Еще фото

Автор (ы):  Т.А. Алимова, Ж.Ж. Кумекбаева
Организация(и):  СВЦ "Экви Лаб", Алматы, Казахстан
Журнал:  №1 - 2018

УДК: 619:636,8

Аннотация
В данной статье на примере клинического случая развития рака молочной железы и метастатического поражения плевры у кошки рассмотрено применение различных диагностических методов – рентгенографического, ультрасонографического исследований, биохимического, цитологического анализа выпота, а также цитологического и гистологического анализа новообразований, которые при их комплексном использовании значительно расширяют объем получаемой информации и облегчают постановку диагноза.
Такие методы исследования, как биохимический и цитологический анализ плеврального выпота благодаря простоте постановки и быстроте получения результатов должны входить в комплекс диагностических приемов при обнаружении метастатических поражений рака молочной железы у животных.

Summary
In this article, using the example of a clinical case of development of breast cancer and metastatic lesions of the pleura in a cat, the application of various diagnostic methods was reviewed. These included radiographic, ultrasonography, biochemical and cytological analyses of effusion, as well as cytological and histological analysis of neoplasms, which in their complex use significantly expand the volume of information received and facilitate the diagnosis.
Such research methods as biochemical and cytological analysis of pleural effusion, due to the simplicity of the diagnosis formulation and the speed of result attainment, should be included in the complex of diagnostic techniques in detecting metastatic lesions of breast cancer in animals.

Введение
Опухоли молочных желез у кошек занимают по встречаемости третье место после лимфом и опухолей кожи [1], составляя до 17 % всех опухолевых патологий у животных данного вида [2].
Более половины всех новообразований молочных желез у кошек – рак молочной железы [3], особенностями которого является агрессивность течения [4] и раннее метастазирование [5]. Раку молочной железы (РМЖ) у кошек, в отличие от собак, не предшествуют дисгормональные процессы [1], хотя применение гормональных препаратов для кастрации может способствовать его развитию [6].
Основными путями метастазирования РМЖ у кошек являются лимфогенный и гематогенный [7]. При лимфогенном метастазировании метастазы определяются в регионарных лимфатических узлах, при гематогенном метастазировании – в легких, печени, реже в других органах [8]. У кошек, в 70-80% случаев, при гематогенном метастазировании, преимущественно обнаруживается поражение плевры, влекущее за собой изменение проницаемости ее капилляров, нарушение циркуляции лимфы, скопление жидкости в плевральной полости и развитие опухолевого плеврита [9,10,11].
У кошек с диссеминированной формой рака молочной железы выявлено 75,8% случаев поражения плевры с развитием опухолевого плеврита, 13,8% случаев поражения легких, 10,4% случаев метастазирования в кожу [3].
Такие методы диагностики, как сбор анамнеза, клинический осмотр, рентгенография органов грудной полости, ультрасонографическое, цитологическое, гистологическое исследования относятся к основным приемам, позволяющим дигностировать РМЖ и его метастазы у кошек. Кроме того, в арсенале диагностических исследований имеется также магнитно-резонансная и компьютерная томография [8], хотя позволить подобные исследования в настоящее время могут не все ветеринарные клиники.
Чуствительность рентгенографического исследования не позволяет диагностировать образования диаметром менее 0,5 см [8]. У кошек метастатические, множественные опухолевые узлы, локализующиеся преимущественно по плевре, могут быть слишком малы – размером с просяное зернышко [12], поэтому рентгенографический метод исследования, выявляя наличие жидкости в грудной полости, зачастую не позволяет выявить метастатические поражения РМЖ у кошек.
Ультрасонографическое исследование, по той же причине, не сможет выявить мелкие метастатические поражения по плевре, позволив только подтвердить наличие свободной жидкости в грудной полости кошек.
Гистологическое исследование опухолей молочных желез и их метастатических поражений, являющееся морфологическим методом исследования, является на сегодняшний день конечным этапом диагностики, поскольку позволяет дать детальную морфологическую характеристику образованию, гистологически определить форму и тип опухоли, степень ее дифференцировки и пролиферативной активности, оценить прогноз заболевания и выбрать протокол послеоперационного лечения [13].
Иммуногистохимический метод исследования, в основе которого лежит принцип специфического взаимодействия тканевых и клеточных антигенов с мечеными антителами [14], дает более детальную морфологическую характеристику для верификации низкодифференцированных опухолей, установления гистогенеза опухоли, определения прогноза и выявления чуствительности опухолевой ткани к химиотерапевтическим препаратам.
Цитологическое исследование, также относящееся к морфологическим методам анализа клеточного состава патологического процесса, зачастую неинформативно для диагностики РМЖ из-за особенностей взятия материала при тонкоигольной биопсии. При ТИАБ материала опухоли молочной железы имеется риск получения материала из некротического очага, кистозной полости или области вторичного воспаления, поэтому подавляющее большинство проведенных цитологических исследований новообразований молочной железы требует обязательного гистологического анализа [13].
Но, для диагностики метастатических поражений РМЖ в грудной полости и, в частности в плевральном выпоте у кошек, цитологический метод исследования несомненно обладает целым рядом достоинств. Это неинвазивность и малотравматичность процедуры взятия материала, возможность взятия материала без предварительной седации животного, быстрота постановки цитологического анализа, что в конечном итоге позволяет с его помощью достаточно быстро определить морфологию клеток плеврального выпота, доброкачественность или злокачественность характера процесса, помочь в большинстве случаев поставить точный морфологический диагноз [10].
Плевральный выпот может образовываться по различным причинам, поэтому при его исследовании помимо цитологического анализа, характеризующего количество и морфологические особенности обнаруженных клеток, диагностическое значение имеют биохимическое исследование выпота для определения уровня белка (позволяет охарактеризовать выпот как транссудат, модифицированный транссудат или экссудат), его цвет (светло-желтый у транссудатов и серозных экссудатов, бурый - у геморрагических) и прозрачность (мутный при геморрагических, гнойных и хилезных экссудатах). Геморрагический экссудат, полученный при плевральной пункции, с высокой степенью вероятности свидетельствует об его опухолевой этиологии и позволяет в 80-90 % обнаружить опухолевые клетки при цитологическом исследовании плевральной жидкости [15]. Имеет значение и сохранение цвета осадка после центрифугирования экссудата. При сохранении красноватого или бурого цвета несомненен геморрагический характер экссудата, если же жидкость после центрифугирования имеет желтоватый цвет с красным осадком из форменных элементов, то, возможно имеет место травматическая примесь крови, возникшая вторично во время пункции (16).
Цитологический анализ транссудатов - жидкости с низким содержанием белка (менее 25 г/л) и низким цитозом (менее 1500 ядерных клеток в 1 мкл) нецелесообразен [17]. Но, экссудаты с высоким содержанием белка и высоким цитозом могут дать информацию об обнаружении опухолевых клеток, что является абсолютным диагностическим признаком опухолевого экссудативного плеврита [18, 19]. О метастатическом характере выпота при аденокарциноме молочной железы можно судить на основании выявления в рутинно окрашенных цитологических препаратах достаточно однотипных раковых клеток [20], чаще всего относящимися к железистому раку [21]. Морфологические особенности обнаруженных в плевральной жидкости папиллярных и железисто-папиллярных комплексов облегчают гистологическую диагностику РМЖ и его метастатических поражений. Так, рак молочной железы при его высокой степени дифференцировки характеризуется обнаружением в плевральной жидкости клеток небольшой величины в папиллярных и железисто-папиллярных комплексах. При понижении дифференцировки РМЖ - нарастают признаки клеточной анаплазии, выраженный полиморфизм, увеличение диаметра клеток и ядер, рыхлые клеточные скопления, увеличение количества митотически и амитотически делящихся клеток, наличие признаков жировой, вакуольной, гидропической дистрофии клеток, увеличением их размеров и ядер, присутствие гигантских разрушенных клеток с изменением хроматина [22].

Описание клинического случая
Описывается клинический случай метастатического плеврита у кошки, 11 лет, развившийся через 4 месяца после удаления новообразования молочной железы.
При первичном обращении, хозяева животного заметили на последних пакетах (4 пара) молочной железы опухолевый узел диаметром 3,5*2,5 см, имеющий тенденцию к росту в течении месяца и склонность к изъязвлению. При этом состояние животного характеризовалось как удовлетворительное. Регионарные паховые лимфоузлы были «спокойные», температура тела и аппетит в норме. Со слов хозяев, последнюю течку наблюдали 1 год назад, для контрацепции использовали гормональный препарат «Ковинан».
Выполненные УЗИ брюшной полости, ОКА и БХА крови не выявили серьезных отклонений от физиологической нормы. Рентгенография грудной клетки, при данном первичном обращении, не проводилась.
Цитологическое исследование материала, полученного при помощи ТИАБ новообразования молочной железы, проводили с помощью окрашивания цитологических препаратов краской Романовского (по Н.Г.Алексееву) с их предварительной фиксацией краской Лейшмана (16).
Цитологическое исследование выявило высокую клеточность цитологического препарата, с расположением клеток в основном в виде железистых комплексов, с наличием полиморфизма и дегенеративных изменений клеток и ядер, с отсутствием упорядоченности расположения клеток в комплексах, с нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра. Форма клеток округлая, среднего и крупного размера, ядро округлое или неправильной формы, с неровными контурами ядерной мембраны, с крупными нуклеолами, в количестве 1-4, с умеренной, базофильной цитоплазмой. Фон препарата содержал эритроциты и небольшое количество дегенеративных нейтрофилов.
Данные изменения позволили охарактеризовать цитологическую картину как «Карцинома молочной железы. Нейтрофильное бактериальное воспаление» (рис.1-4).

В дальнейшем, после проведенной операции по удалению молочной железы с новообразованием, а также регионарных лимфоузлов и матки, постоперационный материал был передан для гистологического исследования, в котором было определено новообразование молочной железы комплексного типа, тубулярно-папиллярного плана строения, представленного атипичными полиморфными клетками кубической и цилиндрической формы, имеющими округлые эксцентричные ядра, содержащие неравномерно-распределенный глыбчатый хроматин и 2-4 нуклеолы. Цитоплазма клеток умеренная, базофильная, с наличием митозов в количестве до 5 в поле зрения при х40, с признаками секреции у части клеток, с наличием кист в ткани опухоли, с умеренной васкуляризацией ткани и умеренно выраженными признаками вторичного воспаления.

Данное гистологическое исследование дало основание определить образование молочной железы как умереннодифференцированный тубулярно-паппилярный рак молочной железы комплексного типа (рис.5-8). При этом очаги метастазирования в удаленных регионарных лимфоузлах не были обнаружены.

В течение нескольких месяцев после удаления новообразования молочной железы, проведенного симптоматического лечения и химиотерапии, состояние кошки было удовлетворительным. Однако, через 4 месяца после первичного обращения и удаления опухоли молочной железы, состояние кошки ухудшилось. Были отмечены тахипноэ, бледность слизистых оболочек, снижение массы тела, вялость, отказ от корма.

При ультразвуковом и рентгенографическом исследованиях (фото 9) было определено наличие плеврального выпота. Выпот, после проведенного торакоцентеза, был помещен в пробирку с ЭДТА и, в дальнейшем, подвергнут биохимическому и цитологическому исследованиям.

Общий белок определяли по стандартной методике определения общего белка в сыворотке крови биуретовым методом.

Полученный выпот представлял собой геморрагический экссудат, в котором содержание общего белка составляло 37,9 г/л  и клеточная масса - 4500 ядерных клеток в 1 мкл.

Цитологическое исследование плевральной жидкости подтвердило наличие в ней клеток аденокарциномы, как результата метастатического поражения плевральной полости РМЖ, по обнаружению в экссудате атипичных полиморфных клеток с признаками железистой дифференцировки, расположенных небольшими многослойными комплексами, с плотно прилегающими друг к другу клетками, а также и по рассыпному типу (рис. 10-16). Клетки имели крупное, округлое, иногда с неровными контурами ядро, с неравномерно распределенным грубым зернистым, глыбчатым хроматином и 1-3 выраженными крупными нуклеолами. Цитоплазма клеток умеренная, базофильная. Ядерно-цитоплазматическое соотношение нарушено в сторону ядра. В микроокружении «голые ядра», эритроциты, нейтрофилы, мезотелиальные клетки.

Заключение

Данный случай РМЖ у кошки подтверждает его высокую степень злокачественности и агрессивное клиническое течение, а также гематогенный путь метастазирования РМЖ у данного животного, с развитием метастатического плеврита.

Развитию РМЖ у данного животного могло способствовать использование гормональных препаратов, применяемых для угнетения половой функции.

Цитологический метод исследования с его несомненными достоинствами в выявлении морфологических особенностей клеток при изменениях молочной железы у животных, должен обязательно опираться на гистологическое исследование новообразований, являющимся конечным этапом диагностики при опухолевых поражениях молочных желез и дающим  наиболее полную характеристику РМЖ и его метастатических поражений.

Диагностика метастатических поражений плевры при РМЖ должна проводиться комплексно с использованием данных анамнеза, клинической симптоматики и ряда исследований, которые помимо стандартных методик исследования крови (общеклинический и биохимический анализ крови), должны обязательно включать рентгенографические, ультрасонографические исследования, биохимическое и цитологическое исследование плеврального выпота.

Биохимическое исследование плеврального выпота, позволяющее охарактеризовать его тип, в совокупности с цитологическим исследованием клеточного состава выпота, облегчает диагностику метастатического поражения при РМЖ.

Цитологическое исследование плеврального выпота при метастатическом поражении плевры должно использоваться одним из первых  в ряду диагностических приемов благодаря быстроте получения, приготовления, фиксации и окрашивания цитологических препаратов, что в конечном итоге, улучшает и расширяет обьем получаемой информации о РМЖ и его метастатических поражениях у животных.

 

Литература

1. Якунина М.Н. Опухоли молочной железы собак и кошек. Издание второе, исправленное. М.: Onebook.ru, 2014.  

2. Gregyrio H., Pires I., Seixas F., Queriroga F. Mammary invasive micropapillary carcinoma in a male cat: Immunohistoochemical description and clinical followup. Acta Vet. Hung, 2012.

3. Якунина М.Н., Трещалина Е.М., Шимширт А.А. Анализ заболеваемости и клинико-морфологической характеристики рака молочной железы у собак и кошек. М.: Ветеринарная медицина,  2010, №3-4, с.21–23, с.44 - 46.

4. Karin U. Sorenmo. Mammary gland tumors in cats: Risk factors, clinical presentation, treatments and outcom. 36th World Small Animal Veterinary Congress, Jeju, Korea, 2011

5. Якунина М.Н. Возможности лечения диссеминированного рака молочных желез у кошек. Ветеринарная медицина, 2011, №2, с.28-30.

6. Yamagami T, Kobayashi T, Takahashi K, et al. Prognosis for canine malignant mammary tumors based on TNM and histologic classification. J. Vet Med Sci, 1996, 58, р.1079-1083.

7. Якунина М.Н. Рак молочной железы у собак и кошек. Vetpharma, Медфорум, 2011, №2, с.64 - 70.

8. Кузнецова А.Л., Лисицкая К.В., Гаранин Д.В., Федотова О.Ю. Новообразования молочной железы. Онкология мелких домашних животных. М.: Издательский дом «Научная библиотека», 2017, с. 287-307.

9. Голубева В.А., Пономарьков В.И. Рак молочной железы собак. Ветеринария, 1988, №2, с. 61–63.

10. Лисицкая К.В., Митрохина Н.В. Морфологические методы диагностики. Онкология мелких домашних животных. М.: Издательский дом «Научная библиотека», 2017, с.108 - 157.

11.Попович А.Ю., Глазков  А.В. Лечение метастатических плевритов при раке молочной железы. Новообразование, 2010, Т.4, №1(5), с.43-49.

12. Фомичева Д.В., Тимофеев С.В., Трещалина Е.М. Особенности метастазирования рака молочной железы у кошек. Российский ветеринарный журнал, 2007, №2, 30-32.

13. Митрохина Н.В. Клинико-морфологическая характеристика опухолей молочных желез у мелких домашних животных. Vetpharma, 2016, 5.

14.Митрохина Н.В. Имуногистохимическая диагностика меланомы на примере клинического случая заболевания у собаки. Vetpharma, 2017,  4 (38), 96-100.

15. Григорук О.Г., Базулина Л.М., Добровольская Л.Н. и др. Особенности карциноматозных плевритов при раке молочной железы (цитологический метод диагностики). Опухоли женской репродуктивной системы. М.:Издательский дом "АБВ-пресс", 2010, 1, 10-14.

16. Бокуняева Н.И., Золотницкая Р.П., Кореневская М.И. и др. Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. М.:Медицина,1968, 435 с.

17 Hirschberger J., DeNicola, D.B., Hermanns W., et al. Sensitivity and specificity of cytologic evaluation in the diagnosis of neoplasia in body fluids from dogs and cats. Vet.Clin.Pathol, 1999, Vol.28,  4, 142-146.

18. Акопов А. Л. Плевральный выпот при раке легкого. Пульмонология; 2001, 4, 72–77.

19. Ильницкий Р. И. и др. Синдром плеврального выпота: дифференциальная диагностика и лечебная тактика. Український пульмонологічний журнал; 2004,  3,  64–68.

20. Долгов В.В., Шабалова И.П., Миронова И.И. и др. Выпотные жидкости. Лабораторное исследование, Тверь,  2006, 161 с.

21. Болгова Л.С., Мариненко С.В. Современные возможности дифференциальной цитологической диагностики пролиферирующего мезотелия, мезотелиомы и метастазов рака (обзор литературы и результаты собственных исследований). Клиническая онкология, 2015,  4(20).

22. Липова В.А., Котов В.А. Дифференциальная диагностика опухолей по клеточному составу серозных жидкостей. Учебное пособие для врачей, Санкт-Петербург, 2003.

  

Назад в раздел