Интрадуральное экстрамедуллярное новообразование спинного мозгакорешков спинного мозга. Клинический случай



Автор (ы):  Рыжкина М.С., Вилковыский И.Ф., Руснак И.А. Сеть Ветеринарных Центров «Медвет»

В последние годы ветеринарная наука сделала существенный шаг вперед. С развитием диагностики, все чаще ветеринарные специалисты диагностируют такие заболевания как новообразования спинного мозга/корешков спинного мозга, головы. Поставить такой диагноз можно только после проведения визуальных методов диагностики – МРТ/КТ. На примере клинического случая с хорошим результатом мы бы хотели показать, что новообразования спинного мозга и его корешков не являются приговором.

Введение

По литературным данным, опухоли спинного мозга еще не достаточно изучены, в связи с тем, что эти новообразования начали диагностировать прижизненно относительно недавно. Новообразования спинного мозга часто вызывают неврологические расстройства. Как правило это и является причиной обращения к ветеринарному специалисту.

Опухоли, затрагивающие спинной мозг, можно дифференцировать как первичные и вторичные, в зависимости от того зарождаются ли они в нервной ткани ЦНС или возникают в прилежащих анатомических структурах, вызывая неврологические симптомы, из-за компрессии спинного мозга [1].

По локализации по отношению к спинному мозгу и мозговым оболочкам новообразования классифицируются на:

Экстрадуральные – первичные опухоли позвонка, располагаются всегда снаружи от твердой оболочки. Наиболее часто это остеосаркома, плазмоцитома, метастатические поражения позвонка, множественная миелома. Также есть случаи экстрадуральной липосаркомы и лимфомы у собак. У кошек остеосаркома-это наиболее распространенная экстрадуральная опухоль; доброкачественные опухоли, такие как остеохондрома, могут поражать позвоночный столб, встречается экстрадуральная саркома [2,4,5].

Интрадуральные – экстрамедуллярные – расположены в тканях твердой мозговой оболочки, без прорастания в спинной мозг. У собак менингиома и опухоли оболочек периферических нервов являются наиболее распространенными опухолями, возникающими в этом месте. Термин опухоль оболочки периферического нерва охватывает все опухоли, возникающие в результате поражения шванновских клеток. Эти опухоли также называют невриномой, неврилемомой, шванной, злокачественной шванной, нейрофибромой, нейрофибросаркомой. Нейроэпителиома (также называемая эпендимомой, медуллоэпителиомой и бластомой спинного мозга) как сообщалось, возникает в сегментах T10-L2 спинного мозга у молодых собак, особенно немецких овчарок и ретриверов (Moissonnier & Abbott 1993). Лимфома также может иметь такую локализацию [4].

Интрамедуллярные [1,2,4,5] – чаще встречаются у кошек, расположены внутри спинного мозга. Часто это лимфома, астроцитома, олигодендроглиома, эпендимома, метастатические опухоли.

Экстрадуральные опухоли являются наиболее распространенными, составляя до 50% всех опухолей позвоночника. Интрадурально-экстрамедуллярные опухоли составляют до 30%. Интрамедуллярные новообразования составляют около 15% [2].

Новообразования спинного мозга чаще встречаются у крупных собак, чем у кошек, за исключением лимфомы. Лимфома самая распространенная опухоль у кошек [1]. Породной и половой предрасположенности не выявлено. Новообразования спинного мозга можно встретить в любом возрасте кошек и собак; в одном исследовании 29 опухолей 27% животных были в возрасте трех лет или меньше (Luttgen et al., 1980). Средний возраст животных, с новообразованиями спинного мозга - 5-7 лет. У молодых животных встречается реже. У молодых собак от 6 месяцев до 3 лет чаще встречаются первичные новообразования спинного мозга [4,5].

Этиология заболевания не изучена [1,2,4,5].

Клиническая картина – вариабельна, зависит от нейролокализации опухоли и компрессии спинного мозга. Компрессия спинного мозга характерна для всех видов опухолей. Неврологические нарушения животного редко отличаются от других патологий вызывающих компрессию спинного мозга. Боль является общей особенностью экстрадуральных и интрадурально-экстрамедуллярных опухолей из-за поражения спинномозговых нервов, нервных корешков и/или костей. В случае сильной компрессии может быть парез/ паралич конечностей, хромота, снижение спинальных рефлексов. Односторонняя компрессия спинного мозга может вызвать дефицит в противоположной конечности. Интрамедуллярные новообразования обычно вызывают быстропрогрессирующую дисфункцию, при этом, как правило, не сопровождаются болью. При экстрадуральных опухолях могут быть патологические переломы позвоночника. Тяжесть местного воздействия на спинной мозг обычно имеет большее значение, чем долгосрочный риск метастазирования. Первичные опухоли спинного мозга обычно не связаны с паранеопластическими синдромами [1,4,5].

Диагностика:
• Неврологический осмотр пациента, определение нейролокализации очага поражения
• Рутинные анализы крови показаны при первоначальном обследовании пациента с потенциальной травмой позвоночника • Визуальные методы диагностики – КТ/МРТ
• Миелография – может дать информацию о локализации и протяженности новообразования, при недоступности КТ и МРТ
• Онкопоиск (рентгенография грудной полости, УЗИ брюшной полости)
• Биопсия – при невозможности хирургического удаления, для определения вида опухоли необходимо взять материал для биопсии, для определения терапевтической схемы лечения.

При возможности хирургического иссечения опухоли – необходимо провести гистологическое исследование [1,4,5].

Лечение:

Хирургическое. Там, где это возможно, хирургическое вмешательство является предпочтительным методом лечения большинства экстрадуральных и интрадурально-экстрамедуллярных опухолей. Полное удаление опухолевой массы может быть возможно во время операции, но в тех случаях, когда это невозможно, хирургическое вмешательство все равно обосновано, для взятия биопсийного материала и декомпрессии спинного мозга [4].

Лучевая терапия. Редко применяется при лечении опухолей спинного мозга, в связи с тем, что спинной мозг подвержен радиационно-индуцированному ишемическому повреждению и поэтому редко выполняется. Лучевая терапия использовалась при лечении лимфомы спинного мозга, с химиотерапией или без нее. Высокая чувствительность лимфомы к радиации позволяет проводить эффективное лечение при меньших дозах облучения, чем это потребовалось бы для большинства солидных опухолей [4,5].

Однако, есть исследование, проведенное на 34 собаках (с 2008 по 2016 гг), с диагнозом экстрамедуллярной спинномозговой менингиомы или NST. Было диагностировано 16 экстрамедуллярных менингиом позвоночника и 18 NST. Выживаемость при менингиоме значительно дольше, по сравнению с NST. Среднее время выживания при менингиоме 508 дней по сравнению с 187 днями, при NST. Семь собак, которых лечили стереотаксической лучевой терапией (СРТ) по поводу рецидива после одной операции или только СРТ в качестве начального лечения, получили дополнительное время выживания от 125 до 346 дней [3].

Химиотерапия не используется при новообразованиях спинного мозга, за исключением лимфомы, которая хорошо поддается медикаментозному лечению [1,4,5].

Прогноз зависит от вида опухоли. По литературным данным выживаемость пациентов, в зависимости от вида опухоли, составляет от нескольких месяцев до 17 месяцев. При опухолях оболочек периферических нервов прогноз может быть благоприятным, если они полностью иссечены [1].

Материалы и методы

Собака – лабрадор, кобель, возраст на момент поступления 10 месяцев, не кастрирован, 30 кг. Вакцинирован, все профилактические мероприятия проведены в срок. Содержание домашнее, с выгулом. Владельцы обратились в клинику с жалобами на боль в области шеи, снижение активности питомца. При осмотре: общее состояние – удовлетворительное, сознание – ясное, упитанность - средняя. Боль при пальпации шеи, при флексии/экстензии, повороте головы - выраженная боль. Скованность походки, боль в шейном отделе позвоночника. Неврологический дефицит 1 степени. Постуральные реакции – норма, сухожильные рефлексы на тазовых и грудных конечностях – норма.

Диагностические мероприятия

Проведены диагностические мероприятия: общий и биохимический анализы крови – все показатели в пределах нормы. МРТ – исследование шейного отдела позвоночника. По результатам МРТ – МР-картина вероятнее всего соответсвует новообразованию корешка спинномозгового нерва на уровне С1-С2 справа.

Лечение

Проведено хирургическое лечение – гемиляминоэктомия на уровне С1-С2. Удалено объемное интрадуральное экстрамедуллярное новообразование, размером 4,5-3 см в области С1-С2 справа.

Осложнения: объемное кровотечение венозного синуса, купировано гемостатической губкой.

Операционная бригада: Хирург – Вилковыский И.Ф., ассистент хирурга – Руснак И.А., анестезиолог – Кузнецов П.А., опер.сестра – Щербакова А.И.

В постоперационный период применялась следующая схема терапии:

Антибиотикотерапия – Цефален (30 мг/кг) 2 раза в сутки, обезболивающая терапия – Петкам (1мг/кг), Габапентин ( 10 мг/кг) 3 раза в сутки, 21 день, Амантадин ( 5мг/кг) 2 раза в сутки, 14 дней. Обработка швов.

Первые 2 суток пациент находился в отделении ОРИТ, где проводилось обезболивание пациента при помощи ИПС анальгезирующих препаратов, внутривенное введение антибиотика и перроральная дача назначенных препаратов. Ежедневно оценивались анализы крови пациента (ОАК, БХ), а также проводился ежедневный осмотр неврологом.

На третьи сутки пациет выписан из ОРИТ.

Химиотерапия и лучевая терапия не применялись.

Гистологическое заключение

Гистопатологическое описание: вся ткань представляет собой опухолевую массу. Опухоль состоит из клеток, расположенных в переплетенных пучках и завитках, поддерживаемых тонкой фиброваскулярной стромой. Клетки веретенообразные со скудной цитоплазмой и единичным удлиненным ядром с базофильным агрегированным хроматином. Митотический индекс низкий ( 1 m.f./10 h.p.f.s.). Неопластические клетки простираются до края разреза.

Морфологический диагноз, опухоль корешок, спинного нерва С1-С2: саркома, степень II, наиболее вероятна опухоль периферической оболочки (PNST) нервного корешка, неполное хирургическое иссечение.

Комментарий гистолога:

Случай необычен, прежде всего, из-за молодого возраста животного. Опухоль представляет собой новообразование, скорее всего, периферических нервных оболочек (PNST). Высокоинвазивная менингиома также возможна, но менее вероятна.

Прогноз: осторожный.

Динамическое наблюдение 

На повторном осмотре через 14 дней у питомца не выявлено неврологического дефицита и боли. Жалоб на состояние питомца у владельцев нет. На приеме ведет себя активно.

За год курации питомцу проведено 2 МРТ исследования (сентябрь 2020, июнь 2021). По результатам МРТ не выявлено рецидива новообразования, не выявлено компрессии спинного мозга.

В течении года у питомца нет жалоб на неврологические нарушения, болевого синдрома также нет. Собака живет полноценной активной жизнью, не принимает никаких системных препаратов (анальгетики, противосудорожные и т.д.).

Заключение

Хирургическое лечение позволяет продлить жизнь и улучшить качество жизни пациента. Большинство новообразований спинного мозга возможно лечить. Наша команда хочет донести до ветеринарных специалистов и владельцев животных, что пациентов с компрессиями спинного мозга новообразованиями возможно лечить!

Список литературы

1. Добсон Дж. Онкология собак и кошек / Дж. Добсон, Л. Ласцеллес – М.: Аквариум, 2017.- 448 с.

2. Онкология мелких домашних животных учебное пособие/авт. сост.: Д.В. Трофимцов, И.Ф. Вилковыский, М.А. Аверин и др./ под ред. Д.В. Трофимцова, И.Ф. Вилковыского. – М.: Издательский дом .НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА., 2017. – 574 с.

3. К. Лакассань. Vet Comp Онкол. 2018 сентябрь; 16 (3): 344-351. DOI: 10.1111 / vco.12385. Epub 2018 23 января

4. David J. Argyle, Malcolm J. Brearley, Michelle M. Turek. Decision making in small animal oncology. - USA.: Blackwell Publishing, 2008. - 400 p.;

5. Morris Joanna, Dobson Jane. Small Animal Oncology. - USA.: Blackwell Science, 2001. - 298 p.

 Источник: ВЕТЕРИНАРНАЯ ОНКОЛОГИЯ 1 (1) Июнь ‘2022


Назад в раздел