РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ




Автор (ы): 
  Мария Олеговна Воронова,
   анестезиолог-реаниматолог клиники «Биоконтроль», г. Москва

Боль является серьёзной проблемой в интенсивной терапии (ИТ). Адекватное обезболивание означает не только уменьшение интенсивности боли, но и улучшение функциональности, а также возможность ранней мобилизации и выписки, что является необходимым условием для улучшения выздоровления и снижения риска осложнений в отделении интенсивной терапии.

Системная анальгезия, в первую очередь опиоиды, остается основой лечения. Однако опиоиды связаны со значительными побочными эффектами, такими как дисфункция ЖКТ, угнетение дыхания и сознания, увеличение продолжительности искусственной вентиляции легких, особенно при использовании в виде непрерывных длительных инфузий. Регионарная анестезия (РА) же, когда она показана, может предложить отличное обезболивание и избежать нежелательных побочных эффектов опиоидов и других в/в анальгетиков.

В отличие от периоперационных условий, роль РА в отделении интенсивной терапии тщательно не оценивалась. Однако потенциальные преимущества, предлагаемые РA, могут быть значительными и выходить за рамки простого обезболивания. Но, несмотря на свои многочисленные преимущества, РА остается малоиспользуемым методом из-за различных проблем и предполагаемых недостатков (таб. 1).

Таб. 1 Преимущества и недостатки РА в интенсивной терапии

Преимущества

Недостатки

1.      Хорошее обезболивание

2.      Снижение реакции на стресс

3.      Сокращение использования опиоидов и их побочных эффектов

4.      Снижение седации и дисфункции ЖКТ

5.      Возможность лучше оценить неврологию в отсутствие опиоидов (особенно при политравме)

6.      Возможное сокращение продолжительности искусственной вентиляции лёгких и ранней мобилизации

7.      Сводит к минимуму прогрессирование боли до перехода в хроническую (например, при ампутациях)

8.      Способствует моторике кишечника и перфузии внутренних органов

9.      Снижает симпатический тонус

1.      Потребность в экспертных знаниях и дополнительном оборудовании (ультразвуковых аппаратах высокого разрешения, нейростимуляторах)

2.      Седация пациента на время выполнения процедуры

3.      Возможная, но не доказанная более высокая частота редких и серьёзных осложнений (например, эпидуральная гематома)

4.      Сложность мониторинга побочных эффектов у пациентов, находящихся под седацией (например, повреждение нерва)

5.      Повторяющееся изменение положения, приводящее к смещению катетера

6.      Возможные ошибки в выполнении

7.      Побочные эффекты МА и противопоказания 


Специфические проблемы проведения РА в ОРИТ

·         лекарственные факторы - фармакокинетика и фармакодинамика местных анестетиков (МА) могут быть изменены из-за нарушений физиологических и метаболических параметров, обычно наблюдаемых у пациентов в ИТ. Нарушения кислотно-щелочного баланса, гипоальбуминемия и органная недостаточность (печеночная и почечная) влияют на ионизацию, несвязанную свободную фракцию и распределение МА между жидкостями организма и их клиренс. Воздействие этих расстройств может быть тонким, как пролонгированное начало и продолжительность действия, или драматичным, как токсичность МА. Чтобы учитывать это, может потребоваться корректировка выбора и дозы МА.

·         факторы пациента - осложнения труднее диагностировать из-за факторов, обычно встречающихся у пациентов в ИТ, таких как использование седативных средств и наличие аномальной неврологии. Кроме того, периферический отёк может скрывать ориентиры и приводить к ухудшению качества ультразвуковых изображений; нервно-мышечная слабость может маскировать двигательные реакции на нервную стимуляцию. Из-за этих проблем разумно предположить, что методы РА могут иметь более высокий риск осложнений, таких как неудача, инфекция, кровотечение, повреждение нейронов, пневмоторакс и нарушение гемодинамики. Кроме того, развитие осложнения, вероятно, оказывает большее влияние на выздоровление и реабилитацию пациента, увеличивая продолжительность его пребывания в ИТ

·         человеческий и экологический факторы - нечастое использование РА в ИТ приводит к отсутствию возможностей для обучения и ознакомления младшего персонала и увеличивает риск человеческих ошибок. 

Показания к проведению РА в ИТ делятся на хирургические и нехирургические:

Таб. 2 Хирургические показания к проведению РА в ИТ

Показания Варианты техник
торакотомия Продлённая торакальная эпидуральная анестезия
Паравертебральные блокады
ЕSP блок
лапаротомия Нейроаксиально-эпидуральная/спинальная
ТАР-блокады: классический и субреберный доступы
QL
Местная инфильтрационная анальгезия
Переломы рёбер 
 
Продлённая торакальная эпидуральная анестезия
Паравертебральные блокады
Интерплевральный блок
Межреберные блоки
Serratus
ЕSP блок
Переломы конечностей (травматические и патологические)/ампутации
 
Тазовая конечность: спинальная/эпидуральная
Блокады сплетения (пояс ничного + крестцового), блокады периферических нервов            (бедренных, седалищных)
Грудная конечность: блокады плечевого сплетения 

Таб. 3 Нехирургические показания к проведению РА в ИТ

Показания

Варианты техник

Острый панкреатит 

Продлённая ЭА

            Есть много общих дилемм, с которыми приходится сталкиваться при рассмотрении РА в отделении интенсивной терапии, и риск-польза должны быть индивидуализированы. Риски можно свести к минимуму, следуя рекомендациям, используя современное оборудование и методы, а также сохраняя опыт в области РА. РА, будь то однократные инъекции или продлённая катетеризация, может сыграть важную роль в мультимодальном подходе к обезболиванию пациентов в ОРИТ для достижения оптимального комфорта пациента и минимизации побочных эффектов.

 Показания к проведению РА должны основываться на знаниях анатомии, клинических особенностях боли, состоянии коагуляции и логистических обстоятельствах. Высококвалифицированный персонал и хорошо обученные врачи являются важной составляющей безопасного использования этих методов в ОРИТ.

Литература
1.       Regional anaesthesia in intensive care unit / Clinical Trials.gov. - February 17, 2023;
2.       Analgesia in intensive care: part 2 / A Venkataraju, M Narayanan // BJA Education, Volume 16, Issue 12, December 2016, Pages 397–404
3.       Regional analgesia in the critically ill patient / Sebastian Schulz-Stubner // New York School of RA



vk.png


Назад в раздел