Наджелудочковые тахикардии
Наджелудочковые тахикардии
Еще фото

Автор (ы):  Роберто А. Сантилли, DVM, PhD, DECVIM-Ca (Кардиология), отделение кардиологии Корнеллского Университета, Нью Йорк, США
Журнал:  №1 - 2021

Материалы 2-го IVСS (2-й Международный ветеринарный кардиологический симпозиум проводился журналом VetPharma в 2018 году в Санкт-Петербурге)

перевод с английскогого: Мария Назарова


Наджелудочковые аритмии (НЖА) представляют собой группу нарушений, возникающих в предсердии либо задействующих предсердную или же антривентрикулярную (АВ) узловую ткань как часть своего электрического круга. Согласно своим электрофизиологическим характеристикам, НЖА подразделяются на:

А) синусовые тахиаритмии;

Б) очаговую и непароксизмальную узловую тахикардию;

В) атриовентрикулярную реципрокную тахикардию (АВРТ);

Г) очаговую предсердную тахикардию (ОПТ);

Д) предсердную тахикардию с механизмом macro re-entry.

Фибрилляция предсердий (ФП), как правило, не включается в данную группу ввиду ее специфических электрокардиографических особенностей.

К настоящему моменту в ветеринарной медицине ортодромный вариант АВРТ, перманентная узловая реципрокная тахикардия, ОПТ, типичное и атипичное трепетание предсердий были картированы и, подлежащий электрогенный механизм и топографическое распределение были проанализированы при детальном эндокардиальном картировании. Наджелудочковые аритмии могут провоцировать периодическую слабость и застойную сердечную недостаточность как следствие тахикардиомиопатии.

Диагноз, полученный при помощи ЭКГ с поверхности тела

Поверхностные электрокардиограммы позволяют дифференцировать НЖТ в соответствии с расположением и полярностью деполяризации предсердий в период аритмии. Большинство НЖТ сопровождаются узким QRS комплексом (<70 мс) со спектром частоты сокращения желудочков в диапазоне от 180 до 450 ударов в минуту, и только узловые тахикардии обладают более низкой частотой (160-200 уд/мин). При тахикардии, вызванной добавочным проводящим путем, отрицательные Р зубцы скрыты в предшествующем ST сегменте, при очаговой предсердной тахикардии обычно расположены в нисходящей части предыдущей Т волны и отражают полярность, варьирующуюся в зависимости от источника происхождения. Всякому трепетанию предсердий свойственно наличие положительных F волн, как правило, располагающихся независимо от QRS комплекса и, в зависимости от типа, они могут демонстрировать либо не демонстрировать рисунок зубчиков пилы. Очаговая узловая тахикардия характеризуется наличием изоритмической атриовентрикулярной диссоциации, а когда синусовый ритм падает ниже частоты Гиса, возникает вентрикуло-атриальное проведение. В данном случае, отрицательные Р волны располагаются в точке J.

Лекарственное и электрическое лечение

НЖА в острой форме возможно лечить препаратами 4-го класса и электрической кардиоверсией, а при хроническом течении, посредством пероральной антиаритмической терапии, либо при помощи радиочастотной катетерной абляции (РЧКА). Внутривенное введение препаратов обычно показано в случае гемодинамических нарушений при сохранении нормальной систолической функции. Самыми широко применяемыми препаратами являются: лидокаин, особенно, в случае подозрений на ОАВРТ либо вызванной тонусом вагуса ФП, дилтиазем, солатол либо амиодарон, в случае ОПТ или  желудочкового ответа с высокой частотой при ФП. Двухфазная наружная электрическая кардиоверсия успешно применяется у собак для конверсии ФП в синусовый ритм. Некоторые НЖА в ветеринарной медицине на сегодняшний день возможно лечить при помощи РЧКА. Постоянного контроля НЖА при помощи препаратов возможно добиться, применяя различные антиаритмические средства (дилтиазем, солатол, меклилетин, амиодарон и дигоксин) и их сочетаниями. Радиочастотное воздействие наносится на эндокардиальную либо эпикардиальную поверхность и электрические силы вызывают поток между электродом внутри кардиальной оболочки и большим, заземленным, дисперсным электродом на поверхности тела. Как только поглощенная энергия преобразуется в тепло, ткань нагревается. Участок нагрева ткани локализован на очень малом расстоянии от места соприкосновения электрода с тканью. Максимальная температура наконечника и мощность потока, как правило, устанавливаются в величинах 65° С и 75 Ватт соответственно. Каждое РЧ применение проводится под контролем температуры нагрева и максимальное время абляции очага не должно превышать 60 секунд.

В ветеринарной литературе добавочные проводящие пути представляются наиболее распространенными мишенями для абляции. У собак большая часть добавочных проводящих путей является правосторонними, отличаются однонаправленным ретроградным проведением, при этом их принято связывать с различными аритмиями, включая ортодромную АВРТ и фибрилляцию предсердий (ФП). Анатомическое распределение добавочных проводящих путей, отмечаемое у собак, включает в большинстве случаев постеро-септальное расположение в свободной стенке правого предсердия. При АВРТ абляционный катетер располагают в предсердной эндокардиальной выемке добавочных проводящих путей вокруг кольца трикуспидального клапана либо в границах коронарного синуса. Процедура абляции проводится под контролем интракардиального биполярного записывающего устройства, определяющего кратчайший интервал ЖА, либо потенциал добавочных проводящих путей при ортодромной либо АВРТ или желудочковой стимуляции, а при униполярной записи с острыми и отрицательными зубцами, возможным становится оценить электрод, ближайший к добавочным проводящим путям. Типичное либо атипичное РЧКА рассматривается как терапия выбора у людей. Целью абляции является истмус. При типичном трепетании предсердий каво-трикуспидальный истмус – это область в нижней задней стенке правого предсердия между отверстием трикуспидального клапана и краниальной полой веной и евстахиевым гребнем, при атипичном трепетании предсердий либо межпредсердная перегородка, либо свободная стенка правого предсердия. Конечной точкой абляции является индукция блокады однонаправленного проведения в каво-трикуспидальном истмусе, отображаемой в виде коллизии зубцов в процессе стимуляции коронарного синуса с верхне-передним возбуждением свободной стенки правого предсердия после абляции, а также наличием медленного проведения от нижней свободной правой стенки и коронарного синуса во время стимуляции противоположной стороны, а также фиксацией двойного потенциала в источнике линейной абляции истмуса. Самые распространенные источники происхождения автоматических тахикардий у собак — это терминальный гребень, ушко правого предсердия, треугольник Коха, легочные вены и коронарный синус.

Картирование данных источников

Происхождения обычно осуществляется с применением биполярных и униполярных записывающих устройств. Целью картирования является определение электрического эпицентра возбуждения предсердий, распознаваемого самым ранним сигналом биполярного фиксирующего устройства, по времени сопряженного с Р волнами (как правило, предшествует манифесту Р волн как минимум на 20 мс, в среднем, на 38 мс. Униполярные записывающие устройства также полезны в данных условиях. В нашей электрофизиологической (ЭФ) лаборатории в итоге мы добились масштаба частоты  успехов в 86% с частотой осложнений – 8% (1.7% инсульт, 3.4 % смертей, связанных с анестезией, и 5% ятрогенной АВ блокады, требующей имплантации кардиостимулятора) с частотой рецидива 9%, только лишь в случаях наличия ОПТ. В наших электрофизиологических лабораториях РЧКА повысил частоту успеха всех случаев с добавочными путями до 98%, с 2% частоты рецидива в последующие 6-12 месяцев. Частота осложнений варьирует от 1 до 2% и включает большие осложнения (ятрогенная АВ блокада) и малые (необходимость остановки кровотечения в области венозного доступа).

Острая частота успеха применения РЧКА в лечении предсердной тахикардии составляет 72%, в силу того, что некоторые из очаговых предсердных тахикардий не поддаются воздействию инкрементальной стимуляции предсердий, предсердному «штурму» либо же инфузии изопротеренола. К настоящему моменту мы столкнулись лишь с одним инцидентом кровоизлияния со спонтанным разрешением при РЧКА очага автоматизма в области устья легочных вен.

 


Назад в раздел