Промывание носослезной системы/Flushing of the nasolacrimal system



Автор (ы):  Соломахина Л.А., главный врач, врач-офтальмолог Воронежского ветеринарного комплекса «Кот М@троскин», член Русского общества ветеринарных офтальмологов (RSVO) и Европейского общества ветеринарных офтальмологов (ESVO), аспирантка кафедры терапии и фармакологии ВГАУ им. Петра I
Журнал:  №3 - 2019

Ключевые слова: канюлирование носослезной системы, промывание носослезной системы, слезные точки, слезный каналец, носослезный канал, назальная точка, слезный мешок

Key words: Nasolacrimal cannulation, Nasolacrimal flushing, lacrimal punctum, lacrimal tubule, nasolacrimal canal, nasal point, lacrimal sac

Сокращения: СКК – сухой кератоконъюнктивит

Аннотация

Промывание носослезного канала является важной диагностической и лечебной процедурой, которую необходимо освоить как врачам общей практики, так и врачам-офтальмологам. Для проведения данной процедуры необходимы лакримальные зонды, канюли, местный анестетик и ирригационный раствор. При невозможности осуществить промывание носослезного канала рекомендовано проведение дакриоцисторинографии с последующей катетеризацией носослезного канала. При невозможности катетеризации носослезного канала проводится конъюнктивобукостомия или конъюнктивориностомия.

Summary

Nasolacrimal flushing is an important diagnostic and treatment procedure that must be mastered by both general practitioners and ophthalmologists. This procedure requires lacrimal probes, cannulas, a local anesthetic and an irrigation solution. If it is not possible to rinse the nasolacrimal canal, dacryocystorinography and catheterization of the nasolacrimal canal is recommended to be performed. If catheterization of the nasolacrimal canal is impossible, conjunctivobukostomy or conjunctivorinostomy is performed.

 

Показаниями к промыванию носослезного канала являются:

– задержка или отсутствие выхода флюоресцинового красителя в нос/рот (патологический/сомнительный Тест Джонса 1) (рис.1-6; 8; 9);

.Рис. 1. Нормальный Тест Джонса 1 у кошки (выход красителя в нос)   Рис. 2. Сухой кератоконъюнктивит у собаки


  Рис. 3. Дакриоцистит у кролика    Рис. 4. Собака с правосторонней эпифорой

 Рис. 5. Двусторонний синдром слезостояния у кошки  Рис. 6. Песок в конъюнктивальном мешке и носослезной системе птицы



– подтверждение анатомической проходимости носослезной системы;

– острые и хронические конъюнктивиты (особенно инфекционные конъюнктивиты кошек, СКК собак) (рис.7, 10);

– дакриоциститы (рис.11);

– животные с эпифорой (особенно мелкие породы собак и кошек для удаления клеточного дебриса; животные с односторонней эпифорой неясной этиологии) (рис.12, рис.16);

– брахиоцефальные собаки и кошки (у брахиоцефалов нижняя точка сильно прижата к нижнему веку и подвернута вовнутрь. В данном случае промывание канала не исключает пластику век, так это сочетанная проблема: заворот век+стеноз канала) (рис.13-15);

– подозрение на инородное тело в носослезной системе и т.д.(рис.17).


  Рис. 7. Лакримальные зонды.   Рис. 8. Лакримальные канюли


  

Рис. 9. Неонатальная офтальмия. Промывание конъюнктивальной полости при помощи лакримальной канюли


 Рис. 10. Схематическое изображение носослезной системы собаки



Тест Джонса 1 заключается в закапывании раствора флюоресцина по 1-й капле в каждый глаз и ожидании в течение 2 (по некоторым данным 5) мин. выхода красителя из ноздрей/ротовой полости.

Данный тест полезен в 2-х случаях:

– когда присутствует выход красителя в обе ноздри/рот, что указывает на нормальную проходимость носослезной системы;

– когда присутствует выход красителя в нос с одной стороны и нет выхода/снижен выход красителя в нос с другой стороны, что указывает на одностороннюю проблему в носослезной системе;

Если нет выхода красителя в рот/нос – это может быть норма у 40% животных, так и патология. Главный вопрос, который должен задать себе врач: «Есть ли у животного эпифора?» Если эпифоры нет, и роговица не выглядит сухой, значит слеза куда-то дренируется и вероятно это те самые 40% нормальных животных с добавочным отверстием для эвакуации слезы. Если эпифора есть, необходимо провести промывание носослезного канала для подтверждения анатомической проходимости носослезной системы. Я рекомендую промывать носослезную систему во всех сомнительных случаях. Процедура является быстрой и эффективной как для диагностики, так и для лечения. Если промыть канал не получается, то следующим этапом проводится контрастное исследование носослезной системы и дальнейшая катетеризация носослезного канала. Если канал не удается катетеризировать, то осуществляется конъюнктивобукостомия или конъюнктивориностомия.

Когда перед нами животное с эпифорой, необходимо понять, в чем причина данного состояния – слезы вырабатывается много и носослезная система не справляется с ее дренированием из-за большого объема слезы, или же существует препятствие на пути оттока слезы. Поэтому для выявления причины эпифоры первоначально проводим развернутый офтальмологический осмотр для выявления: рефлекторного слезотечения на фоне раздражения (дистихиазис, эктопическая ресница, трихиазис, инородное тело и т.д.). Далее необходимо исключить рефлекторное слезотечение из-за болезненности глаза на фоне таких офтальмологических состояний, как конъюнктивит, увеит, глаукома, кератит, склерит. Зачастую животные с пищевой аллергией или атопией также могут иметь повышенное выделение слезы на фоне аллергического конъюнктивита, который проявляется образованием большого количества фолликулов на внутренней и наружней поверхности конъюнктивы. Далее, если перед нами собака, проведением теста Ширмера 2 исключаем идиопатическую эпифору (гиперфункцию слезной железы). Для проведения теста Ширмера 2 на глазную поверхность наносится местный анестетик (инокаин/алкаин) и через 3 мин. после удаления выделений из конъюнктивального мешка проводится тест Ширмера 1. При получении результатов теста Ширмера 2 более 13 мм/мин. можно предполагать идиопатическую эпифору. Для 80% кошек тест Ширмера 1= тесту Ширмера 2. Далее проводим оценку состояния слезовыводящей системы при помощи теста Джонса 1 и теста Джонса 2, а также дакриоцисторинографии.


 Рис. 11. Лакримальный зонд в нижней (единственной) слезной точке у кролика


  Рис. 12. Лакримальная канюля в верхней слезной точке собаки


  Рис. 13. Слезные точки у кошки    Рис. 14. Назальная точка у лошади


. Рис. 15. Гнойное отделяемое из левой ноздри у кролика с дакриоциститом


 Рис. 16 Канюлирование назальной точки у кролика



Для промывания носослезной системы нам потребуется:

– увеличение (х 2.5-3.5);

– зонды для бужирования носослезного канала разных диаметров ;

– канюли для промывания носослезного канала разных диаметров (обычно 24-27G) ;

– подходящий раствор для промывания носослезного канала;

– местное обезболивание (эпибульбарная анестезия, инокаин/алкаин), которое осуществляется 1-2 раза в течение 2-х мин.;

– фиксация животного или седация для агрессивных животных (99,9% пациентам моего приема я промываю носослезную систему без наркоза под эпибульбарной анестезией).

 

Для промывания носослезного канала можно использовать:

– стерильный натрия хлорид 0,9%;

– к стерильному 0,9% натрию хлорида можно добавить 10% раствор ацетилцистеина для облегчения удаления экссудата и в качестве антиколлагеназного средства, либо растворы антибиотиков, такие как энрофлоксацин, йод-повидон, бетадин 1:50. Для приготовления раствора бетадина 1:50, необходимо смешать натрия хлорид 0,9% 200 мл + 4 мл бетадина 10%. Для приготовления раствора АЦЦ 5% необходимо: 1 мл воды для инъекций смешать с 1 мл АЦЦ 10%.

– хлоргексидин 0.05%;

– мирамистин 0.01%;

Промывание носослезного канала осуществлется до выхода жидкости из носа и активного сглатывания. Не нужно запрокидывать животному голову, чтобы увидеть выход жидкости из носа!

При дакриоциститах промывание осуществляется до выхода прозрачной жидкости без примеси гноя из носа. В среднем на промывание одного носослезного канала уходит 2-5 мл.

Лакримальные канюли и ирригационный раствор удобно использовать для санации конъюнктивального мешка, в том числе, для удаления красителей (флюоресцина, лиссамина) с глазной поверхности. Кроме того, лакримальные канюли можно использовать для промывания экссудата под закрытыми веками при неонатальной офтальмии.

Для того, чтобы промыть носослезный канал, прежде всего необходимо знать, где находятся слезные точки и сколько их у разных видов. Далее необходимо обезболить глаза. Зафиксировать животное или сделать седацию, а затем промыть носослезный канал.

Носослезная система состоит из следующих структур:

– основная слезная железа и добавочная слезная железа третьего века;

– слезные точки и канальцы;

– слезный мешок;

– носослезный канал;

– носовая точка.

У большинства домашних млекопитающих слезные точки две (верхняя и нижняя) находятся на внутренней поверхности конъюнктивы век, вблизи носовой части тарзальных желез. Нижняя слезная точка присасывает 75% слезы, а верхняя – 25%.

У кроликов (рис.26-30) и свиней только одна слезная точка. У кроликов – нижняя, у свиней – верхняя (нижняя точка и каналец не функциональные). У всех остальных видов 2 слезные точки.

У собак (рис.22) верхняя и нижняя слезные точки расположены в пальпебральной конъюнктиве около 5 мм от медиального угла глазной щели в виде щелевидных отверстий.

У кошек (рис.23-25) слезные точки более округлые и меньшего диаметра.

У лошадей слезные точки около 2 мм в диаметре. Расположены около 8 мм от медиального угла глазной щели и внутри края века. У лошадей носослезную систему можно промыть через дистальное отверстие (основание ноздри на кожно-слизистом переходе) (рис. 32).Канюля 18G, соединенная при помощи трубки с 10 мл шприцом. При подаче раствора можно определить проходимость верхней/нижней слезной точек. У КРС слезные точки диаметром около 2-5 мм.

Кролики имеют только одну большую нижнюю слезную точку, которая находится в нескольких миллиметрах от края нижнего века. Слезную точку лучше всего канюлировать давлением сверху на нижнее веко. Для этого необходимо оттянуть вентрально внутреннюю часть нижнего века, что заставляет точку открыться двумя надутыми «губами» или оттянуть внутреннюю часть нижнего века вниз и подать жидкость под напором на область слезной точки-она лучше визуализируется. Можно оттянуть третье веко латерально, а внутреннюю часть нижнего века вниз. Для канюлирования слезной точки используют узкую лакримальую канюлю (23-25G). Провести канюлирование и промывание носослезного канала при обычной эпифоре кроликам не так сложно, как при тяжелом вторичном пролиферативном конъюнктивите с гиперемированной и гиперплазированной конъюнктивой, часто наблюдаемом при дакриоциститах (рис.11, 29), который может приводить к сложности или невозможности носослезной интубации. Затруднение канюлирования зачастую требует создания новой точки через пролиферативную ткань. Если невозможно канюлировать проксимальную слезную точку, может быть канюлирована дистальная носовая точка и, таким образом, осуществляется ретроградное промывание носослезного канала (рис.30).Если канал не может быть промыт, долгосрочная системная антибактериальная терапия может потребоваться для борьбы с инфекцией. Изначально при дакриоцистите канал промывается ежедневно 2-4 раза в день в течение как минимум 1-2 недель, а затем через день в течение следующего месяца. Для особо стрессующих животных такое частое промывание канала может быть более опасно, чем сам дакриоцистит. Кроме того, при отсутствии навыка промывания носослезного канала, а также при проведении промывания канала без седации у агрессивных животных возможна перфорация слезного канальца с попаданием жидкости в ретробульбарное пространство. Если после промывания канала проходимость восстанавливается, в слезный мешок вводят комбинацию вязких растворов антибиотиков и кортикостероидов (местные кортикостероиды можно применять только при флюоресцин-отрицательном окрашивании роговицы). Введение в конъюнктивальный мешок антибиотиков в монорежиме само по себе не особенно эффективно, учитывая, что канал уже заблокирован гнойным материалом. Эта проблема в случае любого вида дакриоцистита означает, что ирригация (промывание) является гораздо лучшим вариантом, чем просто применение местных антибиотиков. Однократная промывка канала после канюлирования с последующим частым введением местных антибиотиков может иметь краткосрочный эффект и редко является методом контроля проблемы в долгосрочном периоде. Большинством авторов рекомендуется регулярное промывание канала.

Наилучшую эффективность дает компексный подход к лечению дакриоциститов в виде устранения причины его возникновения, промывания носослезного канала, местной и системной терапии. В качестве системной терапии применяются антибактериальные противовоспалительные и антацидные препараты.

Прогноз при дакриоциститах осторожный, а в запущенных случаях неблагоприятный. Часто встречаются рецидивы. В то время, как лечение ранних стадий дакриоциститов путем промывания носослезного канала антибактериальным раствором с последующим местным лечением может давать положительный ответ, значительному количеству животных требуется длительное лечение. Однако долгосрочное лечение данного состояния может быть затруднено, и поддерживающая терапия таких пациентов зачастую является единственным вариантом.

Кому сложнее всего промыть носослезный канал?

– Кошкам сложнее, чем собакам;

– Особенно сложно брахиоцефалам (зачастую наличие медиального заворота, плотно прижатые слезные точки);

– Брахиоцефальным собакам после медиальной кантопластики с потерей верхней и нижней слезных точек. В случае потери у животного слезных точек промывание осуществляется через слезные канальцы, минуя слезные точки. В данном случае врачу необходимо научиться находить слезные канальцы. Без седации это получится сделать только при помощи помещения векорасширителя в глазную щель (необходимо сместить его медиально) под местным обезболиванием. Животным это не очень нравится, но если все делать быстро и четко, то это реально;

– Карликовые породы собак;

– Котятам, щенкам;

– -Мелким экзотическим животным (морские свинки, хорьки, хомяки, крысы, мелкие птицы).

 

Ошибки промывания носослезного канала:

– -Неправильное направление лакримальной канюли (не по ходу канальца). Если при нахождениии лакримальной канюли в слезной точке жидкость не идет, есть вероятность, что канюля уперлась в стенку канальца. Необходимо немного потянуть канюлю со шприцом на себя и подать жидкость, разместив канюлю в правильном направлении;

– Неправильный диаметр канюли (обычно слишком большая-не входит в слезную точку);

– Чрезмерное давление на канюлю;

– Необходимо плотное присоединение канали к шприцу, так как под напором она может отлететь в глаз животному или на пол;

– Не нужно вводить лакримальную канюлю слишком глубоко, так как в данном случае повышается риск повреждения носослезной системы, если животное дернется; достаточно ввести небольшую часть канюли в канал и аккуратно подать под напором жидкость;

– Пальцы необходимо держать сразу на поршне шприца, чтобы не тратить время на перехватывание (в момент перехватывания животное может дернуться и повредить стенку канальца).

Осложнения промывания носослезного канала:

– Травмирование роговицы лакримальной канюлей у агрессивных животных;

– Перфорации канальца и выход жидкости в ретробульбарное пространство;

При знании особенностей строения носослезной системы и владении техникой данной процедуры осложнений удается избежать.

 

Литература

1. BSAVA Manual of Small Animal Ophthalmology. Simon Petersen – Jones, Sheila Crispin, 2002.

2. Ophthalmology for the Veterinary Practitioner. Frans C. Stades,Milton Wyman, Michael H. Boevé ,Willy Neumann , Bernhard Spiess,2007.

3. Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, Edition 4 ISBN: 978-0-7216- 0561-6. 2008, 2001, 1990, 1981 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

4. Veterinary Ocular Pathology a comparative review. Richard R. Dubielzig, Kerry Ketring, Gillian J. McLellan, Daniel M. Albert, 2010.

5. Veterinary ophthalmology / edited by Kirk N. Gelatt, Brian C. Gilger, Thomas J. Kern. – 5th ed.

6. Opthalmic Disease in Veterinary medicine.Charles L.Martin,2010.

7. Essentials of Veterinary ophthalmology. Kirk N. Gelatt,2014.

8. Color Atlas of Canine and Feline Ophthalmology. JOAN DZIEZYC, NICHOLAS J. MILLICHAMP,2004.

9. Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, Edition 4 ISBN: 978-0-7216- 0561-6 2008, 2001, 1990, 1981 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

10. Barnett Кeith: Diagnostic Atlas of Veterinary Ophthalmology, 2006.


Назад в раздел