ОБНОВЛЕННАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕНИИ FIP С ПОМОЩЬЮ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Автор (ы):
Саманта Тейлор, Северин Таскер, Даниэль Ганн-Мур, Эми Баркер и Стефани Соррелл
Источник: https://www.vettimes.co.uk/article/update-on-treating-fip-using-antiviral-drugs/

Саманта Тейлор, Северин Таскер, Даниэль Ганн-Мур, Эми Баркер и Стефани Соррелл обобщают последние рекомендации по лечению, чтобы помочь практикующим врачам в ведении этих пациентов.

Великобритании противовирусные препараты с высокой эффективностью при лечении FIP легально доступны с 2021 года (первоначально ремдесивир, а впоследствии его активная форма GS-441524). За это время мы приобрели опыт в ведении заболевания и мониторинге лечения и увидели отличные результаты.

Легально доступные источники противовирусных препаратов, эффективных при FIP, в настоящее время существуют во многих других странах, хотя, к сожалению, в некоторых частях мира не осталось гарантированного качества, легально доступных поставок.

В этой статье кратко излагаются текущие рекомендации по лечению FIP, чтобы помочь практикующим врачам вести эти случаи, и она основана на текущей доступной информации; однако информация, вероятно, изменится по мере появления большего опыта и публикаций. Она включает информацию о недавно доступных дополнительных противовирусных препаратах EIDD-1931 (активная форма молнупиравира). Лечение должно подбираться индивидуально для каждой кошки в зависимости от реакции, соответствия требованиям и финансов клиента.

Для получения дополнительной информации о постановке диагноза FIP ознакомьтесь в конце этой статьи.

Протоколы лечения (обновлены в мае 2024 г.)

Легально доступные противовирусные препараты в Великобритании и других странах по импорту теперь включают ремдесивир (для инъекций), GS-441524 (пероральная суспензия и пероральные таблетки) и EIDD-1931 (пероральные таблетки). Следующие рекомендации основаны на опубликованных и неопубликованных данных и опыте.

Лечение отдельных случаев остается обязанностью лечащего ветеринарного врача. Следующие дозы основаны на опыте использования проверенных препаратов с известным противовирусным содержанием. Экстраполяция неприменима к другим пероральным препаратам, где активный компонент и / или его содержание неизвестны или не предоставлены производителем.

Использование перорального GS-441524 в течение всего курса лечения, в том числе в начале

Пероральный GS-441524 (доступен в виде суспензии 50 мг / мл и таблеток по 25 или 50 мг) можно использовать с начала лечения FIP в течение всего курса лечения (например, 12 недель / 84 дня; см. Раздел о Продолжительности курсов лечения).

Важно поддерживать владельцев в медикаментозном лечении их кошек, что может быть непросто. Пероральную суспензию GS-441524 или таблетки можно давать с небольшим лакомством (для этого таблетки можно измельчить) или непосредственно в рот кошке.

Необходимы дальнейшие исследования для изучения влияния пищи на всасывание, но рекомендуется давать небольшое лакомство или натощак, оставляя перерыв в час или более перед скармливанием более объемного блюда.

Голодание кошек на ночь может усилить их чувство голода для облегчения приема лекарств утром и аналогично для вечерней дозы. Однако никогда не рекомендуется морить котят голодом, поскольку они не могут с этим справиться. Любой отказ от корма должен соответствовать возрасту кошки.

Ремдесивир для инъекций предназначен для кошек, которым нельзя принимать лекарства перорально

Ремдесивир для инъекций (10 мг / мл) эффективен при лечении FIP, но связан с некоторыми побочными эффектами (см. Раздел о побочных эффектах), особенно с болью при инъекции SC, которая наблюдается у 50% кошек.

Предыдущие протоколы лечения FIP предполагали, что это средство следует использовать в начале лечения перед переходом на пероральный прием GS-441254. Однако теперь мы знаем, что кошек с FIP можно успешно лечить перорально GS-441524 с первого дня лечения. Это позволяет избежать боли при инъекциях и снижает затраты на лечение (доза для веса кошки для GS-441524 дешевле, чем ремдесивир).

Применение ремдесивира для инъекций следует приберечь для следующих ситуаций:

тяжелые неврологические симптомы и неспособность глотать или переносить пероральные лекарства
крайне обезвоженные / больные кошки
кошки, которым нельзя давать пероральные лекарства по другим причинам

В некоторых случаях, если кошка госпитализирована и у нее плохой аппетит, что влияет на способность лечить ее, 48-часовой прием ремдесивира (вводимого внутривенно, а не подкожно) может привести к значительным клиническим улучшениям, что может облегчить последующее пероральное лечение препаратом GS-441524. Оставшуюся часть курса лечения можно проводить перорально GS-441524.

Переход с ремдесивира на пероральный GS-441524 может быть немедленным, то есть от одного лечения к следующему.

Продолжительность противовирусного лечения

Обычно рекомендации сводятся к лечению в течение минимум 84 дней / 12 недель, и большая часть опыта авторов связана с 12-недельными курсами. Однако мы знаем, что кошек успешно лечили более короткими курсами перорального приема GS-441524 (по 15 мг / кг внутрь один раз в день) в течение 42 дней / 6 недель (личное сообщение; Хартманн, Хофманн-Леманн и Ганн-Мур).

Публикации готовятся к этим более коротким курсам, но знание этих исследований и снижение затрат, связанных с 6 неделями по сравнению с 12 неделями лечения, означает, что мы также должны рассмотреть их, если это уместно для пациента. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы узнать об опыте и сообщаемых результатах при различной продолжительности лечения.

Если у обработанных кошек наблюдается быстрый ответ с исчезновением клинических признаков (включая выпот) и нормализацией нарушений биохимического анализа (и, при наличии, нормализованный уровень альфа-1 кислого гликопротеина [AGP] в сыворотке крови через четыре и шесть недель), лечащие врачи могут рассмотреть возможность прекращения лечения и тщательного наблюдения за кошкой на предмет возможного рецидива.

Это будет включать (при наличии возможности) проверку AGP и / или биохимических показателей через четыре недели после прекращения лечения, что повысит уверенность в ремиссии, если результаты останутся нормальными. AGP недоступен во многих странах, и, возможно, аналогично можно использовать сывороточный амилоид А, но необходимы дальнейшие исследования. При общении с владельцами следует обсудить, что в настоящее время большинство опубликованных показателей ответа и результатов относятся к кошкам, получавшим лечение в течение 12 недель.

TDM перорального GS-441524 во время лечения

TDM в настоящее время доступен в Эдинбургском университете. У кошек берут пробы после трех-пяти доз перорального GS-441524. В идеале, 1,5 мл сыворотки и 0,5 мл этилендиаминтетрауксусной кислоты следует принимать в пиковое время (через 2-3 часа после введения дозы) или в минимальное (через 9-12 часов после введения дозы) время после введения GS-441524. Это можно совместить с измерением AGP.

Чего ожидать кошкам во время лечения FIP

В первые два-пять дней вы должны заметить улучшение поведения, аппетита, исчезновение пирексии и уменьшение количества жидкости в брюшной полости или плевральной полости (при наличии).

Больше клинических признаков, связанных с FIP, могут наблюдаться в течение первых нескольких дней лечения, то есть до того, как лекарство успеет начать действовать. Это может включать развитие или рецидив плевральной жидкости, которая может потребовать дренажа (если кошка дома, посоветуйте владельцу измерить частоту дыхания в состоянии покоя и дыхательное усилие). Также могут развиться неврологические признаки или увеит (например, владельцы могут заметить изменение цвета радужной оболочки). Если отмечаются неврологические или глазные изменения, дозировку препарата следует пересмотреть на случай, если указано увеличение.

Выпоты обычно проходят к двум неделям. Если выпот все еще присутствует в течение двух недель, рассмотрите возможность увеличения дозы (с 5 мг / кг / сут до 10 мг / кг / сут, и рассмотрите возможность разделения на дозы дважды в день, если принимаете внутрь один раз в день).

Повышение уровня сывороточного альбумина и снижение уровня глобулина (то есть их нормализация) может занять несколько недель, но учтите, что первоначально уровень глобулинов может увеличиться при рассасывании большого объема выпота. В некоторых случаях уровень глобулинов может оставаться незначительно повышенным даже по окончании успешного курса лечения, и по нашему опыту, эта умеренная гиперглобулинемия не была связана с рецидивом, если все остальные параметры нормализовались.

Для устранения лимфопении и анемии может потребоваться больше времени – до 10 недель. Лимфоцитоз (и эозинофилия) также могут возникнуть во время успешного лечения.

Увеличенные лимфатические узлы обычно уменьшаются в размерах в течение нескольких недель лечения, но в некоторых случаях они не возвращаются к нормальному размеру и ультразвуковой эхогенности – даже к концу лечения. Однако, это, по-видимому, не означает рецидива FIP, если все остальные параметры вернулись к норме; лечение может быть прекращено в соответствии с планом и пациент находится под наблюдением.

Если прогресс не соответствует ожиданиям, рассмотрите возможность пересмотра диагноза и / или увеличения дозы. Иногда можно рассмотреть другие противовирусные препараты.

Прогноз

Частота ответа составляет около 85%, при этом кошки, которые реагируют быстро (например, полностью приходят в норму в течение 30 дней), в целом реагируют лучше.

Некоторые кошки не реагируют на противовирусное лечение, часто состояние ухудшается в первые две недели; некоторые кошки могут быть слишком больны, чтобы противовирусные препараты подействовали (хотя рассмотрите возможность внутривенного введения ремдесивира больным кошкам, которым нельзя давать другие лекарства). Рецидивы встречаются редко (менее 10%), но, как правило, возникают в первые несколько недель после прекращения лечения.

Использование мониторинга терапевтических препаратов для информирования о дозировании и / или более высоких дозировках может привести к более высокому ответу. Сроки выживания велики (хотя мы все еще узнаем об этом), а о поздних рецидивах (или повторных заражениях) сообщается редко.

Поскольку препараты стали доступны только с конца 2021 года, мы пока не знаем, остаются ли вылеченные кошки такими на всю жизнь, но результаты пока очень обнадеживающие.

Примечание об использовании испытаний противовирусного лечения в качестве вспомогательного средства для постановки диагноза

В некоторых ситуациях невозможно поставить окончательный диагноз FIP из-за ограничений по стоимости, доступности тестирования или нестабильности состояния пациента, что исключает инвазивное тестирование.

Можно рассмотреть возможность проведения испытаний противовирусного лечения с использованием соответствующей дозировки и объективных мер для выявления улучшения; например, серийных неврологических или офтальмологических обследований. Улучшения в поведении и возвращение нормотермии ожидаются в течение 48 часов и добавляют уверенности в предполагаемом диагнозе FIP.

Обратите внимание, что для устранения выпота может потребоваться больше времени (см. Раздел о том, чего ожидать у кошек во время лечения), а улучшение гематологических и биохимических нарушений также может занять недели. Неспособность повысить адекватную дозировку противовирусных препаратов должна побудить к проведению исследования для постановки альтернативного диагноза. Большинству кошек заметно становится лучше через 2-5 дней, в то время как у небольшого количества кошек может потребоваться до 10 дней; однако некоторые положительные признаки обычно наблюдаются до этого.

Мониторинг во время лечения

Наиболее важно отслеживать клинический ответ; отсутствие улучшения может потребовать увеличения дозы. Мониторинг должен быть адекватным для оценки реакции, но, особенно когда у кошки все хорошо, следует ограничить повторение дорогостоящих тестов, которые вряд ли изменят лечение (например, ограничение тестирования ранее аномальными параметрами и базовым скринингом) и многократные, потенциально стрессовые посещения клиники.

Владельцам следует рекомендовать взвешивать своих кошек дома (например, на недорогих детских весах) и вести дневник аппетита и поведения, частоты дыхания и других параметров, как указано.

Следующие рекомендации будут меняться в зависимости от реакции кошки на лечение:

Через 48 часов ожидается улучшение поведения и нормотермия. Примерно в это же время должен быть получен устный отчет о прогрессе и легкости лечения кошки.

Через две недели следует проанализировать вес, поведение и выделения (внутреннее сканирование, измерение обхвата живота). Кроме того, можно оценить биохимию сыворотки и гематологию, при необходимости адаптируясь к ограничениям затрат (например, рассмотреть возможность использования измерения общего белка, PCV и определения цвета плазмы с помощью микрогематокритной трубки с вращением в качестве экономически эффективного и быстрого начального скрининга, чтобы определить, показано ли дополнительное тестирование). Нормализация уровня AGP в сыворотке крови (при наличии и повышении до начала лечения) может быть полезна для прогнозирования ремиссии.

Через шесть недель кошку следует повторно обследовать и повторить ранее описанные обследования.

По истечении 12 недель кошку следует обследовать, прежде чем прекращать лечение, и в идеале все оценки должны быть в норме. Иногда сообщается о легкой персистирующей гиперглобулинемии и умеренной абдоминальной лимфаденомегалии, которые не связаны с рецидивом. Если все остальные параметры в норме (включая AGP, если таковой имеется), лечение все еще можно прекратить.

Мониторинг после лечения

После завершения лечения (обычно продолжительностью 12 недель, но в отдельных случаях появляются доказательства успеха при 6-недельном лечении; см. Предыдущий раздел) владельцы кошек должны находиться под наблюдением на предмет рецидива, включая потерю аппетита, изменения веса или другие клинические признаки.

Клинические признаки рецидива могут отличаться от таковых при первоначальном диагнозе (например, неврологические признаки у кошек, у которых ранее был выпот). В идеале кошку обследуют примерно через четыре недели после прекращения лечения. Мониторинг AGP, если таковой имеется, может обеспечить уверенность в том, что он остается нормальным. Любые клинические признаки должны быть незамедлительно исследованы.

Побочные эффекты ремдесивира и GS-441524

Побочные эффекты этих препаратов могут включать следующее:

Ремдесивир может вызывать боль при инъекции SC у 50% кошек, поэтому рекомендуется предварительное лечение анальгетиками (такими как габапентин, прегабалин и бупренорфин).

Кошки могут испытывать депрессию или тошноту в течение нескольких часов после внутривенного введения ремдесивира.

Ремдесивир и GS-441524 могут приводить к умеренному повышению активности фермента аланинтрансаминазы (АЛТ), которое не требует специального лечения (наблюдается примерно у 30% кошек). Хотя некоторые ветеринары назначают гепатопротекторы, такие как добавки с S-аденозилметионином (SAME), необходимость в них не подтверждена, и поэтому их использование должно быть сбалансировано со средствами и простотой приема пероральных препаратов.

Также сообщается о легкой эозинофилии и лимфоцитозе, которые не требуют лечения.

Случаи уролитов GS-441524 описаны редко, хотя и не с легально доступными препаратами GS-441524 или ремдесивиром, поэтому возможно, что они возникают при использовании незаконных или нелицензированных препаратов, содержащих более высокие (часто неизвестные) уровни противовирусных препаратов. При использовании высоких доз противовирусных препаратов может быть разумно увеличить потребление воды и исследовать любые появляющиеся признаки мочеиспускания. В моче можно определить наличие кристаллов, которые могут представлять GS-441524.

Поддерживающий уход за FIP кошками

Кошкам с FIP могут быть полезны различные виды поддерживающей терапии. Наряду с противовирусными препаратами не изучались какие-либо конкретные добавки, и несколько пероральных препаратов могут быть неоптимальными из-за соблюдения требований (а также дополнительных затрат). Однако больным и обезвоженным кошкам может потребоваться внутривенная инфузионная терапия.

В зависимости от конкретного случая могут быть рассмотрены следующие вмешательства:

Пораженные кошки могут быть болезненными (например, из-за воспаления плевры и брюшины, вздутия из-за образований, увеита и неврологических поражений). Может принести пользу лечение опиоидами, такими как бупренорфин, и другими препаратами, такими как НПВП (если гидратационный статус и показатели почек в норме, а кошка ест) в рамках мультимодальной анальгезии.

В начальный период лечения может потребоваться повторное дренирование плеврального выпота, если оно сопровождается одышкой.

Выпоты из брюшной полости обычно не дренируются, если только они не вызывают нарушения дыхания из-за давления.

Кошки с FIP часто теряют вес и состояние тела, поэтому питание является приоритетом. Могут быть полезны стимуляторы аппетита, такие как миртазапин (и / или раствор капроморелина для приема внутрь), а некоторым больным кошкам полезно вводить кормушку на короткий срок, и это также может облегчить медикаментозное лечение. Поскольку назальные трубки плохо переносятся кошками и могут вызывать депрессию, кошкам с глубокой анорексией, которую невозможно облегчить описанными препаратами, может быть полезно установить эзофагостомическую трубку.

Такие препараты, как маропитант, могут помочь кошкам снизить тошноту и стимулировать прием пищи.

Иногда FIP может вызывать тяжелую (иногда гемолитическую) анемию, и наряду с противовирусными препаратами может быть рассмотрено переливание крови.

Гепатопротекторы (например, SAME) с силибином или без него обычно не требуются, даже у кошек с повышением активности фермента АЛТ.

Как правило, кортикостероиды противопоказаны при лечении FIP противовирусными препаратами, чтобы избежать побочных эффектов и иммуносупрессии. Если кошкам, проходящим лечение FIP, требуется противовоспалительное средство, рассмотрите возможность использования НПВП (если состояние гидратации и показатели почек в норме, и кошка ест). Однако кошкам с увеитом могут потребоваться местные кортикостероиды, а кошкам с тяжелыми неврологическими симптомами иногда требуются кратковременные системные кортикостероиды (от одного до пяти дней) для уменьшения воспаления. Редко у кошек с FIP развивается иммуноопосредованная гемолитическая анемия, и им часто требуется системное лечение кортикостероидами более нескольких дней, чтобы помочь устранить анемию наряду с противовирусным лечением.

В случае плохой реакции во время лечения или рецидива

Если, например, возникают рецидивы или отсутствие рассасывания выпота, пирексия, развитие новых глазных или неврологических симптомов или стойкие клинические патологические отклонения, рассмотрите следующее:

Убедитесь, что вы по-прежнему уверены, что у кошки FIP. Пересмотрите диагноз, ищите дополнительную патологию, рассмотрите возможность повторного взятия проб (например, внешний лабораторный анализ и посев любой жидкости, а также цитология или биопсия лимфатических узлов с обнаружением антигена кошачьего коронавируса или рибонуклеиновой кислоты или без них, но имейте в виду, что при лечении обнаружить вирус сложнее) и AGP.

Если во время лечения возникает рецидив, увеличьте дозировку GS-441524 (или ремдесивира) с 5 мг / кг / сут до 10 мг / кг / сут и рассмотрите возможность разделения на дозы два раза в день (при пероральном приеме один раз в день) и контролируйте, как описано выше, следя за тем, чтобы лечение не прекращалось до тех пор, пока состояние кошки не будет клинически нормальным и при наличии клинической патологии не менее двух недель. Используемая увеличенная дозировка будет зависеть от дозы, которую принимает кошка на момент рецидива, характера рецидива и финансовых средств, но может быть до рекомендованной при неврологическом FIP (таблица 1) или даже выше (пожалуйста, обратитесь за рекомендациями при рассмотрении этого вопроса).

Если после завершения лечения возникает рецидив, возобновите курс GS-441524 (или ремдесивира) в более высокой дозировке (от 5 мг / кг / сут до 10 мг / кг / сут и рассмотрите возможность разделения на дозы два раза в день, если ранее перорально принимали один раз в день). Оптимальная продолжительность повторного лечения неизвестна, но 12-недельное повторное лечение было успешно применено. Используемая увеличенная дозировка будет зависеть от дозы, которой ранее лечили кошку, и характера рецидива, но может соответствовать дозировке, рекомендованной при неврологическом FIP (Таблица 1).

Рассмотрите возможность TDM, если таковая имеется, для проверки уровня GS-441524 в сыворотке крови для определения дозы.

Если кошка уже получает высокую дозу GS-441524 и / или уровень TDM в сыворотке крови адекватен, рассмотрите возможность перехода на EIDD-1931 и обратитесь за рекомендациями (по электронной почте с рекомендациями FIP или к специалистам), поскольку могут быть варианты дополнительного лечения, такие как мефлохин, кошачий интерферон или иммуностимулятор полипренил.

EIDD-1931

EIDD-1931 (активная форма молнупиравира) - еще одно эффективное противовирусное средство для лечения FIP у кошек; хотя наши знания о его применении намного меньше, чем о GS-441524. Рекомендуемая дозировка составляет 15 мг / кг каждые 12 часов, и она доступна в таблетках по 60 мг для перорального применения.

Потенциальные побочные эффекты включают цитопению, особенно нейтропению; редко панцитопению – снижение аппетита / тошноту, повышение активности фермента АЛТ и, возможно, нарушение функции почек. Поэтому использование EIDD-1931 следует приберечь для следующих сценариев:

Кошки не реагируют на лечение GS-441524 или ремдесивиром, несмотря на адекватную дозировку (в идеале - с помощью TDM, если это возможно и доступно).

У кошек возникает рецидив после лечения GS-441524 или ремдесивиром в адекватных дозировках.

Кастрация, лечение от паразитов и вакцинация во время или после лечения FIP

В идеале кастрацию проводят через месяц после завершения лечения, если кошка хорошо отреагировала. Однако, если оставление кошки без кастрации вызывает стресс (например, попытки сбежать или беспокойство у маток во время течки), то можно рассмотреть возможность кастрации во время лечения, если у кошки все хорошо с лечением, и, по возможности, остается еще как минимум две-четыре недели лечения. Измерение AGP (если доступно) для подтверждения, что оно в норме, перед кастрацией может быть обнадеживающим.

Противопоказаний к плановому лечению кошек от глистов или блох препаратом GS-441524 или ремдесивиром не существует. Отсутствует информация о реакции на вакцинацию кошек, получающих лечение от FIP. Необходимы проспективные исследования, но анализ пролеченных случаев показывает, что кошек можно безопасно вакцинировать после или во время успешного лечения, не вызывая рецидива FIP.

Вакцинацию следует проводить в соответствии с рекомендациями для кошки в зависимости от окружающей среды и риска (см. Рекомендации WSAVA или Европейского консультативного совета по вакцинации от болезней кошек). Если во время лечения необходима срочная вакцинация из-за риска инфекционного заболевания, то ее следует проводить только в том случае, если кошка клинически здорова.

Если необходимы визиты к ветеринару и процедуры, пребывание в клинике следует свести к минимуму, а также внедрить дружественные к кошкам протоколы клиники и обращения с кошками, чтобы уменьшить стресс для кошки.

Лечение кошачьим интерфероном, иммуностимулятором полипренилом или мефлохином

В период после окончания лечения GS-441524 (или ремдесивиром) у некоторых кошек применялись комбинации кошачьего интерферона омега, иммуностимулятора полипренила и мефлохина; однако в настоящее время нет доказательств того, что они необходимы, поскольку без этих дополнительных методов лечения наблюдался высокий уровень ответа более 85%.

Мефлохин также использовался для лечения кошек с FIP, когда финансовые ограничения категорически запрещают использование полного курса или увеличенной дозы более эффективных противовирусных препаратов, таких как GS-441524. Необходимы исследования для оценки его эффективности, но его следует использовать только тогда, когда нет абсолютно никаких альтернатив, поскольку известно, что GS-441524 очень эффективен.

Некоторые препараты, описанные в этой статье, используются в рамках программы ветеринарной медицины.

Авторы хотели бы поблагодарить Ричарда Малика, Алекса Кеннеди и Салли Коггинс за их советы и помощь в подготовке этой статьи.

Источник: https://www.vettimes.co.uk/article/update-on-treating-fip-using-antiviral-drugs/

Назад в раздел


Клиническая картина	GS-441524 в пероральной дозировке	Дозировка Ремдесивира для внутривенных или внутривенных инъекций
Выпот (выпоты) без глазных или неврологических признаков	15 мг / кг каждые 24 часа или раздельно каждые 12 часов	от 10 до 15 мг / кг каждые 24 часа
Выпота нет, глазных или неврологических признаков нет	15 мг / кг каждые 24 часа или раздельно каждые 12 часов	от 12 до 15 мг / кг каждые 24 часа
Присутствуют глазные признаки (с выпотом или без него)	от 15 мг / кг до 20 мг / кг каждые 24 часа или разделять каждые 12 часов	15 мг / кг каждые 24 часа
Присутствуют неврологические признаки (с выпотом или без него)	10 мг / кг каждые 12 часов	20 мг / кг каждые 24 часа
Кошек следует повторно обследовать через одну-две недели (и раньше, если не наблюдается улучшения или ухудшения состояния) и скорректировать дозировку в зависимости от результатов мониторинга на данном этапе (см. Раздел о мониторинге).

Видео