Автор (ы):  Типисова В., ветеринарный врач отделения анестезии, реанимации и интенсивной терапии клиники «Белый Клык»
Журнал:  №2 - 2019

Аннотация

В статье описаны 20 основных параметра мониторинга, необходимых для контроля пациентов ОРИТ

Summary

The check-list for critical care patients monitoring is discussed in this article.

Ключевые слова: мониторинг, интенсивная терапия, сепсис.

Key words: monitoring, critical care, sepsis.

Сокращения:

ЧСС – частота сердечных сокращений;

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;

СНК – скорость наполнения капилляров;

ЦВД – центральное венозное давление;

ВСО – видимые слизистые оболочки;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ЭКГ – электрокардиограмма;

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание;

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии;

ТИАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия;

ТЭГ – тромбоэластография;

ВСК – время свертываемости крови;

ВОК – время остановки кровотечения;

АДср – среднее артериальное давление

Введение

Иногда, имея дело с пациентом в тяжелом состоянии, у которого есть несколько сопутствующих проблем, врач не знает, с чего начать, какие параметры контролировать, что исправлять. Неожиданно происходит ухудшение состояния стабильного пациента, и непонятно почему. Или мы все сделали для контроля основного заболевания (назначили антибиотик, сделали операцию и т.д.) и думаем, что сделать еще, чтобы повысить шансы на выздоровление. Для таких случаев и нужен чек-лист, который поможет ничего не забыть. По сути, это те вопросы, которые мы должны себе задавать ежедневно при лечении тяжелого пациента. То, что мы должны контролировать, о чем должны думать каждый день: что с жидкостным балансом, нужно ли продолжать инфузионную терапию, что с уровнем глюкозы и калия, надо ли сегодня проверить альбумин и т.д. Создание оптимальных условий для организма и контроль витальных параметров – залог успеха в лечении тяжелых пациентов. В данной статье мы расскажем про «Правило Кирби-20» и кратко рассмотрим большинство параметров.

Кирби-20

При лечении тяжелобольного пациента врач должен регулярно мониторировать множество параметров, чтобы вовремя выявить и скорректировать нарушения. Такие пациенты могут иметь одновременно несколько проблем, требующих внимания врача.

Для того, чтобы не пропустить ничего важного в состоянии пациента доктором Ребеккой Кирби создан «Kirby’s The rule of 20» («Правило Кирби-20») – это чек-лист из 20 пунктов.

Ребекка Кирби является ветеринарным врачом и преподавателем в Университете Висконсин-Мэдисон, а также врачом в отделении неотложной помощи в Милуоки. В 1985 г. доктор Кирби, являясь заведующей отделением неотложной помощи и интенсивной терапии в ветеринарной клинике Университета Пенсильвании, организовала и инициировала первую национальную программу резидентства по этой специальности.

Протокол «Кирби-20» первоначально был создан для пациентов, страдающих сепсисом. В настоящее время он используется для грамотного мониторинга всех пациентов, находящихся в интенсивной терапии. Благодаря данному протоколу возможно раннее обнаружение метаболических и физиологических нарушений и назначение пациенту полноценного лечения. Также с помощью него удобно оценивать состояние пациента в динамике.

«Кирби-20» включает в себя следующие пункты:

1.       Водный баланс;

2.       Онкотическое давление крови;

3.       Уровень глюкозы крови;

4.       Электролитный и кислотно-щелочной балансы;

5.       Оксигенация и вентиляция;

6.       Уровень и объем сознания;

7.       Перфузия и артериальное давление;

8.       ЧСС, ритм и сократимость сердца;

9.       Уровень альбумина;

10.    Свертываемость (коагуляционный статус);

11.    Эритроциты и гемоглобин;

12.    Почечная функция;

13.    Иммунный статус, дозировка и выбор антибиотиков, количество лейкоцитов;

14.    Моторика ЖКТ;

15.    Дозировка препаратов и метаболизм;

16.    Обеспечение питательными веществами;

17.    Контроль боли;

18.    Уход и обеспечение подвижности животного;

19.    Санация ран и замена повязок;

20.    Заботливое отношение к животному.

1. Водный баланс

Оценивая водный баланс животного, мы учитываем два составляющих: внутрисосудистый объем (его уменьшение обычно называют «гиповолемия») и интерстициальный (его недостаток называют «дегидратация»). Мы должны себе ответить на вопрос, есть ли у пациента гипо- или гиперволемия, дегидратация или гипергидратация. Состояние сосудистого объема оценивается по цвету слизистых, СНК, качеству и наполнению пульса, а также по результатам измерения температуры тела, ЦВД, артериального давления. Состояние интерстициального объема можно оценить по тургору кожи, влажности слизистых, динамике массы тела, показателю уровня гематокрита. Важно помнить о данных анамнеза, так как длительные потери жидкости, например с рвотой и/или диареей, непременно приведут к нарушению водного баланса.

Главный ответ, который требуется при оценке водного баланса – это есть ли необходимость в инфузии и в каком объеме. Важно помнить, что переоценивать водный баланс необходимо не менее четырех раз в сутки, и, соответственно, пересчитывать объем инфузии исходя из новых данных.

2. Онкотическое давление крови, уровень альбумина

Онкотическое, или коллоидно-осмотическое давление, создается в кровеносном русле за счет белков. Они не позволяют уходить жидкости из сосудистого русла через капиллярную стенку в интерстициальное пространство. При низком количестве альбумина в крови у животного могут появиться отеки конечностей за счет потери внутрисосудистого объема жидкости. Чаще всего уровень альбумина у животного снижается из-за недостаточного поступления (нарушение питания), потерь белка с диареей, рвотой, мочой или в результате заболевания печени. Таким образом, увидев по результатам лабораторных анализов низкое содержание альбумина в крови, необходимо не только восполнить его дефицит, но и определить причину данного симптома.

Уровень альбумина у пациентов интенсивной терапии необходимо контролировать каждые 24-48 часов. Уровень альбумина менее 20 г/л у пациентов ОРИТ может быть ассоциирован с более высокой смертностью.

3. Глюкоза крови

Всем пациентам в тяжелом состоянии необходимо контролировать уровень глюкозы не реже двух раз в сутки, некоторым может требоваться ежечасный контроль. Гипогликемия – частое явление в отделении реанимации у многих пациентов и свидетельствует о развитии сепсиса. Также, помимо уровня глюкозы, необходимо контролировать ментальный статус, так как слабость и вялость пациента может коррелировать с уровнем глюкозы крови. При развитии гипергликемии, помимо поиска причины развития данного симптома, следует не забывать оценивать темп диуреза, так как зачастую развивается полиурия, что приводит к избыточным потерям жидкости из организма и нарушению водного баланса.

Частота измерения глюкозы подбирается индивидуально каждому пациенту. Частое измерение требуется животным, болеющим сахарным диабетом, маленьким по весу или возрасту пациентам, животным с анамнезом анорексии или гипорексии, в септическом состоянии, при болезнях поджелудочной железы.

4. Электролитный и кислотно-щелочной балансы

Пациенты, проходящие лечение в интенсивной терапии, в большинстве случаев страдают нарушениями электролитного состава крови. Электролитами являются калий, натрий, хлор, кальций, магний и фосфор. Значимое повышение или снижение электролитов крови может привести к смерти пациента. Контроль электролитного состава крови проводится не менее одного раза в сутки для тяжело болеющих пациентов, некоторым требуется до 4 измерений в сутки.

В первую очередь необходим контроль электролитного состава крови тем животным, у кого анамнез состоит из данных об анорексии, рвоте, диарее, полиурии, недостаточности кормления. Также нарушения электролитного состава крови могут быть виноваты в наличии аритмии, неврологическом дефиците и снижении ментального статуса.

Кислотно-щелочной баланс крови можно оценить путем измерения газового состава крови специальными анализаторами. Результат газового анализа крови поможет подобрать раствор для инфузионной терапии, или, например, настройки для аппарата искусственной вентиляции легких.

5. Оксигенация и вентиляция

У тяжелобольных пациентов нарушения дыхательной функции встречается достаточно часто. Необходимо ежедневно неоднократно проводить аускультацию легких, считать частоту дыхательных движений и оценивать качество и тип дыхания. В оценку качества дыхания также входит такие параметры как ментальный статус пациента, положение тела, цвет видимых слизистых оболочек.

Из инструментальных методов оценка уровня оксигенации и вентиляции может быть выполнена при помощи анализатора газового состава крови, пульсоксиметра, капнографа, рентгена или ультразвукового исследования грудной клетки.

6. Уровень и объем сознания

В норме животное должно находиться в ясном сознании. Нарушения сознания могут быть как симптомом непосредственно поражения ЦНС, так и следствием других проблем (боль, электролитные нарушения, гипогликемия, гипотензия, анемия, гипоксия). Таким образом, обнаружив у пациента угнетенное сознание, необходимо выяснить причину и назначить терапию для ее коррекции.

7. Перфузия и артериальное давление. ЧСС, ритм и сократимость сердца

Пациенты в тяжелом состоянии часто страдают от гипотензии, то есть от низкого артериального давления. Также часто встречаются нарушения частоты сердечного ритма, аритмии. Таким пациентам крайне важно проводить измерения артериального давления (осциллограф, доплер, артериальный катетер) несколько раз в день, оценивать ритм и ЧСС на кардиомониторе, а также проводить клинический осмотр (уровень сознания, цвет ВСО, СНК, пульс). Гипотензией считается среднее артериальное давление менее 70 мм рт.ст., а 60 мм рт.ст. является минимальным давлением, требуемым для адекватной перфузии мозга и почек. Если у животного выявляется гипотензия, необходимо начать ее корректировку вазопрессорами, инфузией.

Обнаружив аритмию или изменения на ЭКГ, можно заподозрить гиповолемию, гипоксемию, электролитные нарушения, болевые ощущения и другие нарушения. Если у пациента обнаружена гемодинамически значимая аритмия, или же он поступил в отделение реанимации из-за сердечной патологии, необходимо провести такому пациенту УЗИ сердца для оценки его сократимости.

8. Свертываемость (коагуляционный статус)

У пациентов ОРИТ часто можно наблюдать нарушения свертываемости крови, то есть коагулопатию. Это может быть вызвано различными причинами, например нарушениями работы печени, интоксикацией антагонистами витамина K, развитием ДВС и др. Так как этим пациентам часто проводятся заборы крови для анализов, необходимо контролировать развитие кровотечений из мест венопункции. Также всегда следует таким пациентам оценивать коагуляционный статус перед хирургическим вмешательством или инвазивной диагностикой (например, ТИАБ внутренних органов). Пациенты ОРИТ могут страдать как от гипо-, так и от гиперкоагуляционных состояний. Оценку свертываемости крови можно проводить с помощью следующих тестов: коагулограмма, ТЭГ, ВСК и ВОК, подсчет тромбоцитов, оценка работы печени. В случае использования антикоагулянтных препаратов или тромболитических средств также необходимо контролировать коагуляционный статус пациента.

9. Эритроциты и гемоглобин

Анемия встречается у каждого второго пациента, проходящего лечение в отделении интенсивной терапии. При низком уровне эритроцитов и гемоглобина нарушается транспортировка кислорода в организме животного. Таким пациентам необходимо выяснить причину развития анемии, назначить соответствующее лечение. Оптимальным считается уровень гематокрита не ниже 27-30%. Однако не всем животным с такими показателями необходимо немедленно проводить гемотрансфузию. Для принятия данного решения необходимо основываться на данных об основном заболевании, его длительности, статусе гидратации животного, нарушениях витальных функций пациента, скорости снижения гематокрита. Пациентам отделения реанимации, у кого была выявлена анемия, рекомендуется проводить измерение гематокрита ежедневно.

Помимо контроля анемии, измерение гематокрита может быть одним из показателей для оценки водного баланса пациента и эффективности инфузионной терапии.

10. Почечная функция, диурез

Для оценки почечной перфузии пациентам ОРИТ проводят замер диуреза. Норма диуреза: 1-2мл/кг/час. При диурезе выше или ниже нормы необходимо проводить обследование для выяснения причины нарушений. Пациентам в тяжелом состоянии рекомендовано проводить анализ уровня мочевины и креатинина в крови каждые 24-48 часов. За счет оценки диуреза пациенту необходимо скорректировать объем инфузионной терапии. Низкий объем диуреза может говорить о гипотензии у пациента. При уровне АДср менее 60-70 мм рт. ст. у животного может развиться анурия.

Для оценки диуреза чаще всего устанавливают уретральный катетер. Также можно взвешивать животное до и после диуреза, проводить замер пеленок или подгузников. Пациентам, у которых выявилось отклонение почечной функции, необходимо провести анализ мочи. Животным, у которых есть риск развития инфекции в моче, например при использовании мочевого катетера, анализ мочи контролируется чаще.

11. Иммунный статус, дозировка и выбор антибиотиков, количество лейкоцитов

В отделении интенсивной терапии часто находятся животные, имеющие бактериальные инфекции разных степеней тяжести, вплоть до сепсиса. В таком случае у пациента берется анализ на количество лейкоцитов и мазок крови для подсчета лейкоцитарной формулы. Пациентам, получающим антибиотик, необходим контроль лейкоцитов каждые 24-48 часов.

Выбор антибактериального препарата очень ответственный и важный шаг для лечения пациентов. Чтобы грамотно подобрать антибиотик, необходимо понимать, где источник инфекции и какие бактерии произвели заражение. Для этого забирается материал для бактериального посева с определением антибиотикочувствительности. В случаях, когда нет времени ждать результата посева, пациентам назначается наиболее подходящий антибактериальный препарат широко спектра действия после микроскопии бактерий и окраски по Грамму.

12. Моторика ЖКТ. Обеспечение питательными веществами

Любому живущему существу необходимо питание, особенно если оно болеет. Через пищу животное получает энергетический запас, калории, белки, жиры и углеводы. Большинству пациентов ОРИТ требуются периодические УЗИ-исследования наличия перистальтики желудка и кишечника. Если перистальтика не визуализируется, назначается медикаментозная терапия прокинетиками, парентеральное питание. Если ЖКТ работает, необходимо начать кормить пациента, исходя из расчета суточной калорийности рациона. Также необходимо помнить о выборе диеты в зависимости от заболевания пациента.

Если у животного нет самостоятельного аппетита, кормление принудительно не является эффективным, необходимо рассмотреть варианты установки трубок для кормления (назогастральный зонд, эзофагостома и т.д.). Важно помнить, что при отсутствии возможности полноценно кормить пациента энтерально, все равно необходимо давать ему небольшие порции пищи в ЖКТ. Это будет профилактикой его атрофии и способствует более быстрому восстановлению.

13. Дозировка препаратов и метаболизм

Пациент ОРИТ чаще всего получает обширный список препаратов. Врачу необходимо ежедневно пересматривать дозировки, кратность и необходимость того или иного препарата. Контроль инфузии должен проводиться несколько раз в сутки по результатам клинического осмотра, инструментальной и лабораторной диагностики.

14. Контроль боли

Оценка пациента по шкале боли проводится ежедневно. В случаях, когда пациент набирает более 2 баллов, план анальгезии должен быть пересмотрен, а оценку по шкале боли необходимо повторить через несколько часов.

15. Уход и обеспечение подвижности животного. Санация ран и замена повязок. Заботливое отношение к животному

Наличие стресса у животного, находящегося в стационаре, ухудшает прогноз на выздоровление. Поэтому очень важно обеспечить комфортное нахождение пациента в клинике. В клетке должно быть чисто, тепло. При работе с животным стоит быть аккуратным, не провоцировать болевые ощущения или агрессию. Нельзя забывать про привычный образ жизни животного, то есть стараться использовать тот же наполнитель, то же питание (если терапия не требует диеты), привычный график кормления и прогулок. Также важно соблюдать циркадный ритм (день/ночь) для пациентов, то есть в ночное время приглушать свет.

Неподвижных животных необходимо переворачивать каждые 3 часа, разминать суставы и конечности, проводить обработки глаз. Обработки ран должны проводиться 1-2 раза в сутки, а также смена повязок, контроль работоспособности дренажей, уход за катетерами, стомами для профилактики бактериального обсеменения.

Литература

Monitoring and intervention for the critically ill small animal. The rule pf 20. – edited by Rebecca Kirby, DVM, DACVIM, DACVECC and Andrew Linklater, DVM, DACVECC. 2017

Назад в раздел