная томография, а также КТ-миелография способны отвечать современным диагностическим требованиям ветеринарной медицины.

КТ-миелография является сочетанием двух диагностических методов: миелографии и компьютерной томографии. Суть использования этого сочетания заключается в изначальном введении контрастного вещества в субарахноидальное пространство СМ путем субокципитальной или люмбальной пункции (стандартная миелография). Для получения визуального изображения используется не рентгеновский аппарат, а компьютерный томограф. Таким образом, на полученных компьютерных томограммах контуры спинного мозга визуализируются значительно лучше, появляется возможность их четкой дифференциации от других мягкотканых фрагментов (РИС 1; 2).

Использование КТ-миелографии как сочетанного метода обусловлено тем, что компьютерная томография не показывает высокой чувствительности к тканям СМ [32], в то же время исключительно информативна для оценки структур позвоночного столба и паравертебральных мягких тканей [27]. В свою очередь миелография с использованием рентгеновских снимков не является чувствительным методом для оценки структур позвоночного столба и любых структур, находящихся внутри позвоночного канала за счет суперпозиции тканей ПС, даже при условии выполнения двух перпендикулярных проекций. При этом миелография чувствительна непосредственно к участку компрессии СМ, но в большинстве случаев не позволяет точно определить причину компрессии [2].

Выполнение КТ-миелографии

Собственные исследования были выполнены на клинической базе Центра Биологии и Ветеринарии Российского университета дружбы народов. Материалом для исследований послужили собаки различных породных и возрастных групп, имевшие в анамнезе клинические признаки заболеваний позвоночного столба и спинного мозга. При оценке степени неврологических расстройств пользовались классификацией, предложенной HW. Scott, WM. McKee 1999 [28]. Миелографию выполняли в соответствии с рекомендациями SJ Butterworth 1992 [10], также Кривовой Ю.В 2009 [3], без каких либо методических изменений с поправкой на использование КТ. Компьютерную томографию выполняли исходя из рекомендаций для врачей гуманитарной медицины [5], а также рекомендаций из ряда источников [15]. Все исследования были выполнены на компьютерном томографе Picker PQ 6000 в режиме спирального сканирования, с толщиной среза от 1 до 3мм, под общей седацией для предупреждения динамических артефактов. Использовали дорсо–вентральную укладку животного.

КТ-миелография является сложным, затратным методом, поэтому ее применение в ветеринарной медицине является ограниченным. При этом КТ-миелография обладает высокой чувствительностью в отношении заболеваний позвоночного столба и спинного мозга. Исходя из этого, мы использовали КТ-миелографию либо как метод, дополняющий стандартную миелографию, либо для дополнения компьютерной томографии. Это определило две тактики выполнения КТ-миелографии, первая предусматривала выполнение сначала миелографии, а затем КТ для более детальной оценки структур позвоночного столба. Вторая – выполнение компьютерной томографии, которая затем дополнялась миелографией, для того чтобы определить: вызывают ли компрессию спинного мозга, найденные на КТ изменения. Данные тактики выполнения КТ-миелографии определяют ее как уточняющий метод исследования, который применяют в случаях, когда миелография или КТ не принесли ожидаемых диагностических результатов. Однако для диагностики дегенеративной миелопатии КТ-миелография является основным методом исследования.

Интерпретация результатов исследования

Основные правила интерпретации изображений, полученных при КТ-миелографии те же, что при интерпретации обычных миелограмм и компьютерных томограмм. Контрастная колонна, на сагиттальной МП реконструкции визуализируется в виде двух рентгеноконтрастных линий, также как при выполнении стандартной миелографии. В сегментальной проекции контрастная колонна визуализируется в форме «контрастного кольца», повторяющего контуры спинного мозга. Изменения положения «контрастного кольца», его формы и контуров являются основными диагностическими критериями различных заболеваний СМ. В норме вентральная контрастная ко­лонна истончается при переходе из шейного отде­ла в грудной и из грудного в поясничный. Незначительная возвышенность над уровнем межпозвоночного диска является нормой для шейного отдела. Мешок твердой мозговой оболочки сужается к пояснично-крестцовому отде­лу и оканчивается между L6 – S3.

КТ-миелография при диагностике грыж межпозвоночных дисков 1 и 2 типов [17]

Грыжа межпозвоночного диска 1-го типа является одной из самых распространенных в ветеринарной практике, и наиболее часто вызывает тяжелую неврологическую симптоматику, за счет компрессии спинного мозга, которая часто является необратимой. Наиболее часто встречается у такс, пекинесов и ши – тцу [34] на 2 – 7 годах жизни [22]. На сегодняшний день основным методом диагностики грыж межпозвоночных дисков является миелография, ее диагностическая ценность в среднем составляет 90% [2]. Однако в ряде случаев из-за возникшего отека СМ невозможно определить точную локализацию грыжи диска. В этих случаях применение КТ позволяет визуализировать грыжу межпозвоночного диска [23]. Важно отметить, что компьютерная томография позволяет определить уровень протрузии вне зависимости от наличия контрастного вещества в субарахноидальном пространстве СМ. Собственное исследование 25 собак, которым была выполнена сначала КТ без миелографии, а затем КТ-миелография, показало, что выполнение миелографии никак не влияет на точность визуализации грыжи межпозвоночного диска (РИС 3; 4). При интерпретации КТ-миелографий контрастное вещество достигало места протрузии в 10 (40%) случаях. При этом на томограммах визуализировалось нарушение контуров «контрастного кольца» (РИС 3). В остальных 15 (60%) контрастное вещество участка протрузии диска не достигало. Исходя из этого, можно сделать вывод, что КТ-миелографию рационально применять в отношении грыж межпозвоночных дисков только в качестве дополнительного метода для уточнения результатов миелографии. В случаях, когда есть возможность, наиболее рационально сразу использовать КТ без миелографии.

Грыжа межпозвоночного диска второго типа представляет собой более трудно диагностируемую патологию. При использовании компьютерной томографии без миелографии возможно определить наличие данного заболевания, визуализируя ряд признаков (РИС 5): мягкотканный контур фиброзного кольца по плотности идентичен спинному мозгу (70-100 HU), мягкотканный контур фиброзного кольца всегда располагается вентрально, мягкотканный контур фиброзного кольца прослеживается на 1 – 2 срезах, прошедших непосредственно по уровню межпозвонкового диска. В ряде случаев присутствует «вакуум»- феномен – зона пониженной плотности на уровне расположения вещества пульпозного ядра. В случаях развития у животного дискоспондилита, приводящего к дегенерации межпозвоночных дисков, возможно возникновение сразу нескольких грыж межпозвоночных дисков второго типа (РИС 6). При этом, несмотря на хорошую визуализацию, невозможно определить какую именно роль в развитии неврологической симптоматики играет каждая отдельно взятая грыжа. КТ-миелография позволяет определить степень компрессии СМ на уровне каждой грыжи за счет визуализации деформации контрастной колонны (РИС 7).

КТ-миелография при диагностике воблер синдрома

Воблер синдром или цервикальная спондилопатия - это комплекс неврологических проявлений (шаткая походка, ослабление произвольных движений конечностей, согнутая при ходьбе шея и др.), возникающих вследствие компрессии спинного мозга в шейном отделе позвоночного столба. Причиной могут являться грыжи межпозвоночных дисков, гипертрофия связочного аппарата, остеофиты, нарушение развития позвонков шейного отдела позвоночного столба или же сочетание данных факторов, приводящее к нестабильности шейных позвонков. Данная патология характерна для крупных нехондродистрофичных пород собак, в частности для доберманов [9; 16]. Наиболее уязвимыми к данной патологии считается уровень C5 – C7 [8]. Миелография, как метод диагностики данного заболевания, описывается рядом авторов [19; 21; 24; 26], тем не менее, КТ-миелография считается наилучшим вариантом, т.к. позволяет дифференцировать причину блока контрастной колонны и в целом значительно более чувствительна в отношении костных структур [29; 30], что позволяет планировать оперативное вмешательство более точно [11]. При стандартной миелографии блок контрастной колонны, визуализируемый на уровне C6 (РИС 8) указывает на место компрессии, но не дает полного представления о нестабильности остальных шейных позвонков, что усложняет планирование оперативного вмешательства. На КТ-миелографии при этом видно, что контрастная колонна достигает первого шейного позвонка, при этом на уровне межпозвоночных дисков C2 – C5 визуализируется деформация контрастной колонны, строго в области межпозвоночных дисков, характеризующаяся исчезновением вентральной части (РИС 9). При этом на «срезах», проходивших непосредственно на уровне тел позвонков, контрастная колонна визуализировалась без деформаций (РИС 10), что позволило максимально точно определить объем оперативного вмешательства (РИС 11).

КТ-миелография при диагностике дегенеративной миелопатии

Дегенеративная миелопатия – медленно прогрессирующее, тяжелое нейропатогенное заболевание спинного мозга, передающееся генетически [12; 31; 33]. Дегенеративная миелопатия распространена преимущественно у немецких овчарок [6], но также встречается у миниатюрного пуделя [20], английского мастиффа [25], сибирских хаски [7] и пемброк вельш корги [13]. Наиболее часто поражаются грудной и поясничный отделы позвоночного столба. Средний возраст больных собак 9 лет, животные моложе 5 лет поражаются крайне редко. Миелографии с использованием обычных рентгеновских снимков и компьютерные томографии, недополненные субарахноидальным введением контрастного вещества, не информативны и часто выглядят нормальными. Для диагностики данного заболевания рекомендуется выполнение КТ-миелографии [18]. Данный метод является наиболее информативным, так как позволяет провести дифференциальную диагностику от новообразований, а также визуализировать ряд специфических признаков: значительное уменьшение и/или деформацию контуров СМ (РИС 12), утолщение контуров контрастного кольца (РИС 13), уменьшение диаметра центрального канала или его полное отсутствие (РИС 14).

Заключение

КТ-миелография является сочетанием двух диагностических методов: миелографии и компьютерной томографии. При этом, на полученных компьютерных томограммах контуры спинного мозга визуализируются значительно лучше, появляется возможность их четкой дифференциации от других мягкотканных фрагментов и хорошо визуализируются анатомические структуры позвоночного столба, отсутствует эффект интерпозиции тканей, что дает возможность более детально оценить зону патологического процесса.

При диагностике грыж межпозвоночных дисков 1-го типа КТ-миелография дает возможность определить зону распространения отека мозга, точный уровень протрузии диска и степень компрессии спинного мозга веществом диска, определить тип заболевания межпозвоночного диска, что значительно влияет на тактику лечения и прогноз заболевания. Тем не менее, КТ-миелографию рационально применять в отношении грыж межпозвоночных дисков как уточняющий метод исследования, когда миелография или компьютерная томография не дали ожидаемых результатов.

При диагностике грыж межпозвоночных дисков 2-го типа КТ-миелография дает возможность определить степень компрессии спинного мозга, в случае если данное заболевание присутствует на нескольких уровнях. Деформация контрастной колонны является наглядным рентгенологическим признаком, характеризующим степень компрессии спинного мозга.

КТ-миелография при диагностике синдрома Воблера дает возможность визуализировать деформацию контрастной колонны строго в области межпозвоночных дисков, при этом на уровне тел позвонков контрастная колонна визуализировалась без деформаций, что позволяет максимально точно определить объем оперативного вмешательства.

КТ-миелография при диагностике дегенеративной миелопатии позволяет визуализировать изменения в границах субарахноидального пространства спинного мозга, в виде специфических признаков характерных для данного заболевания. Деформация и атрофия контуров СМ, увеличение толщины контрастного кольца, сужение или полное исчезновение центрального канала СМ- позволяют сделать вывод о наличии у животного дегенеративной миелопатии.

КТ-миелография является сложным, но при этом обладающим высокой информативностью, в отношении некоторых заболеваний позвоночного столба и спинного мозга, методом исследования. Эти факты определяют КТ-миелографию как ценный метод исследования, который применяют в случаях, когда ни миелография, ни КТ не принесли ожидаемых диагностических результатов.

Назад в раздел