Еще фото

Автор (ы):  Е.С.Васечкина, старший врач отделения анестезии, реанимации и интенсивной терапии ветеринарной клиники «Белый Клык»,
Журнал:  №5-2017

УДК: 619:616-089.5-06

Диафрагмальная грыжа – одно из частых осложнений травмы, и врачам неотложной помощи и интенсивной терапии часто приходится с ним сталкиваться. Сегодня мы сосредоточимся на диагностике диафрагмальной грыжи.

Диафрагмальная грыжа – нарушение целостности диафрагмы, когда органы брюшной полости находятся в грудной полости. Бывает травматической (85%), острой и хронической, и врожденной (15%).

Врожденные грыжи связаны с нарушениями эмбриогенеза. Чаще всего встречаются хиатальные и перикардиодиафрагмальные. Но возможно грыжевание и через отверстие для аорты, например.

Теперь поговорим более подробно о травматической диафрагмальной грыже, которая в клинической практике наблюдается значительно чаще. Может быть острой (менее 2 нед после травмы) и хронической (более 2 нед после травмы).

Диафрагма состоит из сухожильной центральной мембраны и периферической области, состоящей из мышечных волокон. Сухожильная мембрана более плотная и крепкая, поэтому ее разрыва обычно не происходит. Рвется мышечная часть, причем обычно это та часть диафрагмы, которая прикрепляется к реберной дуге, и крайне редко часть, прикрепляющаяся к поясничным позвонкам. Разрыв может быть периферическим (это чаще всего встречающийся тип разрыва, по разным данным – от 40 до 50%), радиальным (на втором месте по частоте встречаемости) и смешанным. Могут быть и множественные разрывы диафрагмы, но такое встречается совсем редко. Редко может происходить разрыв центральной части диафрагмы. И это, по статистике, связано с наибольшей смертностью.

Причина травматического повреждения диафрагмы – или ее непосредственная травма при проникающих ранениях, или разрыв при тупой травме животе. При тупой травме живота резко возрастает давление в брюшной полости. Как правило, при этом происходит еще и форсированный выдох, при котором  остро теряется стабилизирующая роль наполненных воздухом легких. В результате остро возникает очень значительная разница давлений, которая и приводит к разрыву.

Симптомы диафрагмальной грыжи

На первом месте одышка – около 60% пациентов. И это естественно по нескольким причинам: легкие сдавлены органами брюшной полости, сама диафрагма повреждена и не может принимать должного участия в акте дыхания и из-за непосредственного разрыва и из-за боли. Плюс, как правило, есть сопутствующие проблемы: переломы ребер, контузия легких, плевральный выпот.

Дыхание с открытым ртом – 15%, брюшной тип дыхания – около 10%, кашель – 2%.

Анорексия – 15% пациентов, плохая переносимость нагрузок – 10%. Более редко, но все же бывают жалобы на регургитацию и рвоту. Понятно, что жалобы напрямую зависят от того, какие органы и какое их количество лежит в грудной полости вместо брюшной.

Итак, чаще всего в грыже находится печень – 81%, тонкий кишечник присоединяется к ней у 67%, желудок – 48%, сальник – 38%, селезенка – 25%, поджелудочная железа – 13,5%, толстый кишечник – 8%. Очень редко в грудной клетке можно найти почки или беременную матку. При левостороннем разрыве в грыжу чаще всего попадает желудок, тонкий кишечник, селезенка, а при правостороннем – печень, тонкий кишечник, поджелудочная железа. Кстати, смертность напрямую коррелирует с количеством органов, выпавших в грыжу.

Диафрагмальная грыжа приводит не только к тому, что сжимаются и не могут нормально функционировать легкие. Органы брюшной полости, оказавшиеся в ненадлежащем месте, также страдают. Если в грыжу попала печень, ток крови в ее сосудах нарушается, что приводит к застою и образованию выпота в грудной и брюшной полости. Иногда наличие выпота – единственный симптом диафрагмальной грыжи. Редко может произойти даже некроз доли печени. При попадании в грыжу кишечника могут произойти ишемия и некроз кишечника. При выпадении в грыжу кишечника и селезенки у кошек может произойти заворот желудка. Такая ситуация, конечно, большая редкость, но случается.

Вот рентгенограммы таких несчастливых кошек.

Методы диагностики включают рентген, УЗИ, контрастирование (ЖКТ и брюшной полости) и КТ.

Рентген

Рентген выполняется в латеральной и дорсо-вентральной проекциях. Если состояние пациента позволяет, а эти снимки не дали достаточной информации, нужно выполнить снимок в вентро-дорсальной проекции плюс латеральную проекцию на другом боку. Чем больше проекций, тем больше вероятность, что вы найдете небольшой дефект, который может быть не виден на стандартной радиограмме. Не стоит забывать, что перед выполнением исследований проводят преоксигенацию, пациента стараются не волновать или седируют – это очень важно при наличии дыхательной недостаточности, особенно у кошек.

Стандартные признаки диафрагмальной грыжи на рентгене:

- органы брюшной полости находятся в грудной;

- отсутствие четко видимой линии диафрагмы;

- нечеткие границы сердца (сердце или приподнято, или сдвинуто);

- выпот в грудной и брюшной полости;

- «осиная талия».

Есть еще несколько полезных рентген-признаков диафрагмальной грыжи: смещение средостения (58%), трахеи (82%), бронхов (50%); смещение оси желудка (она будет направлена краниовентрально вместо каудовентрально); смещение серповидной связки в грудную полость (при этом печень сместится к брюшной стенке) или ее отсутствие (то есть она, конечно, есть, но вы ее не видите); очень внимательно осматривают угол прикрепления диафрагмы к грудине, обращают внимание на форму диафрагмы (она может быть уплощена в боковой или несимметрична в прямой проекции).

Подумайте еще над тем, что на самом деле мы не видим диафрагму на рентгене. Это мягкотканная структура, и видим мы каудальную границу наполненных воздухом легких, а не собственно диафрагму. И если легкие коллабированы или в грудной полости есть выпот, то мы уже не видим диафрагму и не можем оценить непрерывность ее линии. А как правило, при диафрагмальной грыже есть и выпот, и коллапс или контузия легких, что, конечно, затрудняет диагностику.

В случаях, когда радиограмма неоднозначна, необходимо предпринять дополнительные исследования: УЗИ, контрастирование брюшной полости или ЖКТ, КТ.

УЗИ. Неинвазивный метод, но требует больше времени, чем рентген, плюс очень зависит от оператора, который выполняет исследование. При диагностике диафрагмальной грыжи осматривают диафрагму через печень, устанавливая датчик чуть каудальнее мечевидного отростка и продвигая его вдоль реберноXIII 13 ребра. Основной признак диафрагмальной грыжи – неровная, прерывистая, несимметричная линия краниального края печени. Оценивают наличие органов брюшной полости в грудной. Иногда удается увидеть саму диафрагму. Ошибки случаются, как правило, при хронической грыже, когда есть адгезия между сердцем, легкими и печенью, и при малых грыжах, когда в разрыв выпадает, например, только серповидная связка.

Контрастирование лучше выполнять уже после УЗИ, чтобы контрастный агент не затруднил интерпретацию.

Контрастирование ЖКТ – очень удобный, простой и быстрый способ, если вы подозреваете выпадение в грыжу желудка или кишечника. Лучше давать Омнипак, так как барий долго остается в пищеварительной системе и может затруднить интерпретацию всех последующих исследований. При выпадении в грыжу серповидной связки или доли печени контрастирование ЖКТ, конечно, не даст желаемого результата.

Перитонеография – способ исследования, когда контраст вводится в брюшную полость, а дальше делается серия снимков. При диафрагмальной грыже контраст будет проникать из брюшной полости в грудную. Исследование может быть затруднено при хронической грыже. В таких случаях снимок стоит делать через 5 минут после введения контраста (более ранние снимки не показывают грыжи).

При острых грыжах этот метод позволяет выявить 94–96% грыж – то есть почти все. При этом выполнить это исследование может любой врач, без помощи специалиста визуальной диагностики. Техника выполнения очень проста.

Пациента кладут на тот бок, со стороны которого подозревается повреждение. Контраст вводят в пупочной области. Не забудьте перед введением погреть контраст, можно немного развести его любым раствором, чтобы увеличить объем. После введения иглы в брюшную полость потяните поршень шприца на себя, чтобы убедиться, что вы не попали в сосуд. Доза Омнипака (300 мг/мл) 3–5 мл/кг. После введения контраста можете чуть-чуть наклонить пациента, чтобы контраст лучше стекал в нужную сторону, подождите 5 минут и повторяйте рентген. Просто, быстро, безопасно и информативно.

В совсем уж сложных случаях прибегают к помощи КТ. Но этот метод дорогостоящий, требующий общей анестезии и не доступный в большинстве клиник, по крайней мере, экстренно.

Таким образом, диагностика диафрагмальной грыжи может не составить никакого труда при наличии явной недавней истории травмы, соответствующих клинических признаков и характерных изменений на рентгенограммах. Однако же не всегда все так просто. По данным одного исследования, на основании рентгеновских снимков диагноз «диафрагмальная грыжа» установили только у 66% животных. В спорных случаях лучше всего прибегать к дополнительным методам исследования. УЗИ и контрастная перитонеография – самые простые и быстрые методы, при этом с их помощью диагноз можно установить в абсолютном большинстве случаев (94–96%).

 Литература

1. Sen I.A. еt al. Interval between injection of contrast material and positive contrast cheliography affects accurate diagnosis of diaphragmatic hernia.  2014.

2. Kibar M. еt al.Use of peritoneography (positive contrast cheliography) and ultrasonography in the diagnosis of diaphragmatic hernia : review of 35 cats.  2006. 

3. Chronic Diaphragmatic hernia in 34 dogs and 16 cats. J Am Anim Hosp Assoc. 2004; 40: 51-63.

4. LAMB C.R. RADIOLOGY CORNER: LOSS OF THE DIAPHRAGMATIC LINE AS A SIGN OF RUPTURED DIAPHRAGM

5. Changbaig Hyun. Radiographic diagnosis of diaphragmatic hernia: review of 60 cases in dogs and cats.

6. Omer еt al. A retrospective study on traumatic diaphragmatic hernias in cats. 2011.

7. Worth A.J. еt al. Traumatic Diaphragmatic Herniation: Pathophysiology and Management.  

8. Formaggini L. еt al. CASE REPORT. Gastric dilatationevolvulus associated with diaphragmatic hernia in three cats: clinical presentation, surgical treatment and presumptive aetiology. 2007.

Назад в раздел