Еще фото

Автор (ы):  Е.А. Корнюшенков, Н.В. Данилевская
Организация(и):  Клиника экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН с Ветеринарной клиникой «Биоконтроль», Анестезиологическое ветеринарное общество – ВИТАР, Филиал кафедры фармакологии и токсикологии имени И.Е. Мозгова ФГОУ ВПО МГАВМиБ имени К.И. Скрябина
Журнал:  №2 - 2011

В современной практике известно большое количество схем внутривенной анестезии, применяемых для общей анестезии, как у людей, так и у животных. В англоязычной литературе такие схемы называют сбалансированной анестезией (balanced anaesthesia – BA) или тотальной внутривенной анестезией (total intravenous anaesthesia -- TIVA) [2,6]. Несомненно, эти схемы не являлись «идеальными» и уступали по фармакокинетическим и фармакодинамическим эффектам ингаляционным методом анестезии. Но с появлением в арсенале анестезиологов препаратов ультракороткого действия и систем контроля подачи анестетиков с помощью инфузионных систем, отношение к внутривенной анестезии изменилось. В современной практике удается реализовать концепцию P.Roberts о минимальном уровне инфузии препарата, т.е. о минимальной дозе препарата, способной подавлять двигательную активность у 50% пациентов в ответ на разрез кожи (ED50). Эта величина схожа с широко применяемой константой, характеризующей активность ингаляционных анестетиков – минимальной артериальной концентрацией [8].

Особое место в современной анестезиологии занимает Пропофол. Хорошая переносимость животными, минимальное влияние на гемодинамические показатели, небольшая аллергогенность сделали Пропофол препаратом выбора во многих областях анестезиологии [4,5]. Кратковременность действия препарата оказалось необходимой при проведении коротких процедур (седация, рентгенография, лучевая терапия, эндоскопия и т.д.) [5,9]. Однако в отечественной литературе недостаточно описано комбинированное использование Пропофола с другими компонентами общей анестезии (диссоциативными анестетиками, наркотическими анальгетиками, бензодиазепинами, альфа 2-агонистами), а также влияние различных схем на кардиореспираторные функции.

Цель исследования:

Оценить изменение кардиореспираторных показателей (ЧСС, ЧДД, АД, Sp02) при применении двух схем тотальной внутривенной анестезии у собак.

Материалы и методы

Работа выполнена на базе Клиники экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН совместно с ветеринарной клиникой «Биоконтроль» в период с 2006 по 2010 год. Объектом исследования были собаки (n=40) в возрасте от 7 до 11 лет, разных полов, пола, подобранные по принципу пар аналогов, которым в плановом порядке выполнялось оперативное лечение по поводу раку молочной железы.

Для оценки влияния различий схем тотальной внутривенной анестезии на кардиореспираторные показатели, были сформированы 2 основные группы животных (табл.1).

За 15-20 минут до начала общей анестезии выполнялась премедикация фармакологическими препаратами по общепринятой методике [3]. Непосредственно перед введением общих анестетиков катетеризировали латеральную подкожную вену голени катетером фирмы HELMFLOT диаметром 12G. По катетеру вводили внутривенно антигистаминные препараты («Димедрол» -- 1%в дозе 10 мг/кг), а также холинолитики (атропина сульфат -- 0.1% в дозе 0.05 мг/кг), разведенные 1:5 физиологическим раствором натрия хлорида -- 0.9% [3,5].

После выполнения премедикации всем животным вводили вводный наркоз. Индукцию в наркоз осуществляли вручную струйным введением препаратов. В дальнейшем индукцию проводили, используя одноканальный или двухканальный шприцевой насос фирмы Dixon.

1-ая группа животных (n=20) в качестве компонентов вводного наркоза получала «Пропофол»:6 мг/кг/МТ и «Золетил»:4 мг/кг/МТ. Базисная анестезия включала в себя введение «Пропофола»:12 мг/кг/МТ/час и «Золетила»:6 мг/кг/час.

2-ая группе животных (n=20), группа контроля для вводного наркоза получала препараты «Диазепам»:0.5 мг/кг/МТ, «Ксилазин»:2.5 мг/кг/МТ и «Кетамин»:5 мг/кг/МТ. Базисная анестезия заключалась во введении «Ксилазина»:2.5 мг/кг/МТ/час и «Кетамина»:5 мг/кг/МТ/час.

Для объективной оценки исследования фармакодинамических эффектов на кардиореспираторные функции при общей анестезии использовали кардиомонитор Sensetec 1200 [7,8,9]. Для изучения влияния схем тотальной внутривенной анестезии на сердечно-сосудистую систему исследовали такие параметры как: АД неинвазивным методом, изменение ЧСС, а также ЭКГ. При исследовании состояния дыхательной системы оценивали ЧДД и показатели сатурации кислорода в гемоглобине с помощью пульсоксиметрии (SpO2), а также возможности проведения операции при спонтанном дыхании. Показатели мониторинга ЧСС, ЧДД, АД, и SpO2 проводили в четырех временных промежутках: во время вводной индукции; через 5 минут после вводной индукции; через 30 минут после вводной индукции; через 60 минут после индукции. Интрооперационно измерение артериального давления осуществляли неинвазивным (осциллометрическим) методом, используя манжетки трех диаметров. В зависимости от массы тела животного использовали манжетки разного диаметра. При измерении артериального давления получали результаты систолического, диастолического и среднего артериального давления.

Мониторинг ЭКГ обеспечивали для визуализации непрерывной волны электрической активности сердца животного для оценки его текущего физиологического состояния. Электроды фирмы Unomedical присоединяли к поверхности подушечек лап (к двум грудным конечностям и одной тазовой). Запись ЭКГ осуществляли во втором отведении с усилением ЭКГ волны 2 мВ. По данным ЭКГ монитор определял ЧСС [8] .

Мониторинг насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови измеряли пульсоксиметром фирмы DIXION Storm 5000 неинвазивным методом. Измерение артериальной сатурации кислорода проводили, используя датчик красного светодиода с длинной волны 660 нм. Фиксировали датчик у собак в область языка, так чтобы внутренняя сторона языка покрывала световое окно [7,9].

Респираторную поддержку проводили, используя аппарат искусственной вентиляции легких Startech VM-3020 Neo Graph c компрессорам воздуха Ekom DK50D. Искусственную вентиляцию легких проводили в режиме поддержки давлением (pressure control ventilation – PCV) с контролируемым количеством дыхательных движений (режим Assist Control). Выставляли следующие данные респираторной поддержки: частота дыхательных движений (f=10-15), положительное давление конца выдоха (Peep 2-5 см.вод.ст.), максимальное давление в дыхательных путях (PCV 18-20 см.вод.ст.), пиковое давление вдоха (Ppeak 15-40 см.вод.ст.), дыхательный объем (Vt = 600-1000 ml), время вдоха (T = 1 сек.), отношение вдоха к выдоху (I:E 1:3) [1,4].

Во время анестезии всем животным проводилась подача кислорода (эндотрахеально) концентратором кислорода Oxygene Rator 10 L, из расчета 100 мл/кг массы тела.

Во время оперативного лечения, в качестве средств поддержки гемодинамики и профилактики гиповолемии, животным проводилась стандартная инфузионная терапия (кристаллоидами и коллоидами в соотношение 3:1), используя инфузоматы фирмы Sensitec [3,4].

Статистический анализ результатов исследования осуществляли после изучения формы распределения центральных характеристик исследуемых данных. Оценку различия распределения от распределения Гаусса проводили по критерию согласия Колмогорова-Смирнова. При логнормальном распределении проводили математическое преобразование значений: рассчитывали среднее значение и его 95%-е верительные границы, ошибку среднего, а также медианы и пределы колебания показателя.

Анализ сравнения наблюдаемых изменений показателя в исследуемых группах проводили параметрическим дисперсионным парных сравнений (парный критерий Стьюдента). Такой подход повышает чувствительность критерия. Рассчитывали точное значение p (различия считали достоверными при p<0,05).

Все вычисления проводили с помощью математических пакетов «Statistica for Windows, Release 11.0» (STARSOFT Inc).

Результат исследования

Изменение показателей гемодинамики в ходе анестезии «Пропофол»-«Золетил» (1-ая группа) и «Кетамин»-«Ксилазин» (2-ая группа) представлены в табл.2. Течение анестезии в обеих экспериментальных группах проявлялось стабильным изменением гемодинамики. Как в 1-й («Пропофол»-«Золетил»), так и во 2-й группе («Ксилазин»-«Кетамин») отмечалось достоверное снижение ЧДД. Однако в 1-й группе («Пропофол»-«Золетил») введение индукционной дозы в 85% случаях вызывало апноэ (n=17), чего не происходило в контрольной группе, где в течение всего периода анестезии операция проходила при спонтанном дыхании. Достоверное увеличение SpO2 отмечали в обеих экспериментальных группах. В 1-й группе («Пропофол»-«Золетил») через 5 минут после индукции данные SpO2 составляли 96,2±0,4%* что соответствовало физиологической норме (96-98%). Однако, у двух оперируемых собак 1-й группы («Пропофол»-«Золетил») при спонтанном дыхании показатели SpO2 после индукции составляли 89%, и в течение анестезии не превышали 94%.

После введения индукционной дозы отмечалось умеренное снижение артериального давления. Более выраженное снижение АД наблюдали при использовании 2-й схемы («Диазепам»-«Кетамин»-«Ксилазин») на 4,1%, тогда как в 1-й группе («Пропофол»- «Золетил») снижение произошло на 2,1%. Однако в течение анестезии более значительное снижение АД наблюдалось у собак 1-й группы («Пропофол»-«Золетил») -- 14,1%*. Критическое снижение АД, требуемое увеличение волемической нагрузки или введения вазоконстрикторов не регистрировалось нами. Снижение ЧСС также наблюдалось в обеих исследовательских группах по ходу анестезии. Достоверное снижение наблюдалось в 1-й группе («Пропофол»-«Золетил») на 30,9%* от индукции. У собак 2-й группы («Кетамин»-«Ксилазин») через 5 минут после индукции наблюдали незначительное увеличение ЧСС на 0,8%, а в дальнейшем снижению на 8,9% от индукции. Критическое снижение ЧСС (ниже 50 уд/мин), требующее введение атропина, наблюдалось по одному случаю в обеих экспериментальных группах.

Обсуждение

Как видно из табл.2 влияние действия анестетиков на кардиореспираторные показатели более выражено у собак, которым выполнялось анестезиологическое пособие «Пропофолом» и «Золетилом». Колебания ЧСС и АД менее выраженные как на этапе индукции, так и на этапе поддержания анестезии. Критическое снижение ЧСС возможно при проведении 1-й и 2-й схемы анестезии. Изменения АД возможно контролировать, осуществляя стандартную поддержку инфузионной терапии на основе кристаллоидов (10 мл/кг/час) [3]. При проведении наркоза по схеме 2 («Кетамин»- «Ксилазин») не требуется респираторная поддержка, так как комбинация «Ксилазин-«Кетамин» меньше влияет на функцию дыхания [3]. Напротив, комбинация «Золетил»-«Пропофол» приводит к угнетению дыхания и возникновению апноэ (85%), что требует респираторной поддержки в виде принудительной вентиляции [4]. При вводной индукции «Золетил»-«Пропофол» снижение сатурации наблюдается до 89%, что требует преоксигенации, обязательной интубации и ранней респираторной поддержки.

Выводы:

1. Тотальная внутривенная анестезия с использованием «Пропофола» и «Золетила» обеспечивает достаточно надежный уровень анестезии. Важным является обязательная интубация и респираторная поддержка.

2. Методика тотальной внутривенной анестезии с использованием «Диазепама», «Кетамина» и «Ксилазина» дает надежную защиту от операционного стресса и может быть рекомендована животным с ослабленным внешним дыханием, а также в случаях отсутствия условия для проведения ИВЛ.

3.Кардиодепрессирующие эффекты в виде брадикардии могут быть нивелированы введением «Атропина» в общепринятых дозах.

Литература:

1. Данилов А.Ф. «Респираторная поддержка при терминальных состояниях у мелких домашних животных». // V Всероссийская конференция по вопросам онкологии и анестезиологии мелких домашних животных. ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2009: 40-42.
2. Китиашвили И.З., Осипова Н.А., Ветшева М.С. «Пути повышения эффективности тотальной внутривенной анестезии». Вестник интенсивной терапии. Москва, 2000;4: 64-67.
3. Козловская Н.Г., Ивашко Е.С., Туровникова Е.В. // «Основные принципы анестезиологии». Конференция по актуальным проблемам профилактики, диагностики и лечения болезней мелких домашних животных. 26 марта 1996, Москва.
4. Корнюшенков Е.А. «Пропован, как основной компонент тотальной внутривенной анестезии у собак». // Российский ветеринарный журнал."КолосС", 2009; 2: 2-4.
5. Корнюшенков Е.А., Гимельфарб А.И. «Использование препарата Пропован в качестве компонента внутривенной анестезии у кошек». // Российский ветеринарный журнал. "КолосС", 2010;2: 28-32.
6. Салтанов А.И. «Актуальные вопросы современной внутривенной анестезии». // Анестезиология и реаниматология. М., Медицина, 1997;6: 77-79.
7. Alony Y., White R. // Total intravenous anesthesia with propofol/ketamine in the dog. A prospective case series. XXIst Congress of the world small animal veterinary association - WSAVA. Jerusalem, Israel, October 20-23, 1996.
8. Fayyaz S., Kerr C.L., Dyson D.H. et al. // The cardiopulmonary effects of anestetic induction with isoflurane, ketamine-diazepam or propofol-diazepam in the hypovolemic dog. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 2009;2: 110-123.
9. Hofmeister E.H., Weinstein B., Berger D., et al. // Effects of graded doses of propofol for anesthesia induction on cardiovascular parameters and intraocular pressures in normal dogs. American College of Veterinary Anesthesiologists Autumm Conference (2008).

Назад в раздел