Еще фото

Автор (ы):  А.Н.Мальцева, врач анестезиолог-реаниматолог, руководитель отделения анестезии, реанимации и интенсивной терапии ветеринарной клиники «Белый клык», Москва
Журнал:  №4-2017

УДК: 619:616.24

В статье описан принцип подхода к пациенту с нарушением дыхания.

Management of patient with respiratory failure is described in this article.

Пациенты, испытывающие затруднения с дыханием, являются одними из самых сложных экстренных пациентов, поступающих в ветеринарную клинику. Неправильное или недостаточно быстрое оказание помощи таким пациентам приводит к их гибели.

Что такое дыхательная недостаточность?

Дыхательная недостаточность – это неспособность аппарата внешнего дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови (гипоксемия и/или гиповентиляция). Важно не путать гипоксемию и гиповентиляцию. Итак, гипоксемия – это снижение парциального давления КИСЛОРОДА менее 80 мм рт.ст., сатурации – менее 95%, в то время как гиповентиляция – это повышение содержания парциального давления УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА более 45 мм рт.ст.

В обычной жизни, если животное перестает дышать, то у него развиваются одновременно и гипоксемия, и гиповентиляция. Однако, в клинической практике можно столкнуться с пациентом, у которого только гипоксемия (например, у пациента с нетяжелой пневмонией) или только гиповентиляция (например, пациент во время анестезии, который находится на самостоятельном дыхании и дышит кислородом, – на фоне редких и неадекватных вдохов у него будет гиповентиляция (неэффективно выдыхается углекислый газ), при этом оксигенация будет нормальной или даже повышенной на фоне дыхания кислородом (то есть гипоксемии не будет)). Очень важно это понимать, поскольку часто для лечения дыхательной недостаточности требуется не только кислородотерапия, но и искусственная вентиляция легких. Сколько бы мы не давали дышать кислородом пациенту с гиповентиляцией, это не поможет утилизировать углекислый газ из его крови.

Симптомы, при наличии которых можно заподозрить дыхательную недостаточность:

•      дыхание открытым ртом, вытягивание головы и шеи, учащенное;

•      цианоз (поздний показатель, всегда свидетельствует о тяжелой гипоксемии (РаО₂ менее 50 мм рт.ст.), при анемии может быть менее заметен, поэтому отсутствие цианоза не исключает наличие дыхательной недостаточности);

•      положение ортопноэ;

•      активное участие в дыхании мышц живота, растягивание уголков губ, раздувание ноздрей;

•      двигательное возбуждение, вокализация (особенно у кошек);

•      поверхностное, редкое, асинхронное дыхание.

 

Для оказания адекватной помощи пациенту с дыхательной недостаточностью необходимо установить ее причину или хотя бы локализовать отдел поражения дыхательной системы, поэтому причины дыхательной недостаточности можно разделить на несколько групп.

1. Поражение верхних дыхательных путей.

2. Поражение нижних дыхательных путей.

3. Поражение легких.

4. Поражение плевральной полости.

5. Нейро-мышечные нарушения.

Помимо этого, есть состояния, которые можно ошибочно принять за дыхательную недостаточность, так как они сопровождаются учащенным дыханием или «цианотичным» цветом слизистых: «синие» пороки сердца, метгемоглобинемия (у пациента цианотичные слизистые), тахипноэ по другим причинам (повышенная температура, боль, стресс, анемия, метаболический ацидоз с респираторной компенсацией, артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения), обратное чихание.

 

Алгоритм действий при поступлении пациента с дыхательной недостаточностью.

1. Дать пациенту кислород. Вне зависимости от причины, вызвавшей дыхательную недостаточность.

Способы кислородотерапии

«Поток»: трубка с кислородом на расстоянии около 2 см от носа. Скорость потока кислорода 2–3 л/мин обеспечивает FiO₂ 25–40% (FiO₂ – количество кислорода во вдыхаемом воздухе).

Кислородная маска: скорость потока кислорода 2–5 л/мин обеспечивает FiO₂ до 50%.

«Капюшон» (можно сделать из пластикового воротника, закрыв частично его пленкой): скорость 1 л/мин = 30–40% FiO₂.

Бокс/палатка (обычно дверца клетки сделана из прозрачного пластика, герметична, и в нее подается кислород): 5 л/мин = 30–40% FiO₂. В закрытых боксах пациенты могут перегреваться, поэтому очень важно следить за температурой в камере.

Кислородная камера промышленного производства: до 100% FiO₂ + увлажнение и удаление СО₂. Такие камеры, помимо 100% кислорода, поддерживают микроклимат внутри с нужной температурой и влажностью, выводят лишний углекислый газ. У таких камер высокая стоимость, они имеются в наличии в крупных ветеринарных центрах США и Европы.

Назальные канюли (сравнимы с «потоком» по эффективности).

Назальный катетер 50–150 мл/кг/мин = FiO₂ 30–70%.

Трахеальный катетер: 50 мл/кг/мин = 40–60% FiO₂.

 

2. Седация. Нужна многим пациентам с ОДН. Необходимо рассмотреть плюсы и минусы в зависимости от состояния пациента.

Плюсы седации: облегчение дыхания при уменьшении стресса и паники, пациент перестает активно двигаться (не тратит кислород на работу скелетной мускулатуры), с таким пациентом удобнее и безопаснее проводить манипуляции (сопротивление при манипуляциях может ухудшить дыхательную недостаточность).

Минусы седации: может вызвать ухудшение дыхания. Поэтому, седируя пациента с дыхательной недостаточностью, нужно быть готовым при необходимости начать искусственную вентиляцию легких.

Кому абсолютно показана седация:

- Пациентам с дыхательной недостаточностью на фоне обструкции верхних дыхательных путей (брахиоцефалический синдром, паралич гортани). У этой группы пациентов форсированный вдох ухудшает дыхание, после седации они начинают дышать спокойнее, что значительно повышает качество дыхания.

- Сильно взволнованным, ажитированным, агрессивным пациентам, если без седации невозможно проведение кислородотерапии и прочих манипуляций.

3. Быстрый физикальный осмотр с целью определения локализации поражения дыхательной системы (см. ниже) и выявления сопутствующих нарушений гемодинамики.

Симптомы нарушения гемодинамики, шока: бледность слизистых оболочек, продленная скорость наполнения капилляров, пониженная температура тела, плохого наполнения пульс, пониженное среднее артериальное давление.

Действия при обнаружении сопутствующих нарушений гемодинамики (гипотонии) у пациентов с ОДН:

- не использовать большие болюсы жидкости для поднятия давления пациентам с поражением легких, если нет уверенности, что у них есть значимая гиповолемия (т.к. есть риск отека легких);

- при наличии значимой гипотонии (АДсреднее менее 65 мм рт.ст.) использовать допамин 5–15 мкг/кг/мин до окончательной диагностики и определения типа шока.

4. Если пациент стабилен, то можно перейти к обследованию для уточнения причины дыхательной недостаточности и дальнейшего лечения.

Необходимые диагностические процедуры:

рентген грудной клетки как минимум в двух проекциях  (самое необходимое исследование);

остальные возможные исследования проводят в зависимости от показаний и подозреваемой патологии:

общий клинический анализ крови;

газы крови;

биохимический анализ крови;

УЗИ грудной клетки;

КТ грудной клетки;

анализ плеврального выпота;

бронхоальвеолярный лаваж и т.д.

5. Если пациент нестабилен, с тяжелой дыхательной недостаточностью, дыхание ухудшается при манипуляциях, необходимо ОТЛОЖИТЬ диагностические исследования до стабилизации состояния. В противном случае есть риск гибели пациента во время диагностических процедур. Особенно важно помнить, что нельзя силой укладывать на стол пациентов с дыхательной недостаточностью, фиксировать при их активном сопротивлении и т.д., поскольку это может ухудшить их дыхание.

Единственным относительно безопасным способом обследования в данном случае может быть УЗИ грудной клетки, если проводить его, не прекращая давать пациенту кислород, позволив пациенту находиться в комфортном для него положении. УЗИ грудной клетки может выявить наличие гидроторакса, пневмоторакса, ателектазов, уплотненных очагов в легких.

6. Если состояние пациента не позволяет провести диагностические исследования, переходят к оказанию неотложной помощи, основываясь на предполагаемой локализации поражения дыхательной системы (исходя из данных быстрого осмотра и анамнеза).

Пациенты с ОДН на фоне заболеваний верхних дыхательных путей

Симптомы: стертор, стридор, инспираторная одышка.

Возможные причины: брахицефалический синдром, новообразования ВДП, воспаление ВДП, инородное тело ВДП, паралич гортани, травма, коллапс трахеи*.

*Коллапс трахеи относится к заболеванию нижних дыхательных путей, но упомянут здесь, т.к. симптомы и оказание помощи сходны с таковыми при поражении ВДП.

Предрасположенные животные: БЦС – бульдоги, мопсы, иногда шпицы, коллапс трахеи у той-пород, паралич гортани у пожилых собак.

Действия врача:

– контроль температуры (часто бывает гипертермия!), при температуре выше 39,5°С – охлаждение (самый эффективный способ – хорошо смочить шерсть, дополнительно можно направить на пациента вентилятор), у крупных животных с густой шерстью можно частично сбрить шерсть для более эффективного охлаждения;

– однократно стероиды (преднизолон 1 мг/кг или дексаметазон 0,1 мг/кг) – вопрос о целесообразности применения стероидов пациентам с отеком верхних дыхательных путей пока остается дискутабельным, поскольку нет данных, что это действительно может улучшить состояние пациента. Однако на данный момент в большинстве клинических рекомендаций однократное применение стероидов упоминается  при описании оказания помощи пациентам с ОДН из-за обструкции верхних дыхательных путей. Важно понимать, что стероиды в данном случае – не панацея, гораздо больше облегчения пациенту принесут седация, нормализация температуры, введение кислорода и другие мероприятия. Введение стероидов – возможная вспомогательная мера, к ней надо переходить только после того, как выполнены основные мероприятия по оказанию помощи;

– пациент должен лежать на груди, с выпрямленной шеей, если позволяет седация – нужно открыть ему рот, вытащить вперед язык;

– при тяжелой ДН/отсутствии улучшений – анестезия и интубация. Пациенты с тяжелой дыхательной недостаточностью могут иметь усталость дыхательной мускулатуры, после анестезии высока вероятность, что пациент на некоторое время перестанет дышать. Врач должен быть готовым при необходимости провести искусственную вентиляцию легких (аппаратную или мешком Амбу) до восстановления самостоятельного дыхания;

– оставить пациента в наркозе, интубированным на 2–3 часа, пробно экстубировать (когда будет максимально пробужден), при возобновлении ДН реинтубировать, продлить сон еще на несколько часов. При неуспешной повторной экстубации – хирургическая коррекция причины (если возможно) и/или трахеостомия;

– при невозможности интубации – экстренная трахеостомия;

– при подозрении на инородное тело ВДП – извлечение под анестезией, может потребоваться эндоскопия, экстренная трахеостомия.

Пациенты с заболеваниями нижних дыхательных путей

Симптомы: кашель в анамнезе (особенно кошки), экспираторная одышка, при аускультации – жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, подкожная эмфизема (при травме трахеи).

Возможные причины: астма кошек (острый респираторный синдром кошек), бронхит, коллапс/гипоплазия трахеи, новообразование НДП, инородное тело НДП, травма трахеи, трахеобронхомаляция.

Действия врача

– Стероиды внутривенно при хронических заболеваниях НДП (астма кошек, у собак такого рода заболевания бывают редко) – преднизолон 2 мг/кг (при этом ингаляционные стероиды не подходят для экстренных ситуаций, поскольку требуется несколько дней применения, чтобы их концентрация в дыхательных путях достигла терапевтической).

– Бронходилататоры (сальбутамол ингаляции, эуфиллин 10 мг/кг), при этом у собак на данный момент не выявлено бронхоспазма при заболевании НДП, поэтому бронходилататоры  в большинстве случаев применять собакам бессмысленно.

Пациенты с поражением легких

Симптомы: смешанная одышка, крепитация при аускультации, анамнез (у кошек при пневмонии может не быть кашля в анамнезе).

Возможные причины: отек легких (кардиогенный/некардиогенный), новообразования легких, пневмония, контузия легких, острый респираторный дистресс-синдром, ТЭЛА, легочное кровотечение, не связанное с травмой.

Как заподозрить кардиогенный отек легких: острая дыхательная недостаточность, крепитация при аускультации у пациента с кардиологическим анамнезом/наличием шума в сердце при аускультации/наличием нарушений ритма/предрасположенной к кардиологическим заболеваниям породы.

Действия врача

Кардиогенный отек легких:

– фуросемид 4 мг/кг в/в, при необходимости – повторить через 30–60 минут или начать инфузию с постоянной скоростью 0,5–1 мг/кг/ч;

– если снижено АД – добутамин 5–10 мкг/кг/мин;

– при отсутствии улучшений – добавить в терапию нитраты (нитропруссид 1–10 мкг/кг/мин или нитроглицерин  0,1–4 мкг/кг/мин). Возможно снижение давления – использовать под контролем АД.

Некардиогенный отек легких:

– фуросемид 1–2 мг/кг при ятрогенной передозировке жидкостью. При остром респираторном дистресс-синдроме и других НКОЛ диуретики неэффективны. Таким образом, для большинства таких пациентов эффективного специфического лечения не существует. Лечение симптоматическое (кислород, седация, ИВЛ при необходимости).

Пневмония: антибиотики широкого спектра внутривенно, увлажнение дыхательных путей небулайзером с NaCl 0,9%. Преднизолон 1–2 мг/кг при эозинофильной пневмонии (бывает редко! чаще встречается бактериальная пневмония, необдуманное использование стероидов в этом случае навредит пациенту и снизит шансы на выживаемость).

Пациенты с поражением плевральной полости

Симптомы: не глубокое, асинхронное дыхание (на вдохе втягивание живота), дыхание с усилием, приглушены дыхательные шумы при аускультации, животное не хочет ложиться.

Возможные причины: гидроторакс (пиоторакс/хилоторакс/выпот из-за новообразования плевральной полости или легких/гемоторакс/заворот доли легкого), у кошек может быть при хронической сердечной недостаточности, инфекционном перитоните кошек, у собак – при правосторонней хронической сердечной недостаточности (редко)), пневмоторакс (травматический/спонтанный), диафрагмальная грыжа, новообразование плевральной полости.

Действия врача

При наличии травмы грудной клетки:

– аналгезия (в идеале – опиоиды, можно дексдомитор ИПС 1 мкг/кг/ч гемодинамически стабильным, золетил 1 мг/кг в/м нестабильным). Аналгезия жизненно необходима, так как боль может мешать дыханию;

– исключить пневмоторакс/гемоторакс (диагностический торакоцентез или экстренное УЗИ плевральной полости). Дренирование плевральной полости при быстром повторном накоплении воздуха. Кровь удалять только если объем мешает дыханию;

– оценить целостность ребер, каркасность грудной клетки. При переломе более 2 ребер может быть парадоксальное дыхание, тогда пациенту будет легче дышать в положении на груди.  Возможна необходимость экстренного хирургического вмешательства (если есть риск травматизации паренхимы легких отломком ребра, продолжающееся кровотечение). При закрытой травме хирургическое вмешательство чаще не требуется;

– открытая травма – наложение повязки с вазелином, удалить пневмоторакс;

– исключить наличие диафрагмальной грыжи (рентген и/или УЗИ/рентген с контрастом). Экстренное хирургическое вмешательство требуется только в том случае, если диафрагмальная грыжа вызывает тяжелую дыхательную недостаточность. В остальных случаях операцию можно отложить на несколько часов/дней до стабилизации состояния пациента;

– контроль кровотечения, анемии, при необходимости – гемотрансфузия;

–  антибиотики показаны только при открытой травме.

 

Если нет уверенности, что дыхательная недостаточность не вызвана заболеванием плевральной полости, нужно провести диагностический торакоцентез. То есть если состояние пациента таково, что невозможно сделать рентген грудной клетки, нет явных причин для дыхательной недостаточности другой локализации (нет симптомов поражения ВДП, нет крепитации и т.д.) – проведение торакоцентеза позволит быстро исключить или подтвердить наличие воздуха или жидкости в плевральной полости и может спасти жизнь пациенту. Если в плевральной полости нет воздуха или жидкости, однократный торакоцентез в большинстве случаев безопасен. Альтернативой диагностическому торакоцентезу может быть экстренное УЗИ грудной клетки (протокол TFAST).

ОДН из-за нейромышечных нарушений

Симптомы: неэффективное, поверхностное, нерегулярное дыхание при поражении ЦНС, нарушение сознания, неадекватное, слабое дыхание без нормальной экскурсии грудной клетки, дыхание в основном за счет диафрагмы, общая выраженная слабость – при поражении мышц.

Возможные причины: тяжелые поражения ЦНС, приводящие к нарушению центральной регуляции дыхания (ЧМТ, новообразование головного мозга, отек мозга, менингит), угнетающее действие на ЦНС седативных препаратов, анестетиков, слабость мышц из-за метаболических расстройств (тяжелая гипокалиемия, гипокальциемия, гипогликемия), миастения, полинейропатия, полимиопатия, усталость дыхательной мускулатуры.

Действия врача:

– проверить глюкозу, кальций, калий, коррекция при выявлении нарушений;

– лечение основной проблемы в ЦНС;

– контроль газов крови, при наличии гиповентиляции может потребоваться ИВЛ. Если нет возможности контролировать газы крови или проводить мониторинг дыхания с помощью пульсоксиметра и капнографа, то можно проводить вспомогательную вентиляцию легких, пока не будет уверенности, что пациент дышит эффективно.

 

7. Если после оказания помощи состояние пациента улучшилось, можно перейти к дальнейшей диагностике.

Если не улучшается – перейти к искусственной вентиляции легких.

 

Мониторинг пациента с ОДН

Для оценки динамики состояния и эффективности лечения необходимы контроль и оценка физикальных параметров (цвет слизистых оболочек, частота дыхания, наличие крепитации) и данные пульсоксиметрии, ЭКГ, газов крови. Важно помнить, что мониторинг не должен причинять животному стресс.

Заключение

Залог успеха в оказании помощи пациенту с ОДН – своевременное начало кислородотерапии, седация, диагностика причины ОДН и ее лечение. Пациентам с тяжелой дыхательной недостаточностью, независимо от ее причины, может потребоваться искусственная вентиляция легких.

 

 

 

Литература:

1. Sumner C, Rozanski E. Management of respiratory emergencies in small animals. Vet Clin North Am Small AnimPract. 2013; 43: 799–81.

2. Marmo PL. Hypoxemta and Hypercapnia: The ICU Book (ed. 2), Balbmore, MD, Wilhams& Wilkins, 1998. Р. 339–353.

3. Sigrist NE, Adamik KN, Doherr MG, Spreng DE. Evaluation of respiratory parameters at presentation as clinical indicators of the respiratory localization in dogs and cats with respiratory distress. . Journal of Veterinary Emergency and Critical Care. 2011; 21(1): 13–23.

4. Prosek R, et al. Distinguishing cardiac and noncardiac dyspnea in 48 dogs using plasma atrial natriuretic factor, B-type natriuretic factor, endothelin and cardiac troponin-I. J Vet Int Med. 2007; 21: 238–242.

5. Upper Airway Obstruction (V239) Western Veterinary Conference 2007 Lesley King University of Pennsylvania Philadelphia, PA, USA.

6. Venema CM, Patterson CC. Feline asthma: what's new and where might clinical practice be heading? J Feline Med Surg. 2010; 12(9): 681–692.

7. Taylor WM. Canine tactical field care part three – thoracic and abdominal trauma? J Spec Oper Med. 2010 Winter; 10(1): 50–8.

8. Silverstein DC, Hopper K. Small Animal Critical care Medicine.

 

Назад в раздел