ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ
Автор (ы): Vincenzo Rondelli, DVM, PhD, MSc Заведующий анестезиологическим отделением BluVet Gregorio VII, Рим, Италия
Анестезиологический период включает несколько различных фаз: премедикация, индукция, поддерживающая анестезия и пробуждение. Пробуждение от анестезии начинается, когда анестетик прекращает применяться в поддерживающий период (это может быть ингаляционный или инъекционный препарат) и когда пациент начинает приходить в сознание.
Период пробуждения является многофакторным процессом и зависит от индивидуальных особенностей пациента (порода, вес, возраст, наличие системных заболеваний или нарушений), использованного анестетика, типа процедуры и времени её продолжительности. Зона пробуждения должна находиться в отдельной зоне клиники, где пациент может находится под тщательным наблюдением. Эта зона должна быть:
Пациент должен находиться на мягкой подстилке с абсорбционной поверхностью в положении на грудной стенке. Это положение поддерживает дыхательные пути свободными и позволяет лёгким расправляться в случае их ателектаза (Cheyne, 2010). Избегайте укладки пациентов на хирургические раны. Во время всего периода пробуждения необходимо смачивать пациенту поверхность глазных яблок. Многие опиаты, седативные препараты и газовые анестетики могут снижать образование слезы в течение до 36 часов (Jolliffe, 2016). Во время пробуждения за пациентами должен ухаживать специально подготовленный персонал.
Передача пациента из анестезиологического отделения в отделение интенсивной терапии/стационар должна сопровождаться следующей информацией:
температура, пульс и частота дыхания (TPR);
гемодинамический статус (даже если это тенденция последнего измерения кровяного давления);
статус оксигенации (например, сатурация хорошая в условиях комнатного воздуха).
Постоперационный план нужно обсуждать с учётом предполагаемых событий, когда должно быть обезболивание, как долго должна продолжаться инфузионная терапия (IVFT), когда пациента следует накормить, а также любые особенности, в том числе с кем нужно связаться в случае экстренной ситуации.
Если при передаче пациента что-либо не было указано, то это может негативно влиять на правильное лечение возникающих осложнений.
Как и в случае с мониторингом во время общей анестезии, важно регистрировать тенденции: как минимум частоту дыхания, цвет слизистых оболочек (ММ) и скорость наполнения капилляров (CRT) каждые 15 минут в течение первого часа.
Пациент должен начать отвечать на внешние стимулы в течение часа после прекращения анестезии. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента или выполненной процедуры может требоваться выполнять мониторинг сатурации и кровяного давления (BP).
Пациент может быть менее интенсивно мониторирован и перемещён в стационар если:
находится в сознании и может поднимать голову;
если может глотать и контролировать дыхание;
показатели TPR нормальные или в пределах 20% от значений до анестезии;
пациент проходил амбулаторную процедуру (кроме случаев с переломами или местной анестезий с блокадой на конечности/-ей);
может быть обеспечена адекватная аналгезия до следующего осмотра.
В идеальном случае пробуждение пациента должно проходить с установленным внутривенным катетером, а только потом его следует удалить.
В период пробуждения могут возникать следующие осложнения:
Исследование смертности среди домашних животных в периоперативном периоде (CEPSAF; Brodbelt et al, 2008) выявило факторы риска, которые могут приводить к смертности и осложнениям. В исследование было включено 117 лечебных учреждений Великобритании, как общей практики, так и специализированных, а также обучающих клиник. Были собраны наблюдения по более чем 98,000 собак и 79,000 кошек, которым выполнялась седация или анестезия за период 2-х лет. Общая смертность у собак составила 1:601 и 1:419 - у кошек, тогда как у человека по литературным данным этот показатель составил 1:12,641 (Lagasse, 2002). Максимальный риск смертности наблюдался в послеоперационном периоде; у 47% собак и 61% кошек осложнения возникали в этом периоде, и половина из них наблюдалась в период первых 3-х часов. Основными причинами смерти были респираторные и сердечно-сосудистые нарушения.
Исследование CEPSAF показало, что пациентам в период пробуждения требуется более тщательный уход, которые может быть достигнут за счёт тщательного мониторинга и наблюдения за состоянием.
На последнем 14-м Мировом Анестезиологическом Ветеринарном Конгрессе (Sydney SMC, март 27-30 2023) профессор Jose Ignacio Redondo и соавторы в рамках “THE COMPLRED PROJECT” представили работу “Perianaesthetic mortality in dogs and cats: a worldwide multicentric study”. Целью этого исследования стало изучение факторов риска и профилактики смертности среди собак и кошек во время анестезии. Это проспективное, многоцентровое исследование было выполнено в 405 ветеринарных центрах Испании, Аргентины, Франции, Великобритании, США, Чили, Португалии, Австралии, Перу и других стран с 2016 по 2022 годы. Анестезия-ассоциированная смерть определялась как гибель пациента после премедикации и в течение 48 часов после экстубации. Мультивариабельная логистическая модель была использована для выявления демографических и клинических закономерностей анестезия-ассоциированной смерти (p<0.05). Эвтаназии и хирургия-ассоциированные причины гибели были исключены из исследования. Среди 55022 собак, получавших анестетики, 495 животных погибло; 378 (0,69%) смертей были связаны с анестезией, и 117 животных (0,21%) погибло из-за операций или ранее существовавших повреждений. Другие 360 (0,65%) собак были эвтаназированы ввиду плохого прогноза. 21 пациент погиб во время индукции, 50 – во время поддерживающей анестезии, 43 – в период пробуждения в операционной, 192 в период первых 24 часов и 72 – в период 24-48 часов. Повышенная смертность отмечалась у педиатрических и гериатрических пациентов, собак с избыточным весом, высоким статусом ASA, при выполнении незапланированных и экстренных процедур, абдоминальных, ортопедических и нейрохирургических вмешательств, а также коротких анестезиях. Снижение риска отмечалось при применении ацепромазина и альфа-2-агонистов в качестве седативных средств, только опиатов, комбинации опиатов и частичных агонистов, агонист-антагонистов с НПВС в качестве аналгетиков в премедикацию, при использовании севофлюрана вместо изофлюрана в период поддерживающей анестезии, а также при проведении локорегионарной анестезии. Общий индекс смертности составил 0,69%. Большинство случаев смерти наблюдалось в постоперационный период.
Среди кошек было проанализировано 14962 пациента, получавших анестезию, 115 кошек погибло: 94 (0,63%) смерти было связано с анестезией и 21 (0,14%) – с оперативным вмешательством или ранее существовавшими повреждениями. 98 (0,65%) животных было эвтаназировано ввиду плохого прогноза. 6 пациентов умерло во время индукции, 18 - во время основного наркоза, 13 – в период пробуждения в операционной, 41 – в период первых 24 часов и 16 – в период 24–48 часов. Высокая смертность отмечалась у кахексичных кошек, с высоким ASA статусом, абдоминальными, ортопедическими, торакальными или нейрохирургическими вмешательствами, а также у искусственно вентилируемых пациентов. Снижение риска отмечалось при использовании альфа-2 агонистов как седативных средств или опиатов в качестве анальгетиков в премедикацию. Общий индекс смертности у кошек составил 0,63%. Большинство смертей возникало в постоперационном периоде.
Существуют факторы риска и факторы защиты, которые следует учитывать при принятии клинических решений.
Период пробуждения является многофакторным процессом и зависит от индивидуальных особенностей пациента (порода, вес, возраст, наличие системных заболеваний или нарушений), использованного анестетика, типа процедуры и времени её продолжительности. Зона пробуждения должна находиться в отдельной зоне клиники, где пациент может находится под тщательным наблюдением. Эта зона должна быть:
- тёплой и с приглушенным светом, комфортной для пациента;
- хорошо проветриваемой, что позволяет элиминировать газовые анестетики;
- должна иметь доступ к аппаратуре для пульсоксиметрии, измерения кровяного давления;
- с доступом к препаратам экстренной помощи (адреналину, атропину) и аппаратам вентиляционной поддержки;
- с доступом к оборудованию по отсосу жидкостей в случае регургитации или обструкции дыхательных путей.
Пациент должен находиться на мягкой подстилке с абсорбционной поверхностью в положении на грудной стенке. Это положение поддерживает дыхательные пути свободными и позволяет лёгким расправляться в случае их ателектаза (Cheyne, 2010). Избегайте укладки пациентов на хирургические раны. Во время всего периода пробуждения необходимо смачивать пациенту поверхность глазных яблок. Многие опиаты, седативные препараты и газовые анестетики могут снижать образование слезы в течение до 36 часов (Jolliffe, 2016). Во время пробуждения за пациентами должен ухаживать специально подготовленный персонал.
Передача пациента из анестезиологического отделения в отделение интенсивной терапии/стационар должна сопровождаться следующей информацией:
- состояние пациента;
- анестезиологический протокол (премедикация, индукция и поддерживающая анестезия, использованные препараты);
- любые возникшие осложнения (например, умеренная гипотензия или гиперкапния);
- описание выполненного вмешательства (тип операции, кровопотеря, постановка дренажей, повязки (которые может потребоваться удалять в экстренном случае).
температура, пульс и частота дыхания (TPR);
гемодинамический статус (даже если это тенденция последнего измерения кровяного давления);
статус оксигенации (например, сатурация хорошая в условиях комнатного воздуха).
Постоперационный план нужно обсуждать с учётом предполагаемых событий, когда должно быть обезболивание, как долго должна продолжаться инфузионная терапия (IVFT), когда пациента следует накормить, а также любые особенности, в том числе с кем нужно связаться в случае экстренной ситуации.
Если при передаче пациента что-либо не было указано, то это может негативно влиять на правильное лечение возникающих осложнений.
Как и в случае с мониторингом во время общей анестезии, важно регистрировать тенденции: как минимум частоту дыхания, цвет слизистых оболочек (ММ) и скорость наполнения капилляров (CRT) каждые 15 минут в течение первого часа.
Пациент должен начать отвечать на внешние стимулы в течение часа после прекращения анестезии. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента или выполненной процедуры может требоваться выполнять мониторинг сатурации и кровяного давления (BP).
Пациент может быть менее интенсивно мониторирован и перемещён в стационар если:
находится в сознании и может поднимать голову;
если может глотать и контролировать дыхание;
показатели TPR нормальные или в пределах 20% от значений до анестезии;
пациент проходил амбулаторную процедуру (кроме случаев с переломами или местной анестезий с блокадой на конечности/-ей);
может быть обеспечена адекватная аналгезия до следующего осмотра.
В идеальном случае пробуждение пациента должно проходить с установленным внутривенным катетером, а только потом его следует удалить.
В период пробуждения могут возникать следующие осложнения:
- гипотермия;
- обструкция дыхательных путей;
- гипоксемия;
- гемодинамическая нестабильность;
- кровотечение;
- неадекватная аналгезия;
- гипотермия.
Исследование смертности среди домашних животных в периоперативном периоде (CEPSAF; Brodbelt et al, 2008) выявило факторы риска, которые могут приводить к смертности и осложнениям. В исследование было включено 117 лечебных учреждений Великобритании, как общей практики, так и специализированных, а также обучающих клиник. Были собраны наблюдения по более чем 98,000 собак и 79,000 кошек, которым выполнялась седация или анестезия за период 2-х лет. Общая смертность у собак составила 1:601 и 1:419 - у кошек, тогда как у человека по литературным данным этот показатель составил 1:12,641 (Lagasse, 2002). Максимальный риск смертности наблюдался в послеоперационном периоде; у 47% собак и 61% кошек осложнения возникали в этом периоде, и половина из них наблюдалась в период первых 3-х часов. Основными причинами смерти были респираторные и сердечно-сосудистые нарушения.
Исследование CEPSAF показало, что пациентам в период пробуждения требуется более тщательный уход, которые может быть достигнут за счёт тщательного мониторинга и наблюдения за состоянием.
На последнем 14-м Мировом Анестезиологическом Ветеринарном Конгрессе (Sydney SMC, март 27-30 2023) профессор Jose Ignacio Redondo и соавторы в рамках “THE COMPLRED PROJECT” представили работу “Perianaesthetic mortality in dogs and cats: a worldwide multicentric study”. Целью этого исследования стало изучение факторов риска и профилактики смертности среди собак и кошек во время анестезии. Это проспективное, многоцентровое исследование было выполнено в 405 ветеринарных центрах Испании, Аргентины, Франции, Великобритании, США, Чили, Португалии, Австралии, Перу и других стран с 2016 по 2022 годы. Анестезия-ассоциированная смерть определялась как гибель пациента после премедикации и в течение 48 часов после экстубации. Мультивариабельная логистическая модель была использована для выявления демографических и клинических закономерностей анестезия-ассоциированной смерти (p<0.05). Эвтаназии и хирургия-ассоциированные причины гибели были исключены из исследования. Среди 55022 собак, получавших анестетики, 495 животных погибло; 378 (0,69%) смертей были связаны с анестезией, и 117 животных (0,21%) погибло из-за операций или ранее существовавших повреждений. Другие 360 (0,65%) собак были эвтаназированы ввиду плохого прогноза. 21 пациент погиб во время индукции, 50 – во время поддерживающей анестезии, 43 – в период пробуждения в операционной, 192 в период первых 24 часов и 72 – в период 24-48 часов. Повышенная смертность отмечалась у педиатрических и гериатрических пациентов, собак с избыточным весом, высоким статусом ASA, при выполнении незапланированных и экстренных процедур, абдоминальных, ортопедических и нейрохирургических вмешательств, а также коротких анестезиях. Снижение риска отмечалось при применении ацепромазина и альфа-2-агонистов в качестве седативных средств, только опиатов, комбинации опиатов и частичных агонистов, агонист-антагонистов с НПВС в качестве аналгетиков в премедикацию, при использовании севофлюрана вместо изофлюрана в период поддерживающей анестезии, а также при проведении локорегионарной анестезии. Общий индекс смертности составил 0,69%. Большинство случаев смерти наблюдалось в постоперационный период.
Среди кошек было проанализировано 14962 пациента, получавших анестезию, 115 кошек погибло: 94 (0,63%) смерти было связано с анестезией и 21 (0,14%) – с оперативным вмешательством или ранее существовавшими повреждениями. 98 (0,65%) животных было эвтаназировано ввиду плохого прогноза. 6 пациентов умерло во время индукции, 18 - во время основного наркоза, 13 – в период пробуждения в операционной, 41 – в период первых 24 часов и 16 – в период 24–48 часов. Высокая смертность отмечалась у кахексичных кошек, с высоким ASA статусом, абдоминальными, ортопедическими, торакальными или нейрохирургическими вмешательствами, а также у искусственно вентилируемых пациентов. Снижение риска отмечалось при использовании альфа-2 агонистов как седативных средств или опиатов в качестве анальгетиков в премедикацию. Общий индекс смертности у кошек составил 0,63%. Большинство смертей возникало в постоперационном периоде.
Существуют факторы риска и факторы защиты, которые следует учитывать при принятии клинических решений.
Список использованной литературы
1. Aitkenhead, A. R. & Irwin, M. G. Deaths associated with anaesthesia – 65 years on. Anaesthesia 76, 277–280 (2021).
2. Albrecht, D. T. & Blakely, C. L. Anesthetic mortality: a five-year survey of the records of the Angell Memorial Animal Hospital. J Am Vet Med Assoc 119, 429–33 (1951).
3. Bainbridge, D., Martin, J., Arango, M., Cheng, D. & Group, for the E. P. C. O. R. (EPiCOR). Perioperative and anaesthetic-relatedmortality in developed and developing countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet 380, 1075–1081 (2012).
4. Bennett, K. M., McAninch, C. M. & Scarborough, J. E. Locoregional anesthesia is associated with lower 30-day mortality than general anesthesia in patients undergoing endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 70, 1862-1867.e1 (2019).
5. Bille, C. et al. An evidence-based medicine approach to small animal anaesthetic mortality in a referral practice: the influence of initiating three recommendations on subsequent anaesthetic deaths. Vet Anaesth Analg 41, 249–258 (2014).
6. Bille, C. et al. Risk of anaesthetic mortality in dogs and cats: an observational cohort study of 3546 cases. Vet Anaesth Analg 39, 59–68 (2012).
7. Braz, L. G. et al. Mortality in Anesthesia: A Systematic Review. Clin Sao Paulo Braz 64, 999–1006 (2009).
8. Brodbelt, D. Feline Anesthetic Deaths in Veterinary Practice. Top Companion Anim M 25, 189–194 (2010).
9. Brodbelt, D. C., Pfeiffer, D. U., Young, L. E. & Wood, J. L. N. Results of the Confidential Enquiry into Perioperative Small Animal Fatalities regarding risk factors for anesthetic-related death in dogs. J Am Vet Med Assoc 233, 1096–1104 (2008).
10. Brodbelt, D. C. et al. The risk of death: the Confidential Enquiry into Perioperative Small Animal Fatalities. Vet Anaesth Analg 35, 365–373 (2008).
11. Brodbelt, D. Anaesthetic deaths in cats in practice. Veterinary Ireland Journal 2, 1–6 (2012).
12. Brodbelt, D. C., Hammond, R., Tuminaro, D., Pfeiffer, D. U. & Wood, J. L. N. Risk factors for anaesthetic-related death in referred dogs.Vet Rec 158, 563–564 (2006).
13. Brodbelt, D. C., Pfeiffer, D. U., Young, L. E. & Wood, J. L. N. Risk factors for anaesthetic-related death in cats: results from the confidential enquiry into perioperative small animal fatalities (CEPSAF). Brit J Anaesth 99, 617–623 (2007).
14. Cheyne, M., 2010. Recovery of the Anesthetic Patient. In: S. Bryant, ed., Anesthesia for Veterinary Technicians, 1st ed. Iowa: Blackwell Publishing, p.302.
15. Clarke, K. & Hall, L. A survey of anaesthesia in small animal practice: AVA/BSAVA report. J. Ass. vet. Anaesth 17, 4–10 (1990).
16. Hosgood, G. & Scholl DT. Evalution of Age as a Risk Factor For Perianesthetic Morbidity and Mortality in the Dog. J Vet Emerg Crit Car 8, 222–236 (1998).
17. DeLay, J. Perianesthetic Mortality in Domestic Animals. Vet Pathol 53, 1078–1086 (2016).
18. Disma, N. et al. Morbidity and mortality after anaesthesia in early life: results of the European prospective multicentre observational study, neonate and children audit of anaesthesia practice in Europe (NECTARINE). Brit J Anaesth 126, 1157–1172 (2021).
19. Dyson, D., Maxie, M. & Schnurr, D. Morbidity and mortality associated with anesthetic management in small animal veterinary practice in Ontario. J Am Anim Hosp Assoc 34, 325–335 (1998).
20. Duke-Novakovski, T., Vries, M. de & Seymour, C. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia. John Wiley & Sons, (2016).
21. Gaynor, J. et al. Complications and mortality associated with anesthesia in dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc 35, 13–17 (1999).
22. Gerdin, J. A. et al. Post-Mortem Findings in 54 Cases of Anesthetic Associated Death in Cats from Two Spay—Neuter Programs in New York State. J Feline Med Surg 13, 959–966 (2011).
23. Gil, L. Mortalidad anestésica canina y felina en España. Tesis Doctoral. Universidad CEU Cardenal Herrera.( 2010).
24. Gil, L. & Redondo, J. I. Canine anaesthetic death in Spain: a multicentre prospective cohort study of 2012 cases. Vet Anaesth Analg 40, e57–e67 (2013).
25. Hosgood, G. & Scholl, D. T. Evaluation of age and American Society od Anesthesiologists (ASA) physical status as risk factors for perianesthetic morbidity and mortality in the cat. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 12, 9–16 (2002).
26. Itami, T. et al. Association between preoperative characteristics and risk of anaesthesia-related death in dogs in small-animal referral hospitals in Japan. Vet Anaesth Analg 44, 461–472 (2017).
27. Jones, R. S. Death in small animal anaesthesia. Vet J 182, 375–376 (2009).
28. Levy, J. K., Bard, K. M., Tucker, S. J., Diskant, P. D. & Dingman, P. A. Perioperative mortality in cats and dogs undergoing spay or castration at a high-volume clinic. Vet J 224, 11–15 (2017).
29. Lienhart, A. et al. Survey of Anesthesia-related Mortality in France. Anesthesiology 105, 1087–1097 (2006).
30. Mallol, M., Sabaté, A., Dalmau, A. & Koo, M. Risk factors and mortality after elective and emergent laparatomies for oncological procedures in 899 patients in the intensive care unit: a retrospective observational cohort study. Patient Saf Surg 7, 29 (2013).
31. Matthews, N. S. et al. Factors associated with anesthetic-related death in dogs and cats in primary care veterinary hospitals. J Am Vet Med Assoc 250, 655–665 (2017).
32. McFarlane, H. J., Horst, N. V. D., Kerr, L., McPhillips, G. & Burton, H. The Scottish Audit of Surgical Mortality: a review of areas of concern related to anaesthesia over 10 years. Anaesthesia 64, 1324–1331 (2009).
33. Melloni, C. Morbidity and mortality related to anesthesia outside the operating room. Minerva anestesiologica 71, 325–334 (2005).
34. Mosing, M., 2016. General principles of perioperative care. In: T. Duke-Novakovski, M. de Vries and C. Seymour, ed., BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, 3rd ed. Gloucester: BSAVA, p.21.
35. Pandit, J. J. Dispassionate indicator or evil curse: are some scoring systems for predicting postoperative mortality lethal? Anaesthesia 72, 905–908 (2017).
36. Pearse, R. M. et al. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet 380, 1059–1065 (2012).
37. Pöpping, D. M. et al. Impact of Epidural Analgesia on Mortality and Morbidity After Surgery. Ann Surg 259, 1056–1067 (2014).
38. Quak, S. M. et al. Effects of regional anaesthesia on mortality in patients undergoing lower extremity amputation: A retrospective pooled analysis. Indian J Anaesth 66, 419–430 (2022).
39. Portier, K. & Ida, K. K. The ASA Physical Status Classification: What Is the Evidence for Recommending Its Use in Veterinary Anesthesia?—A Systematic Review. Frontiers Vet Sci 5, 204 (2018).
40. Redondo, J., Domínguez, J., Suárez, E. M., Santisteban, J. & Villamandos, R. G. Mortalidad perianestésica en el gato: Estudio prospectivo en 505 casos. Consulta de Difusión Veterinaria 83, 94–98 (2001).
41. Redondo, J., Gómez-Villamandos, R. & Consulta, J. D. Mortalidad perianestésica en el perro: estudio prospectivo en 1716 casos. Consulta de Difusión Veterinaria 79, 79–84 (2001).
42. Redondo JI, Viscasillas J, Doménech L, Hernández-Magaña EZ, Otero PE, The Complred Study - Perianaesthetic mortality in dogs and cats: a worldwide multicentric study. 14th World Congress of Veterinary Anaesthesia, Sydney SMC, March 27-30 2023
43. Rintasalo, J. and O. Vainio. A survey on anaesthetic practice in Finnish veterinary clinics. Suomen Elainlaakarilehti 101(9): 541-544. (1995).
44. Shoop-Worrall, S. JW., O’Neill, D. G., Viscasillas, J. & Brodbelt, D. C. Mortality related to general anaesthesia and sedation in dogs under UK primary veterinary care. Vet Anaesth Analg 49, 433–442 (2022).
45. Smith, M. D., Barletta, M., Young, C. N. & Hofmeister, E. H. Retrospective study of intra-anesthetic predictors of prolonged hospitalization, increased cost of care and mortality for canine patients at a veterinary teaching hospital. Vet Anaesth Analg 44, 1321–1331 (2017).
46. Snyder, L. B. C. & Johnson, R. A. Canine and Feline Anesthesia and Co-Existing Disease. John Wiley & Sons, (2014).
47. Soares, T. J. et al. Mortalidade de cães e gatos no período transoperatório e pós-operatório: Estudo retrospectivo. Pubvet 16, 191 (2021).
48. Steagall, P., Robertson, S. A. & Taylor, P. Feline Anesthesia and Pain Management. John Wiley & Sons, (2017).
49. Vonlanthen, R. & Clavien, P.-A. What factors affect mortality after surgery? Lancet 380, 1034–1036 (2012).
Назад в раздел
