Особенности лечения неонаталов
Особенности лечения неонаталов


Автор (ы):  И. Образцова, ветеринарный врач отделения анестезии, реанимации и интенсивной терапии клиники «Белый Клык»
Журнал:  №3 - 2019

Аннотация

В статье описываются физиологические особенности и подход к лечению новорожденных щенков и котят.

Summary

Physiology and management of newborn puppies and kittens are described in this article.

Ключевые слова: новорожденные щенки и котята, реанимация новорожденных, неонаталы

Key words: newborn puppies, kittens, neonates, resuscitation

Щенки и котята являются в этот мир в совершенно беспомощном состоянии. Им предстоит непростой путь развития. В этом пути выделяют неонатальный период — до 2-х недель. Неонаталы для многих остаются сложными и загадочными пациентами. Часто непонятно, чем они вообще могут болеть и что с ними делать. Их терапии посвящены огромные книги, что может отпугнуть читателей и заставить их остаться в неведении. Сложность новорожденных обусловлена рядом анатомических и физиологических особенностей. Что же такого загадочного в этих «малышах»?

Я бы хотела выделить 7 особенностей неонатальных пациентов, так сказать 7 «печатей», которые скрывают сложность их физиологии и лечения, а также хочется разобраться в особенностях их клинического осмотра и реанимации котят и щенков.

Во-первых, у неоонаталов есть особенности дыхательной системы. Внутриутробно их легкие не используются, поэтому в течение нескольких дней до рождения, гормоны надпочечников стимулируют синтез сурфактанта. Когда пуповина отделяется при рождении, то резко прекращается поток крови. Это нарушение приводит к состоянию гипоксии, что приводит к рефлекторному сокращению мышц грудной клетки. Возникает отрицательное давление в дыхательных путях, что провоцирует всасывание воздуха в легкие.

Респираторные заболевания часто встречаются у новорожденных. Самым распространенным состоянием является гипоксия у новорожденных. Она обычно обусловлена неспособностью полностью надуть легкие, что может быть результатом неадекватного производства поверхностно-активных веществ в легких (чаще всего обнаруживается у недоношенных новорожденных) или из-за непроходимости дыхательных путей. Поскольку новорожденные имеют относительно небольшие дыхательные пути, большие языки и маленькие ноздри, то они чрезвычайно чувствительны к гипоксии при их обструкции слизью. Также у неонаталов повышена потребность в кислороде – в 2-3раза больше, чем у взрослых и повышена частота дыхания. Гипоксия у новорожденных увеличивает риск бактериальной транслокации- септицемии новорожденных.

Во-вторых, хочется отметить особенность строения сердечно-сосудистой системы. В кровеносной системе плода кровь шунтируется мимо нефункционирующих легких плода через артериальный проток, расположенный между легочной артерией и аортой. Когда разрывают пуповину, кровообращение изменяется, артериальный проток сужается. Повышенное левостороннее давление приводит к закрытию овального отверстия между предсердиями. Закрытие артериального протока не является немедленным и обычно занимает от 2 до 5 дней после рождения.

Когда закрытия не происходят полностью, остается так называемый постоянный артериальный проток или овальное отверстие.

После родов ударный объем правого желудочка увеличивается по сравнению с левым желудочком. Из-за этого отношение массы желудочка справа налево изменяется от 1:1 до 1:2. В целом, по сравнению со взрослыми, новорожденные щенки и котята имеют более низкое кровяное давление, ударный объем и периферическое сосудистое сопротивление, но у них более высокие сердечный ритм, сердечный выброс, объем плазмы и центральное венозное давление.

Автономные иннервации сердца и сосудистой системы не развитые, что не дает новорожденным хороший контроль над барорефлексами. Сократимость миокарда не полностью развита, что приводит к ограниченной компенсаторной способности при кровотечениях, гипертермии и кислотно-щелочных дисбалансах. У новорожденных до 8 недель не выявляется дыхательная аритмия, так как рефлексы блуждающего нерва развиваются после 8 недель.

Третьей интересной особенностью неонаталов является их терморегуляция. Она развита плохо в связи с тем, что у них еще ограниченные способности к сужению сосудов и к дрожи в ответ на снижение температуры окружающей среды. Кроме того, новорожденные имеют большую поверхность тела к массе тела, мало подкожного жира, плохой кровоток в конечностях, высокий процент воды в организме (Вода составляет 82% от массы тела). Эта неспособность поддерживать температуру своего тела делает щенков и котят восприимчивыми к снижению температуры окружающей среды.

Сразу после естественных родов потеря тепла компенсируется матерью, после кесарева сечения во время реанимации нужно обеспечить тепло новорожденным. Гипотермия может развиваться очень быстро, если температура окружающей среды плохо контролируется. Другим важным фактором является влажность, которая должна поддерживаться от 55% до 60%, чтобы избежать чрезмерного высыхания кожи.

Еще одна особенность новорожденных (четвертая) – это их желудочно-кишечный тракт. Щенки и котята рождаются со стерильным желудочно-кишечным трактом. В течение следующих нескольких дней они будут развивать свою собственную флору, которая будет зависеть от окружающей среды, диеты и их матери. Так как производство соляной кислоты желудка еще не полностью развито, то кислотность желудка новорожденных ниже, чем у взрослых. В результате этого пониженного синтеза кислоты защитный барьер от инфекционных агентов снижается, позволяя выжить бактериям и повысить чувствительность к ним. Наиболее распространенные инфекционные агенты в желудочно-кишечном тракте новорожденных – Escherichia coli, Campylobacter., Streptococcus sp. и Clostridium perfringens. Распространенным проявлением расстройства желудочно-кишечного тракта является диарея.

Печень неонаталов имеет слабую глюкогенезную функцию, и в ней ограничены запасы гликогена. С этим связан высокий риск развития гипогликемии у новорожденных. Здоровый новорожденный может поддерживать нормальные концентрации глюкозы в крови до 24 часов без кормления.

Пятая особенность неонаталов – их иммунная система. Щенки и котята практически не получают антител через плаценту. Они рождаются с относительно незрелой иммунной системой и полностью зависят от пассивной передачи антител через молозиво. Проглатывание молозива должно произойти в течение первых 24 часов с момента рождения, потому что после этого желудочно-кишечный тракт закроется и не будет происходить адсорбции антител.

Шестой особенностью являются рефлексы новорожденных. При рождении у них отсутствуют нервно-мышечные рефлексы. Из моторных развиты только писк, сосание, стрессовая вокализация. Котята и щенки чувствуют только боль, запах и прикосновение, 80% времени спят, требуют стимуляцию дефекации и мочеиспускания. К концу 1-й недели жизни котята и щенки должны координированно ползать.

Основные рефлексы приведены в таблице.

 

Таблица. Рефлексы

Показатель

Возраст

Комментарии

Сосание

Должен быть при рождении

Щенок или котенок будут пытаться сосать или жевать палец

Прикосновение

Должен быть при рождении

Щенок или котенок прижимают голову к наклоненной руке

Переворачивание

Есть при рождении

Перевернутый на спину щенок или котенок должны пытаться перевернуться обратно

Поясничный

 

Сильное потирание новорожденного в поясничной области приводит к вокализации и усилению активности

Разгибание

 

Пациента располагают в положении на спине и зажимают пальцы задней конечности. Если щенок или котенок младше 3 недель, срабатывают аддукторы противоположной конечности, это нормально (нога приводится к центру)

Магнус

 

Пациент помещается в дорсальное лежачее положение и его голову наклоняют к одной стороне. Если щенок или котенок младше 3 недель, они будут вытягивать ноги на стороне, к которой голова согнута и сгибать ножки на другой стороне

 

Последней (седьмой) особенностью хочется выделить лекарственный метаболизм. У новорожденных сильно снижена способность к метаболизму лекарственных препаратов. Почечный клиренс уменьшен, так как скорость клубочковой фильтрации развивается к возрасту 6-ти недель. Печеночный клиренс также уменьшен, поэтому любые лекарства, которые метаболизируется печенью и почками следует избегать или использовать с особой осторожностью. Дополнительно стоит отметить, что у новорожденных в отличие от взрослых больший процент воды в организме, уменьшенный процент жира, снижена концентрации альбумина. Эти различия должны быть приняты во внимание при выборе подходящих препаратов для новорожденных. Объем распределения водорастворимых препаратов увеличивается, поэтому доза, используемая у новорожденных, также должна быть выше. Напротив, объем распределения для жирорастворимых препаратов уменьшается. В этом случае дозу для новорожденных следует уменьшить. Поскольку период полураспада лекарств будет больше, то и время между интервалами дозирования для новорожденного следует увеличить.

Так как щенки и котята беспомощны, то им нужно помогать, когда они появляются на свет. Особенно важно это для новорожденных путем кесарева сечения. В целом реанимация во время кесарева сечения включает те же аспекты, что и при естественных родах, но нужно учитывать влияние анестетиков на плоды, поэтому часто нужно прибегать к более интенсивным реанимационным мероприятиям. В ходе естественного процесса рождения при прохождении через родовой канал грудь новорожденного сдавливается, изгоняя жидкость из дыхательных путей и стимулируя первый вдох посредством отдачи от стенки грудной клетки. При кесаревом сечении этого не происходит.

Для проведения реанимации нужно иметь: перчатки, марлевые салфетки/полотенца, грелки, спринцовки для аспирации слизи из ротовой полости, дезинфектант (хлоргексидин 0,05%), источник кислорода.

Сразу после извлечения плода необходимо очистить его дыхательные пути, начать его обтирать и сушить. Это необходимо делать в теплой среде. Если новорожденный не начинает дышать в течение 30-60 секунд, то ему требуются дополнительные реанимационные мероприятия. Необходимо удалять лишнюю жидкость изо рта и ноздрей при помощи спринцовки, подать кислород, если частота сердечных сокращений падает, то может потребоваться интубация (например, для этого можно использовать внутривенный катетер большого диаметра 18G или эндотрахеальную трубку 2,0мм). Также иногда для стимуляции дыхания может оказаться эффективным использовать точку иглоукалывания Джен Чунг : маленькая игла вставляется в носовой желобок у основания ноздрей, где он соединяется с шерстью и вращается по часовой стрелке, когда достигает кости. Массаж сердца должен сопровождаться дыхательной поддержкой. Если нет ответа на компрессии грудной клетки, то препаратом выбора является адреналин (доза 10-200 мкг/кг в/в). Применение атропина обычно не рекомендуется, так как брадикардия связана именно с гипоксией, а не с влиянием вагуса (помним, что эти рефлексы вагуса разовьются у «малышей» только через 8 недель). Для стимуляции дыхания также можно использовать доксопрам (1-2 капли сублингвально).

Использование бикарбоната натрия является спорным, но это может быть полезным при лечении ацидоза новорожденных в тех случаях, когда реанимация занимает более 20-30 мин. Этот препарат следует вводить только пациенту, который хорошо вентилируется и оксигенируется. Рекомендуется разбавить его 1:1 с 5% декстрозой (0,5 мг-экв/мл) и вводить в дозе от 0,5 до 1 мг-экв/кг внутривенно через пупочную вену медленно в течение 2-3 минут. Применение налоксона оправдано только в том случае, если мать получала опиоиды, а также только тогда, когда есть признаки дыхания. В противном случае это может усугубить гипоксию. Всегда нужно осматривать щенков и котят на предмет врожденных дефектов и проводить в случае необходимости гуманную эутаназию.

Клинический осмотр неонаталов часто вызывает сложности, но он должен быть таким же тщательным и методичным, как и у взрослого животного. Щенков моложе 5 недель берут только теплыми руками и осматривают на теплой поверхности. Это может быть грелка, или небольшая картонная коробка с бутылками теплой воды, покрытыми шерстяным одеялом.

Основные аспекты осмотра:

– В полости рта не должно быть врожденных дефектов (например, волчья пасть).

– Контроль температуры тела (1 неделя – 35-37,2, 2-3 неделя 36,1-37,8, 4 неделя 37,2-38,3)

– Состояние гидратации должно оцениваться путем проверки слизистых оболочек, липкие и сухие десны указывают на обезвоживание, кожа должна быть гладкая и податливая. Бледные слизистые и замедленное время наполнения капилляров указывают на сильное обезвоживание (12-15%). Новорожденные быстрее могут развить дегидратацию, если не получают жидкость или у них возникают потери (например, диарея), это связано еще и с тем, что концентрирующая способность почек у них ниже (до возраста 40 дней). Из-за незрелости почечных канальцев у них можно отмечать глюкозурию и протеинурию, что не является патологией.

– Череп необходимо осмотреть на наличие открытого родничка.

– Всегда нужно осматривать и проверять проходимость заднего прохода.

– Нужно проверять способность к мочеиспусканию (стимулируя область вокруг

отверстия уретры). Цвет мочи следует оценивать как относительную оценку статуса гидратации.

– Пупок должен быть сухим и без какой-либо гиперемии вокруг (помним о том, что может развиться септицемия новорожденных)

– Легкие должны быть чистыми и не содержать жидкости при аускультации. Частота дыхания в первые 4 недели жизни от 20-30 дыхательных движений в минуту в покое, при манипуляциях они дышат чаще.

– Частота сердечных сокращений более 200 ударов/мин.

– Живот должен быть мягким и безболезненным. Необходимо также оценивать состояние кожи, шерстного покрова.

– Неврологическое обследование состоит из проверки рефлексов, которые указаны выше в таблице 1.

Пуповина отпадает на 2-й-3-й день после рождения. Орган слуха начинает функционировать к 6 неделям и позже. Семенники опускаются на 4-й-6-й неделе. Если оба яичка не вышли к 7-и-14-и неделям, то следует ожидать развития крипторхизма.

Рекомендуемое минимальное обследование для дальнейшей диагностики включает гематокрит, общий белок, глюкоза, креатинин и мочевина. Количество собранной крови должно быть не более 1 мл/100 г массы тела.

Если у новорожденного подозревается септический процесс (воротами сепсиса может быть пуповина), то нужно немедленно начинать антибиотикотерапию. Клиническими признаками сепсиса могут быть скуление, увеличение живота, тахипноэ, слабость, кома. Признаки могут распространиться от одного новорожденного до всего помета в течение 24 час. Цефалоспорины третьего поколения является одним из лучших вариантов при септицемии новорожденных, потому что они имеют минимальное влияние на нормальную желудочно-кишечную флору новорожденного

В течение первых нескольких дней жизни у новорожденных снижена способность к свертыванию. Витамин К-1 можно применять в дозе 0,01-1,0 мг подкожно один раз, потому что большинство новорожденных имеют сниженный уровень тромбина в течение первых 48-72 часов жизни.

Очень важно оценивать вес котят и щенков. Новорожденные, которые теряют в первый день жизни больше, чем 10% веса при рождении, имеют плохой прогноз. После этого щенки и котята должны прибавлять от 5% до 10% от их веса при рождении ежедневно. На 10 день они должны удвоить свой вес.

Есть три основных симптома болезни неонаталов.

Во-первых, гипотермия. Она опасна тем, что при снижении температуры тела замедляется перистальтика желудочно-кишечного тракта, может возникать непроходимость кишечника. Ранее употребленное молоко начинает бродить, производит газ и приводит к вздутию живота, как следствие, повышается давление на диафрагму, что вызывает затрудненное дыхание и одышку. Эти факторы, в свою очередь, заставляют новорожденного глотать больше воздуха и, таким образом, усугубляют вздутие живота. Сильное вздутие живота может привести к нарушению кровообращения и смерти.

Второй опасный симптом – дегидратация. Новорожденные особенно подвержены обезвоживанию в результате физиологической незрелости их почек (об этом говорилось выше). Потребность в жидкости для новорожденных – от 13 до 22 мл/100 г массы тела в день. Для сильно обезвоженных пациентов можно применять раствор хлорида натрия в виде болюса от 30 до 40 мл/кг массы тела. Поддерживающая скорость введения жидкости составляет 3-6 мл/кг/час. Часто невозможно обеспечить внутривенный доступ, поэтому можно применять внутрикостное введение, подкожное или внутрибрюшинное. Предпочтительно вводить изотонические растворы, содержащие 2,5% декстрозу. Также можно добавлять калия хлорид для профилактики гипокалиемии. Растворы для введения должны быть теплыми. Новорожденным требуется постоянный мониторинг – взвешивание 3-4 раза в сутки, оценка сознания и гидратации.

Третий важный симптом –гипогликемия. Клинически может проявляться плачем, слабостью, тремором, комой и судорогами. Раствор глюкозы можно применять и перорально, если нельзя обеспечить иной доступ. Доза глюкозы 40% 1 мл/кг. Необходимо как можно скорее обеспечить питание. Емкость желудка у новорожденных примерно 50 мл/кг. Ежедневные потребности в калориях в подсосном возрасте составляют примерно 100 ккал/день.

Помимо этих симптомов всегда должны настораживать и являются симптомами серьезных расстройств следующие состояния: дыхание с открытым ртом, слабый мышечный тонус, открытые раны и переломы, скуление (новорожденным несвойственно скулить дольше 20 минут), диарея, потеря веса или неспособность набирать вес.

Учитывая всю сложность диагностики и лечения неонатальных пациентов, необходимо в клинике разработать определенные протоколы и стандарты подхода к новорожденным. Сотрудники клиники должны следовать этим протоколам и давать владельцам четкие рекомендации в отношении «маленьких пациентов». Если эти протоколы будут основаны на четкой доказательной медицинской базе, будут доступны и соблюдаться всеми сотрудниками, то лечение новорожденных не будет такой загадкой.

Литература

1. Small Animal Pediatrics: the first 12 months of life/Michael E. Peterson, Michelle Anne

Kutzler. –1st ed, 2011.

2. Hoskins, Jonny D., Veterinary Pediatrics: Dogs and Cats from Birth to Six Month, 2001.

3. Жизель Хозгуд, Джонни Д. Хоскинс с Жаклин Девидсон и Джулией Смит – М.: Аквариум, 2000.

4. Management of pregnant and neonatal dogs, cats, and exotic pets/edited by Cheryl Lopate, 2012.

5. Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных, Дуглас К.Макинтайр, М.: Аквариум, 2008.

6. Veterinary focus, № 26.1. – Неонатология и педиатрия 2016.

 

 

 

 


Назад в раздел