Спонтанные хронические дефекты роговичного эпителия собак/Spontaneous Chronic Corneal Epithelial Defects in dogs



Автор (ы):  Соломахина Л.А., главный врач, врач-офтальмолог Воронежского ветеринарного комплекса «Кот М@троскин», член Русского общества ветеринарных офтальмологов (RSVO) и Европейского общества ветеринарных офтальмологов (ESVO), аспирантка кафедры терапии и фармакологии ВГАУ им. Петра I
Журнал:  №2 - 2019

Ключевые слова: ленивые эрозии, собаки, ленивые язвы, рецидивирующие эрозии собак, рефрактерные язвы роговицы, язвы боксеров, незаживающие эрозии, персистирующие эрозии роговицы, рецидивирующие эпителиальные эрозии, идиопатические персистирующие эрозии роговицы,

Key words: indolent erosions, dogs, indolent ulcers, canine recurrent erosions, refractory corneal ulcers, вoxer ulcers, nonhealing erosions, persistent corneal erosions, recurrent epithelial erosions, idiopathic persistent corneal erosions 

Сокращения:

SCCEDs – спонтанные хронические дефекты роговичного эпителия собак;

ASP – передняя стромальная пункция;

СКК – сухой кератоконъюнктивит;

ЧМН- черепно-мозговые нервы;

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства;

EGF/ЭФР – эпидермальный фактор роста;

ММPs –  матриксные металлопротеиназы

Аннотация

Спонтанные хронические дефекты роговичного эпителия собак (SCCEDs) – это хронические эпителиальные эрозии, которые не проходят через нормальные процессы заживления ран. Различные термины используются для описания данного состояния, в том числе ленивые эрозии или язвы, рецидивирующие эрозии собак, рефрактерные язвы роговицы, язвы боксеров, незаживающие эрозии, персистирующие эрозии роговицы, рецидивирующие эпителиальные эрозии и идиопатические персистирующие эрозии роговицы. Ленивые язвы – это уникальный тип поверхностных язв роговицы собак. Этот тип язвы вызван недостаточно хорошим соединением между эпителиальной базальной мембраной и передними слоями стромы роговицы.

Summary

Spontaneous chronic corneal epithelial defects (SCCEDs) in dogs are chronic epithelial erosions that fail to resolve through normal wound-healing processes. A variety of terms are used to describe this entity, including indolent erosions or ulcers, canine recurrent erosions, refractory corneal ulcers, Boxer ulcers, nonhealing erosions, persistent corneal erosions, recurrent epithelial erosions, and idiopathic persistent corneal erosions. Indolent ulcers are a unique type of superficial ulcer in dogs. This type of ulcer is due to a failed union between epithelial basement membrane and the anterior layers of the corneal stroma.

Спонтанные хронические дефекты роговичного эпителия собак (SCCEDs) – это хронические эпителиальные эрозии, которые не проходят через нормальные процессы заживления ран. Различные термины используются для описания данного состояния, в том числе ленивые эрозии или язвы, рецидивирующие эрозии собак, рефрактерные язвы роговицы, язвы боксеров, незаживающие эрозии, персистирующие эрозии роговицы, рецидивирующие эпителиальные эрозии и идиопатические персистирующие эрозии роговицы. (Champagne & Munger, 1992; English, 1989; Gelatt &Samuelson, 1982; Kirschner, 1990; Kirschner et al., 1989; Morgan & Abrams, 1994; Stanley et al., 1998). Несмотря на то, что первоначально об SCCED упоминалось как о язвах боксеров из-за того, что данное заболевание наиболее часто встречается именно у данной породы собак и оно наиболее хорошо изучено, последующие более крупные исследования документируют появление SCCED почти в каждой породе (Gelatt & Samuelson, 1982; Murphy et al., 2001). К прочим породам, которые, по-видимому, предрасположены к заболеванию, относят австралийских пастушьих собак, бостон-терьеров, английских спрингер спаниелей, золотистых ретриверов, лабрадоров-ретриверов, миниатюрных пуделей, миниатюрных шнауцеров и вельш корги. Считают, что ленивые язвы, которые регулярно наблюдаются у пожилых собак любой породы и собак-боксеров любого возраста, считаются дефектами в эпителиальной базальной мембране или, более вероятно, в передней стромальной поверхности, возникают за счет нарушения адгезии между этими двумя структурами. Эти поверхностные язвы роговицы являются уникальным типом язвенного кератита собак, хотя клинически сходный вид язв был описан у лошадей. Язвы роговицы, ассоциированные с герпес-вирусом кошек 1-го типа также могут проявляться по типу хронических незаживающих язв. Вероятно, поверхностная травма роговицы является пусковым фактором у собак с SCCED. Без надлежащего лечения, SCCED могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

При ультраструктурном исследовании пораженной роговицы выявляют нарушения в базальных клетках базальной мембраны, осложненные отсутствием гемидесмосом и утолщенной, неправильной формы базальной мембраной роговичного эпителия. Также доказано наличие в областях поражения тонкой поверхностной бесклеточной зоны гиалинового коллагена, которая может действовать как барьер для эпителиальной адгезии.

Диагноз

Диагноз хроническая незаживающая язва ставится на основании характерных клинических признаков и исключения других причин незаживающих поверхностных язв.

Неосложненная язва роговицы должна эпителизироваться в среднем за 3-5 дней. SCCED следует рассматривать у собак с эрозией, которая не зажила за 1–2 недели в любом возрасте. Однако исследования сообщают, что средний возраст собак с SCCED 8–9 лет (Bentley et al.,2001; Morgan & Abrams, 1994; Murphy et al., 2001; Stanley et al., 1998). Поэтому молодые собаки с незаживающими эрозиями должны быть очень тщательно обследованы до постановки данного диагноза. Возможные причины задержки заживления роговичных ран должны быть исключены путем проведения тщательного осмотра. К причинам отсроченного заживления ран можно отнести механическую травму (например, аномалии век, такие как опухоли, энтропион, рубцовые поражения век), лагофтальм, инородные тела, инфекции, аномалии слезной пленки, паралич лицевого нерва (нейропаралитический кератит), дифункция ЧМН 5 (нейротрофический кератит), экзофтальм, буфтальм, или отек роговицы, приводящий к буллезной кератопатии. Выявление и устранение этих основных проблем должно привести к заживлению эрозии. Если этого не происходит и нет никаких основополагающих причин, то диагноз SCCED ставится на основании характерного внешнего вида поражений.

SCCED имеют типичный клинический вид. Это хронические неправильной формы флюоресцин-позитивные ограниченные дефекты роговицы с кольцом рыхлого неплотно прилегающего (неадгезивного) эпителия. При нанесении флюоресцина возникает диффузный ореол менее интенсивного флюоресцинового окрашивания вокруг дефекта, поскольку краситель диффундирует под плохо прикрепленный эпителий (рис.1, рис.2). После нанесения местного анестетика свободный эпителий может быть легко удален с краев язвы при помощи ватной палочки (рис.3), что необходимо не только для диагностических, но и лечебных целей. Дефекты при SCCED всегда являются поверхностными, без потери стромы, при этом отсутствует клеточная инфильтрация язвы. Цитология может быть нормальной или показывать асептическое воспаление. Поражения часто в аксиальной или параксиальной роговице, хотя любая часть роговицы может быть затронута. Если отек роговицы присутствует, то мягкий и ограничивается областью дефекта. Тяжелый диффузный отек роговицы предполагает, что основной его причиной является вторичная буллезная кератопатия, а не SCCED (рис. 4). При SCCED можно наблюдать васкуляризацию различной степени. Исследования сообщают, что в 58-64% поражений возникает неоваскуляризация (Bentley et al., 2001; Murphy et al., 2001). Периферические поражения чаще васкуляризируются, в то время как центральные поражения могут сохраняться в течение нескольких месяцев без сосудистого ответа. Степень боли, демонстрируемой в виде блефароспазма, варьирует между собаками, но имеет тенденцию к низкой с хроническим течением. Из не патогномоничных клинических признаков можно отметить гиперемию конъюнктивы, хронические и преимущественно слизистые выделения из глаз, слабую эпифору (ретенционное слезотечение). Признаки переднего увеита с миозом и светобоязнью могут присутствовать у собак с SCCED (рис. 5), но чаще отсутствуют. У таких собак наблюдается отсутствие эффекта на местное лечение мазями и растворами, содержащими антибиотики, с атропином или без него. Спонтанное заживление в основном происходит только после врастания сосудов через фиброангиобластическую ткань, а для этого часто требуются недели. Иногда могут возникать вторичные инфекции с продуцирующими протеазу бактериями, что может приводить к очень агрессивным и глубоким язвам.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз должен включать дефекты роговицы, вызванные травмой (часто в форме царапин/под прямым углом) или ранние глубокие язвы с незначительной кератомаляцией кромки.

Если дефекты являются множественными и точечными, вероятно они являются признаком специфической формы язвенного кератита собак-пунктатного кератита.

Кроме того, SCCED необходимо дифференцировать от язвенного кератита в результате:

– снижения слезопродукции. Для исключения сухого кератоконъюнктивита (СКК) необходимо провести измерение слезопродукции (тест Ширмера 1) (рис.6);

– дефицита бокаловидных клеток;

– должен быть проведен тщательный осмотр конъюнктивы и век для выявления наличия дистрихиазиса или эктопических ресниц (рис.7, рис.8);

– конъюнктивальный мешок должен быть внимательно осмотрен на наличие инородных тел (рис.9);

– необходимо исключить такие патологии, как завороты век (рис.8, рис.10), опухоли век, рубцовые поражения век, лагофтльм (кератит, развивающийся при неполном смыкании век), экзофтальм и т.д.;

– дегенерация эндотелиальных клеток с вторичным отеком роговицы предрасполагает к развитию буллезной кератопатии(пузырьков), которые могут прогрессировать до поверхностной язвы роговицы;

– неврологические проблемы (нейротрофический кератит-дисфункция ЧМН 5 и нейропаралитический кератит-дисфункция ЧМН 7) (рис.11);

– необходимо провести обследование щитовидной железы. Приблизительно у 44% обследованных боксеров эрозия роговицы сопровождалась гипотиреозом. Дополнительное введение тироксина сокращало время заживления, предотвращало рецидив и развитие эрозии роговицы второго глаза;

– диабетические собаки имеют сниженную чувствительность роговицы по сравнению с нормальными собаками, но никакая корреляция не была продемонстрирована ни с продолжительностью, ни с контролем диабета. Снижение чувствительности роговицы может способствовать изъязвлению роговицы за счет уменьшения мигания и выработки слезы, тем самым подвергая роговицу различным травматическим факторам. Предрасположенность к эпителиальным язвам с измененными роговичными нервами также могут быть опосредованы через вещество Р (substance P). Чувствительность роговицы также может быть изменена патологией или хирургической процедурой в области лимба.

Лечение

После диагностических процедур клиенты должны быть информированы о том, что для устранения SCCED иногда может потребоваться несколько процедур. Возможны поражения и рецидивы на одном и том же или контралатеральном глазу.

При SCCED используется комплексный лечебный подход, включающий медикаментозное и оперативное лечение.

 Оперативная терапия SCCED

1.    Эпителиальный дебридмент

Если язва имеет неадгезивный роговичный эпителий, самопроизвольное заживление язвенного дефекта будет очень медленным или же заживление не произойдет вовсе пока весь патологический неадгезивный эпителий не будет удален. Таким образом, наиболее распространенной терапией для лечения SCCED является дебридмент свободного эпителия, используемый отдельно или в комбинации с другими медикаментозными и хирургическими методами лечения. После применения местной эпибульбарной анестезии(Инокаин/Алкаин), эпителиальный дебридмент проводится с использованием сухих ватных палочек (рис.12), начиная с центра эрозии и далее распространяясь на периферию радиальными штрихами. Нормальный эпителий роговицы не может быть удален таким способом, поэтому процедуру необходимо продолжать до тех пор, пока не останется только прочно прикрепленный(адгезивный) эпителий. Недостаточное удаление эпителия является одной из наиболее распространенных причин неудач лечения. После удаления нежизнеспособных тканей роговицы получившаяся язва обычно значительно больше (иногда эпителий удаляется от лимба до лимба), чем первоначальный роговичный дефект.

Дебридмент неадгезивного роговичного эпителия также может быть выполнен скарификатором для роговицы или тыльной стороной лезвия скальпеля. В данном случае при неумелом обращении присутствует риск удаления нормального эпителия и повреждения роговичной стромы, поэтому при работе с этими инструментами необходимо соблюдать осторожность.

Как правило, дебридмент может быть повторен с интервалом от 7 до 14 дней. Процент успеха и время заживление варьируют между исследованиями от 20% за 14 дней до 84% в среднем за 23 дня (Kirschner et al., 1991; Morgan &Abrams, 1994; Stanley et al., 1998). В вышеуказанном крупном ретроспективном исследовании 84% хронических незаживающих язв было вылечено с помощью одного или более механических удалений нежизеспособных тканей роговицы в среднем за 23,4 +\-11,1 дня. В 16% случаев потребовалось проведение дополнительных хирургических методов для наступления выздоровления. Количество дебридментов, время между процедурами и осмотрами, количество собак различалось между исследованиями, что способствовало широкому диапазону процента успеха. Все подобные испытания были небольшие, неконтролируемые, общий показатель успеха в них составлял около 50%.

Было отмечено, что добавление мягкой контактной линзы или защитного покрытия из третьего века увеличивало скорость заживления после обработки до 58% и 64% соответственно (Morgan & Abrams, 1994), кроме того, они обеспечивали механическую защиту роговицы от травм и трения веками для наилучшего заживления, обеспечивали комфорт пациенту. Мягкие контактные линзы для собак являются коммерчески доступными. Линза увеличивает поверхностное натяжение через эффект мягкой «присоски», тем самым усиливая адгезию эпителия. После установки контактной линзы для обеспечения доставки лекарств на поверхность роговицы и минимизации вероятности смещения контактной линзы следует использовать глазные растворы, а не мази. В зависимости от конфигурации и размера роговицы животного мягкие контактные линзы могут выпадать, что безусловно несет финансовые потери. Кроме того, существуют данные, что у людей мягкие контактные линзы замедляют заживление и увеличивают процент осложнений при лечении язв [6].

Альтернативой мягким линзам у собак в качестве защитного покрытия после дебридмента можно использовать коммерчески доступные рассасывающиеся коллагеновые линзы (например, OASIS) (Рис.13). Они имеют тенденцию лучше удерживаться на глазной поверхности, чем мягкие линзы, однако растворяются в течение 3–5 дней, что однозначно недостаточно долго для максимальной эффективности.

Поверхностная обработка роговицы с помощью алмазного (Рис.14, Рис.15, Рис.16, Рис.17)

Самым современным и эффективным способом дебридмента роговицы является применение алмазного бора. Данная процедура была описана у собак с SCCED и сравнивалась с положительным эффектом сетчатой кератотомии (Davis & Gionfriddo,2011; Sila et al., 2009). Однако, в редких случаях (3 из 100 собак) у собак, получавших обработку роговицы алмазным бором в виде осложнения встречалась кератомаляция (Sila et al., 2009). Поэтому занесколько дней до дебридмента рекомендована подготовка глазнозной поверхности к данной процедуре применением местных антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Было проведено исследование, где после экспериментального дебридмента роговицы алмазным бором у нормальных собак проводилась гистологическая оценка, которая показала, что алмазный бор не создает дефектов за пределами эпителиальной базальной мембраны (da Silva et al., 2011). После данной процедуры также показана мягкая контактная линза / коллагеновая линза или защитное покрытие из третьего века.

2.    Пунктатная или сетчатая кератотомия (punctate keratotomy, grid keratotomy) (Рис.18, Рис.19, Рис.20)

Нанесение небольших пунктатных или линейных царапин на пораженную роговицу является еще одним распространенным методом лечения SCCED. Много разных вариантов и названий существует для этих процедур, в том числе пунктатная кератотомия, передняя стромальная пункция (ASP), множественная пунктатная кератотомия, многоочаговая поверхностная пунктатная кератотомия, сетчатая кератотомия.

Все эти процедуры для улучшения заживления роговичного эпителия используют одинаковый принцип и поэтому могут быть сгруппированы вместе.

Считается, что перед данными процедурами ленивые язвы следует предварительно пролечить несколько дней с офтальмологическим антибактериальным препаратом широкого спектра действия для стерилизации поверхности роговицы.

Для выполнения ASP или любой аналогичной техники на роговицу наносят местный анестетик и перед выполнением процедуры с помощью сухой ватной палочки удаляется весь патологический эпителий для определения степени поражения роговицы и области, требующей лечения. (см. пункт 1), игла 25-го или 20-го калибра надевается на шприц как на рукоятку или захватывается гемостатиком таким образом, чтобы кончик иглы был едва открыт (это улучшает контроль глубины проникновения). За границей доступны коммерческие иглы с небольшим изгибом на конце для контроля глубины проникновения. В ASP или пунктатной кератотомии наносятся множественные поверхностные мелкие проколы/микронадрезы, расположеные на 0,5–1,0-2,0 мм друг от друга по всей пораженной роговице и распространяющиеся на 0,5–1,0 мм в нормальную роговицу, окружающую язвенный дефект. ASP или сетчатую кератотомию можно повторять с интервалом от 7 до 14 дней.

Множественные неконтролируемые клинические исследования этих процедур оказались успешными и показатели варьируют от 68% при использовании ASP до 87% при использовании сетчатой кератотомии (Champagne & Munger, 1992; Morgan & Abrams,1994; Stanley et al., 1998). Комбинация процента успеха от этих процедур по различным исследованиям приводят к успеху примерно в 80% случаев. Мягкую контактную /коллагеновую линзу или защитное покрытие из третьего века также рекомендовано использовать после этих процедур. Одно исследование показало, что 12 из 12 глаз зажили после лечения сетчатой кератотомией с последующим наложением защитного покрытия третьего века (Stanley et al., 1998). В одном большом ретроспективном исследовании все язвы, леченные путем механического удаления нежизнеспособных тканей роговицы и решетчатой кератотомии, были излечены, хотя в 17% случаев требовалось проведение нескольких процедур. Среднее время выздоровления составляло 13,4 +/- 5,1 дня. Схожие данные были получены при применении точечной кератотомии. Для ленивых язв, которые не зажили от 10 до 14 дней после первоначальной сетчатой кератотомии или ASP, процедура должна быть повторена. Рецидивирующие или неразрешенные случаи следует направлять на поверхностную кератэктомию. Сбои лечения, как правило, возникают из-за неадекватного дебридмента, слишком маленькой или слишком поверхностной обработки роговицы и слишком редких контрольных осмотров.

Иммуногистохимические исследования после ASP демонстрируют увеличенные компоненты ECM, включая коллаген IV и ламинин, который важен для адгезии эпителия и часто отсутствует в случаях SCCED (Bentley et al., 2001; Hsu et al., 1993).

Сетчатая кератотомия является процедурой выбора для лечения SCCED собак, но противопоказана при всех других типах язв у собак. Важно помнить, что любая скарификация роговицы противопоказана кошкам. Использование тотечной или решетчатой кератотомии у кошек сопровождалось развитием секвестра роговицы.

3.    Термальное прижигание

Данная процедура приводила к заживлению девяти из девяти глаз за 2,1 недели (Bentley & Murphy, 2004). Подобно другим описанным процедурам, тепловое прижигание изменяет аномальную поверхностную строму, обеспечивая нормальное эпителиальное заживление раны. При неграмотном протоколе эта процедура имеет риск рубцевания роговицы, поэтому обычно не используется в качестве процедуры первого выбора. Применение данной техники оправдано в случае отсутствия ответа на другие методы лечения.

4.    Цианоакрилатный тканевой клей (N-битилцианокрил)

Тканевой клей был рекомендован в качестве лечения для незаживающих эрозий и SCCED. В некоторых случаях цианоакрилатный клей может использоваться в качестве альтернативы хирургии. Он обеспечивает структурную поддержку глубоких стромальных язв, но ни одно из биологических преимуществ конъюнктивальных лоскутов. Цианоакрилат имеет некоторые антимикробные свойства и помогает стимулировать врастание кровеносных сосудов, но он должен быть зарезервирован для язв, при которых окружающая строма является адекватной (без кератомаляции). В исследовании, где незаживающие эрозии присутствовали по разным причинам, 20 глаз зажили в среднем за 3,4 недели (от 2 до 8 недель) (Bromberg, 2002). Техника нанесения клея проста. В редких случаях для спокойных животных процедура может быть выполнена без наркоза. Но для безопасности пациента и максимально аккуратного выполнения техники необходимо выполнять ее под наркозом. Должно быть достигнуто оптимальное положение глазного яблока чтобы избежать случайного склеивания придаточных структур, веки должны быть раскрыты векорасширителем. Чтобы облегчить адгезию, рана роговицы очищается от эпителия (см. пункт 1), а ложе язвы подсушивается стерильной целлюлозной губкой. Одна капля цианоакрилата наносится через иглу 27- го или 30-го калибра или инсулиновым шприцом без иглы. Цель не заполнить весь дефект, а нанести тонкий слой клея на ложе язвы и на прилегающую нормальную роговицу примерно на 1 мм. Клей обычно держится в течение 7-14 дней. При необходимости нанесение клея можно повторить через 2-3 недели. Кровеносные сосуды роговицы и/или эпителий мигрируют под тканевым клеем. Мягкая контактная линза или частичная временная блефарорафия является дополнительной защитой и уменьшает раздражение от шероховатой клеевой поверхности, тем самым улучшает комфорт и способствует удержанию клея. Эта процедура помогает заживлению, но процесс заживления занимает больше времени, чем при применении дебридмента алмазным бором, ASP, сетчатой кератотомии или поверхностной кератэктомии.

5.Химическое прижигание

Для химического прижигания используются сжиженный фенол (80% фенола и 20% воды), чистая трихлоруксусная кислота и 6% водный раствор йода. Эти вещества имеют антисептическое и прижигающее действия. Фенол является наиболее эффективным в лечение первичных стойких эрозий роговицы; к сожалению, как и другие производные бензола, существует их потенциальный канцерогенный эффект. Приблизительно 2 мл отобранного вещества переливается в небольшой контейнер перед использованием. После местной анестезии прижигающее вещество наносится точечно ватной палочкой, начиная с видимого края эрозии (край разрыхленного эпителия) наружу к истинному краю эрозии (область, где эпителий правильно прикреплен к основной строме). После обработки глаз обильно промывают стерильным физиологическим раствором.

На данный момент данная техника не имеет широкого применения из-за возможных послеоперационных осложнений и наличия в арсенале врачей более эффективных процедур.

6. Поверхностная кератэктомия (Рис.21)

Данная процедура также может быть использована для лечения SCCEDs. Поверхностная кератэктомия работает за счет полного удаления аномального поверхностного слоя стромы, позволяя формироваться нормальным эпителиальным адгезивным комплексам. В отличие от описанных выше процедур, показатель успеха по исследованиям составляет 100%, причем заживление происходит в относительно короткий период времени (Peiffer et al., 1976a; Stanley et al., 1998). В ретроспективном исследовании все язвы, леченные поверхностной кератэктомией, были вылечены однократной процедурой в течение приблизительно 9,3+\-3,9 дня. Этот высокий показатель успеха означает, что стромальные изменения являются критической частью патофизиологии этого заболевания. Хотя поверхностная кератэктомия приводит к быстрому разрешению процесса, эта процедура не всегда рекомендуется в качестве первой линии терапии из-за необходимости общей анестезии, стоимости и увеличения вероятности образования рубцов на роговице.

В строме роговицы в области хронической незаживающей язвы присутствует патологический гиалиновый коллаген, который действует как барьер для эпителиальной адгезии. Решетчатая кератотомия, ASP и поверхностная кератэктомия будут нарушать этот барьер, позволяя мигрирующим эпителиальным клеткам роговицы подвергаться воздействию коллагена субэпителиального типа 1. Это будет приводить к более эффективному соединению эпителия и стромы.

7.Коньюнктивальный лоскут

В одном исследовании было установлено отсутствие положительной динамики после пересадки лоскута конъюнктивы третьего века.

Медикаментозная терапия SCCED

Дискомфорт после вышеперечисленных процедур можно уменьшить путем применения местной и системной терапии.

Местные антибактериальные препараты широкого спектра действия по данным большинства источников вводятся 4-6 раз в день в виде растворов или мазей, чтобы предотвратить вторичное инфицирование пораженной роговицы. Однако в виду того, что мазевые формы могут замедлять заживление роговицы, в своей практике мы применяем исключительно жидкие формы антибактериальных препаратов. Необходимо учитывать, что некоторые антибиотики, особенно «муцины», угнетают эпителиальный митоз и миграцию клеток. За границей в данном случае препаратами первого выбора являются так называемые тройные антибиотики (полимиксин-неомицин-бацитрацин/грамицидин). К сожалению, в России доступно только сочетание полимиксин+неомицин в качестве глазных капель макситрол, которые содержат в своем составе дексаметазон, который противопоказан при язвенных дефектах роговицы, поэтому этот вариант не рассматривается. Препаратами выбора в данном случае могут быть левомецитиновые глазные капли или местные фторхинолоны.

Циклоплегические препараты (например, атропин 1%) для улучшения комфорта глаза за счет снятия спазма цилиарной мышцы если есть признаки переднего увеита. Кроме того, атропин 1% угнетает ферменты (химо) трипсин, плазмин и калликреин. Доказано, что у животных с длительными эрозиями роговицы наблюдаются избыточные уровни плазмина. Кратность применения атропина 1% зависит от конкретного случая и выраженности переднего увеита и обычно составляет 1–4 раза в день. Важно помнить, что кратность атропина 1% необходимая для достижения мидриаза, гораздо меньше, чем его кратность, необходимая для циклоплегического эффекта. Разовая кратность закапывания атропина 1% после операции обычно достаточна для контроля переднего увеита.

Местные гиперосмотические препараты (5% мазь или раствор натрия хлорида) применяются при сильном отеке роговицы для ускорения заживления за счет улучшения эпителиальной адгезии.

Лечение местными 5% полисульфатированными гликозаминогликанами (Polysulfated glycosaminoglycans (PSGAGs)) привело к заживлению 82% обработанных собак (Miller, 1996). PGAG являются ингибиторами протеолитических ферментов. Доказано, что протеолитическая активность слезной жидкости при хронической незаживающей язве в процентном соотношении значительно выше у пораженных собак в сравнении со здоровыми животными. 77% собак с эпителиальными эрозиями имели повышенные уровни протеолитической активности, которые снижались при терапии PGAG и возвращались к нормальным уровням при лечении. В качестве доступного в России препарата можно применять баларпан.

Применение апротинина показало результирующую скорость заживления 33% (Morgan &Abrams, 1994). PSGAG и апротинин работают за счет снижения протеолитической активности. Однако, только часть собак с SCCED демонстрируют повышенную протеолитическую активность в их слезах; следовательно, протеолитическое ингибирование может быть полезным далеко не у всех собак с SCCED (Willeford et al., 1998).

Применение местного очищенного фибронектина является многообещающим в лечении SCCED. Местная аутосыворотка с успехом использовалась в качестве источника фибронектина и других факторов роста при лечении людей с индолентными эпителиальными эрозиями в результате различных причин.

Ингибирование MMPs привлекло внимание как относительно новая терапия для лечения собак с SCCED. Доксициклин и тетрациклин ингибируют MMPs в культуре эпителиальных клеток и слезе (Ollivier et al., 2007). Однако существует работа, которая продемонстрировала отсутствие разницы в MMPs в образцах кератэктомии от собак с SCCED и собак, перенесших множественные эпителиальные дебридменты как модель для SCCED (Carter et al., 2007). Поэтому считается, что специфическое лечение ингибиторами MMP вряд ли напрямую разрешит SCCED с помощью этого механизма действия. Рандомизированное, контролируемое клиническое исследование оценивало дополнительное лечение тетрациклином у собак с SCCED (Chandler et al.,2010). Все собаки были пролечены с помощью дебридмента роговицы ватной палочкой и сетчатой кератотомии с последующим назначением первой группе орального доксициклина (5 мг/кг каждые 12 часов) и тройного антибиотика (каждые 8 часов); второй группе местного окситетрациклина в виде офтальмологический мази (каждые 8 часов) и перорального цефалексина (22 мг/кг каждые 12 часов), и третьей контрольной группе местной мази на основе тройного антибиотика и перорального цефалексина. Собаки, получавшие местную офтальмологическую мазь на основе окситетрациклина имели значительно более быстрое заживление (74% зажили в течение 2-й недели), чем у собак контрольной группы (10% заживали в течение 2-й недели). Заживление у собак, получавших пероральный доксициклин шло быстрее, чем у собак в контрольной группе, но разница была статистически не значимой. Было высказано предположение, что тетрациклины могут быть полезными для лечения SCCED при помощи механизмов, не имеющих отношения к ингибированию MMP.

Апликация эпидермального фактора роста EGF/ЭФР в одном исследовании привела к заживлению у 80% собак (Kirschner et al., 1991). ЭФР стимулирует митоз эпителия роговицы. Местное нанесение ЭФР привело к исчезновению хронической незаживающей язвы у 8 из 10 пораженных собак в течение 2 недель, по сравнению с 2 из 10 собак, леченых плацебо.

Местный ЭФР роста (100 мкг / мл) каждые 6 часов привел к заживлению 8 из 10 ленивых эрозий роговицы у собак. Эта концентрация может быть чрезмерной: исследования на кролике указывают, что концентрация >5мкг/мл стимулирует заживление и максимальная скорость заживления достигается при концентрации 20 мкг/мл. Применение ЭФР не показано для эрозий, возникающих из-за отека роговицы или при герпесвирусных язвах.

Лечение с местной субстанцией Р (Substance P) отдельно или в сочетании с инсулиноподобным фактором роста привело к заживлению эрозий в 70% и 75% собак соответственно (Murphy et al., 2001).

Комбинация хондроитин сульфат-антибиотик вызвала заживление у 81% обработанных собак, но лечение продолжалось в течение 4 недель, то есть дольше, чем многие другие методы лечения (Ledbetter et al., 2006a). В качестве доступного в России препарата на основе хондроитин сульфата можно применять оквис.

Нерандомизированное клиническое исследование, оценивающее местное лечение с аминокапроновой кислотой, антипротеолитическим агентом, привело к заживлению SCEED в 94% глаз после 3 недель по сравнению с 41% контрольных глаз, получавших гентамицин (Regnier et al., 2005).

Активизация специфических факторов роста (например, TGFβ и факторов транскрипции). Было предположено, чтобы способствовать реэпителизации роговицы у собак.

Применение системных НПВС, например, буферизированного аспирина в дозе 10 мг/кг веса тела один или два раза в день или карпрофена в дозе 4 мг/кг в день показано в качестве противовоспалительной и обезболивающей терапии.

Применения местных кортикостероидов избегают при SCCED, потому что они сильно снижают скорость заживления роговицы и ингибируют механизмы защиты хозяина. Безусловно, при SCCED с чрезмерным образованием грануляционной ткани эффект по ее устранению таким способом является крайне эффективным, однако опасным. Поэтому для таких собак для уменьшения грануляции на роговице альтернативно, но тоже с осторожностью могут быть использованы местные НПВС.

Корнеопротекторы (корнерегель; баларпан; оквис и т.д.) применяются для комфорта глазной поверхности.

В источнике [2] при SCCED рекомендовано применение мази на основе витамина А (например, мазь Вита-пос) 4 раза в день.

Елизаветинский воротник для предотвращения самотравмирования роговицы обязателен для пациентов с SCCED.

Большинство исследований местных препаратов для лечения SCCED состоят из небольших, нерандомизированных, немаскированных, неконтролируемых клинических испытаний. Отсутствие контроля и небольшая выборка затрудняют интерпретацию этих результатов, особенно потому, что статистика зачастую слишком мала, чтобы обнаружить значимую разницу между группами лечения. Кроме того, большинство исследований по лечению SCCED включают эпителиальный дебридмент и трудно определить, сама санация или последующее медикаментозное лечение привело к заживлению. Более того, многие из предложенных методов лечения для владельцев являются непомерно дорогими, недоступными или требующими частого применения, что делает их использование непрактичным. Выбор лечебной процедуры зависит от предпочтений и навыков врача, а также материальных возможностей клиента.

Рецидивы вылеченной язвы

Во многих случаях язва не только медленно заживает, но и повторяется на том же или другом глазу. Это является проблемой как для владельца животного, который уже затратил определенное количество времени и финансов, так и для врача. Эпителий может мигрировать через ложе язвы, но непрочно прикрепляться к нижележайшей базальной мембране и строме. Это создает впечатление, что язва излечена, но слабый эпителий быстро отторгается от стромы, создавая впечатление рецидива, когда врач имеет дело с недолеченной язвой.

Профилактика

В литературе мало информации, касающейся предотвращения развития хронической незаживающей язвы. В источнике [6 ] есть упоминания про примение диэтилстильбэстрола (diethylstilbesterol) в низких дозах для предотвращения рецидивов. Однако обоснование этой терапии до конца неизвестно. Нанесение гелей-кератопротекторов минимально 2 раза в день может помочь защитить роговицу от раздражителей окружающей среды и уменьшить силу трения эпителия роговицы о веки во время нормального акта моргания.

Литература

1. BSAVA Manual of Small Animal Ophthalmology. Simon Petersen – Jones, Sheila Crispin, 2002.

2. Ophthalmology for the Veterinary Practitioner. Frans C. Stades, Milton Wyman,Michael H. Boevé ,Willy Neumann , Bernhard Spiess, 2007.

3. Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, Edition 4 ISBN: 978-0-7216- 0561-6 Copyright © 2008, 2001, 1990, 1981 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

4. Veterinary Ocular Pathology a comparative review. Richard R. Dubielzig, Kerry Ketring, Gillian J. McLellan, Daniel M. Albert, 2010.

5. Veterinary ophthalmology / edited by Kirk N. Gelatt, Brian C. Gilger, Thomas J. Kern. – 5th ed.

6. Opthalmic Disease in Veterinary medicine.Charles L.Martin, 2010.

7. Essentials of Veterinary ophthalmology. Kirk N. Gelatt, 2014.

8. Color Atlas of Canine and Feline Ophthalmology. JOAN DZIEZYC, NICHOLAS J. MILLICHAMP, 2004.

10.Barnett Кeith: Diagnostic Atlas of Veterinary Ophthalmology, 2006.

11.Офтальмология мелких домашних животных. Рональд К. Риис, 2006.

 

 


Назад в раздел