Еще фото

Автор (ы):  В.С. Герке, к.в.н. ветеринарный врач (gerkevs@mail.ru) / V. Gerke, PhD, DVM
Организация(и):  ЗАО «Сеть ветеринарных клиник», г. Санкт-Петербург / «Network of veterinary clinics», St. Petersburg
Журнал:  №4 - 2013

УДК 619:616.12.07

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, электрокардиография, рентгенография грудной клетки, ЭХО-кардиография, общий клинический анализ крови, биохимия, дифференциальная диагностика

Key words: сhronic heart failure, electrocardiography, chest X-ray, echocardiography, complete blood count, biochemistry, differential diagnosis

Аннотация

В статье описана общая схема диагностики хронической сердечной недостаточности. Автор рассматривает рекомендации Ветеринарного кардиологического общества по диагностике ХСН и предлагает дополнить и обновить эти рекомендации с позиции современных возможностей ветеринарных клиник и на основании личного опыта кардиологического приема.

Summary

The article describes a general outline diagnosis of chronic heart failure. The author considers the recommendations of the Veterinary Society of Cardiology for the diagnosis of CHF and offers complete and update the recommendations from the perspective of the current capabilities of veterinary clinics and on the basis of personal experience cardiac admission.

Для общего успеха в работе врача важно вовремя подобрать наиболее эффективное лечение, а для этого необходимо как можно быстрее и точнее поставить диагноз и определить сопутствующие болезни и осложнения.

Анамнез. Основные жалобы, которые могут указывать на сердечную недостаточность это кашель, одышка, утомляемость, «большой живот» - асцит. У щенков при врожденных болезнях с ранним проявлением также жалобой может быть отставание от однопомётников в росте и развитии. ХСН - это синдром, развивающийся при всех болезнях сердца, а также как результат ряда других болезней. Например, развитие ХСН после длительной анемии, ХСН как результат нефрогенной гипертензии, правожелудочковая сердечная недостаточность как осложнение первичной легочной гипертензии, как осложнение брахицефального синдрома собак и т.д. Соответственно информация о перенесенных ранее болезнях может значительно помочь в диагностике сердечной недостаточности.

Физикальное обследование. Включает в себя осмотр, пальпацию, термометрию, аускультацию (сердца и дыхания), перкуссию (грудной клетки), оценку состояния слизистых, определение СНК (скорость наполнения капилляров), неинструментальное определение характеристик пульса, проверка трахеального кашлевого рефлекса. На второй кардиологической конференции в рекомендациях кардиологического ветеринарного общества по диагностике ХСН у собак приводится таблица клинических признаков с дифференцировкой их по чувствительности и специфичности для сердечной недостаточности.

Данные анамнеза и физикального обследования являются основами первичного кардиологического приема. Подробнее о физикальном обследовании и сборе анамнеза описано в книге - «Кардиореспираторные заболевания собак и кошек», М. Мартин, Б. Коркорэн, 2004 г. На сегодняшний день это самая подробная книга о болезнях сердца собак на русском языке.

Общий клинический анализ крови (ОКА крови). Этот метод обследования мы раньше недооценивали. Сейчас его стоит считать обязательным.

Концентрация гемоглобина – анемии усиливают проявление сердечной недостаточности вплоть до появления признаков ХСН без поражения сердца, а длительные анемии могут быть самостоятельной причиной развития ХСН через активацию нейрогуморальных механизмов. В свою очередь гемоконцентрация (повы­шение гематокрита и гемоглобина) может указывать на хроническую дыхательную недостаточность (коллапс трахеи, брахицефальный синдром и т.д.).

Общее число лейкоцитов и лейкограмма. По этим показателям выявляется воспалительная и аллергическая реакция. При хронической сердечной недостаточности характерна умеренная стресс-реакция (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз). Выраженный лейкоцитоз и нейтрофилия с дегенеративным сдвигом вправо говорит о тяжелом воспалительном процессе, что значительно усиливает проявление ХСН и ухудшает прогноз. Появление молодых форм нейтрофилов (нейтрофилия со сдвигом влево) требует антибиотикотерапии, т.к. указывает на воспалительный процесс бактериального происхождения. Очень часто симптоматика ХСН провоцируется вторично развивающимися бронхитами. Выраженная эозинофилия указывает на склонность к аллергическим реакциям, что осложняет медикаментозное лечение и требует соответствующей коррекции (в некоторых случаях приходится с осторожностью использовать стероидную терапию).

На основании общего обследования диагноз установлен примерно на 70-80%. На основании полученных данных уже можно сформировать предварительное лечение. Но диагноз нужно уточнить, подтвердить (доказать) и исключить похожие болезни, т.е. провести дифференциальный диагноз.

Для того чтоб подтвердить и уточнить диагноз существуют специальные методы исследования. Обязательными являются ЭКГ, рентгенография и ЭХО-кардиография. Нужно ли проводить все три исследования, и с чего начать? Принцип прост. Это зависит от настроя владельца и от его первичной жалобы.

Если клиент жалуется на обмороки или внезапную слабость собаки, то первоочередные подозрения на нарушения ритма, значит, мы начинаем с ЭКГ (метод относится к функциональной диагностике и определяет функцию возбуждения миокарда). Именно определение электрической активности сердца, в первую очередь, позволят нам оценить характеристики ритма, наличие экстрасистолии, пароксизмальные эпизоды и т.д., кроме того, по амплитудным характеристикам можно косвенно судить о гипертрофии левого или правого желудочка.

При жалобах на кашель и одышку специальным обследованием в первую очередь следует считать рентгенографию грудной клетки (метод морфологической диагностики), т.к. именно этот метод позволяет оценить состояние легких, бронхов, крупных сосудов и общий силуэт сердца.

Отдельно стоит отметить ЭХО-кардиографию. Это самый информативный метод в диагностике болезней сердца. Метод морфофункциональный, т.к. позволяет определить морфологию сердца и оценить его сократительную функцию. Применение доплерографии позволяет исследовать основные характеристики гемодинамики, что является важнейшим критерием клинически значимой сердечной недостаточности. Но этот метод не исключает необходимость использования общих методов, рентгенографии и ЭКГ. При ограничении диагностики только ЭХО-кардиографией, велика вероятность гипердиагностики ХСН, особенно на ранних этапах, когда клинические признаки выражены слабо.

Теперь к вопросу о дифференциальном диагнозе. В Рекомендации кардиологического ветеринарного общества по диагностике ХСН у собак приводится две ценные таблицы по диагностической ценности специальных исследований (Табл. 2) и методы дифференциального диагноза (Табл. 3).

На сегодняшний день, хочется отметить, что все реже первичной жалобой являются невоспалительные отеки. Этот признак характерен для ХСН у человека, но не у собак. Невоспалительные отеки возникают у собак скорее вследствие гипоальбуминемии или онкологических процессов.

Все чаще к кардиологу поступают с единственной жалобой – повышенная утомляемость. Именно такие пациенты оказываются самыми сложными в дифферен­циальном диагнозе.

Утомляемость – это не самый частый, но самый ранний признак ХСН. Кроме сердечной недостаточности большой список некардиологических хронических болезней сопровождаются снижением толерантности к нагрузкам. Для дифференциального диагноза при утомляемости и одышке (после исключения респираторных болезней) необходимо оценить основные характеристики обмена веществ (биохимический анализ крови). Исключить синдром хронической боли (артрозы) часто удается пробным лечением НПВС (кетопрофен, мелоксикам и т.д.).

У собак средних и гигантских пород повышение утомляемости часто связано с развитием и прогрессированием ДКМП, но настолько же часто это связано с по­явлением и прогрессированием гипотиреоза. При гипотиреозе можно на ЭХОКГ обнаружить снижение сократимости и умеренное расширение камер сердца. Определение общего тироксина в этом случае малоинформативно, т.к. при сердечной недостаточности может наблюдаться вторичное снижение концентрации общего тироксина в сыворотке крови. Определение свободного тироксина желательно проводить одновременно с кортизолом, т.к. простой стрессовый подъем последнего кратковременно снижает активность щитовидной железы и одновременно ускоряет метаболизм тироксина, что может приводить к снижению концентрации свободного тироксина в крови без болезни щитовидной железы. Наиболее информативным в этом случае оказывается определение в крови общего и свободного тироксина и ТТГ собак, а также биохимический анализ крови на холестерин, щелочную фосфатазу и ГГТ. Надо помнить, что гормоны регулируют обмен веществ, в связи с этим, до появления метаболических сдвигов, связывать клиническую картину с гормональными от­клонениями некорректно, даже, несмотря на отклонения в содержании концентрации гормонов в крови. Обнаружение таких отклонений в анализах требует мониторинга, а не медикаментозной терапии.

Даже после проведения всех исследований бывает трудно определить вызвана утомляемость начальной формой гипотиреоза или ХСН. В таких случаях можно воспользоваться пробным лечением тироксином.

Итак, в таблицу дифференциального диагноза добавляем пятый пункт – утомляемость (Табл. 4).

Биохимический анализ крови. ХСН – это состояние, при котором возможности сердечно-сосудистой системы не отвечают метаболическим потребностям организма, значит, органы и ткани испытывают дефицит питательных веществ и энергии и избыток продуктов метаболизма. Этот факт мы не имеем право игнорировать, т.к. лечить нельзя орган или болезнь, лечить надо больного целиком, а не по частям.

Первыми на недостаток кровообращения реагируют почки. Даже в ответ на кратковременное функциональное снижение перфузии в почках (можно наблюдать у собак при уличном вольерном содержании в зимнее время), в периферической крови может увеличиться концентрация мочевины на 20%. Для оценки выделительной функции почек при ХСН у собак мы рекомендуем, по клиническому состоянию, но не реже 1 раза в 3 мес. определять концентрацию мочевины и креатинина в сыворотке крови.

При застойной сердечной недостаточности развивается застой в сосудах печени, что приводит к вторичному внутрипеченочному холестазу и, в дальнейшем, развитию и прогрессированию печеночной недостаточности. Эти изменения развиваются мед­леннее, чем изменения в почках, но тоже требуют своевременной диагностики и коррекции. Для оценки холестаза определяют активность щелочной фосфатазы (ALP) и гамма-глютамилтрансферазы (GTP), а также концентрацию холестерина в сыворотке крови. Определение билирубина у таких пациентов малоинформативно ввиду очень поздней реакции этого показателя. Белоксинтетическая функция печени, нарушение которой в значительной мере определяет начало кардиогенной кахексии, оценивается по концентрации общего белка и альбумина в сыворотке крови. Детоксикационная функция печени в клинической практике оценивается по снижению мочевинообразования (уменьшение концентрации мочевины в сыворотке крови), но при ХСН этот показатель, ввиду снижения перфузии почек, малоинформативен в от­ношении нарушений печени. Интенсивность гепатоцитолиза (скорости гибели гепатоцитов) определяется по активности трансаминаз в сыворотке крови. Био­химический контроль поражения печени при ХСН следует проводить в начале лечения. В дальнейшем мы рекомендуем ориентироваться на клиническое состояние, но для ранней диагностики контрольный анализ брать не реже 1 раза в 6 мес.

Вопрос о необходимости контроля гемокоагуляции у собак при ХСН на сегодняшний день остается спорным.

Специфические маркеры болезней сердца. В медицине человека для диагностики инфаркта миокарда, миокардита и некоронарного миокардионекроза широко применяются биохимические кардиомаркеры, как тропонин I, креатинкиназа (СK)-MB (сердечная фракция), альфа-гидроксибутиратдегидрогеназа (альфа-ГБДГ). Как же обстоят дела с применением этих показателей в ветеринарии?

Определение активности креатинкиназы (СК) в лаборатории сходно с определением других ферментов в крови, значит, можно использовать невидоспецифичные реактивы. Но это касается только определения активности общей СК. Активность СК МВ фракции составляет около 10% от общей. Определение активности СК МВ основано на реакции иммуноингибирования, которая является видоспецифичной, т.е. требует при­менение специальных реактивов для собак, специальных реактивов для кошек. Мы проверяли возможность применения реактивов из медицины человека для определения СК МБ в крови собаки. Никакой диагностической ценности в полученных результатах выявлено не было.

Определение активности альфа-ГБДГ более перспективно. Это фермент биологического окисления, активность которого в сыворотке крови при каком-либо повреждении кардиомиоцитов резко увеличивается за счет выхода этого фермента из внутриклеточной среды в тканевую жидкость и кровь.

Ввиду размеров молекулы период жизни этого фермента в крови очень короткий, молекулы быстро нейтрализуются в печени. Этот показатель может быть косвенным критерием повреждения миокарда при политравме, при остром миокардите. При ХСН процессы ремоделирования миокарда протекают медленно.

Мы не исключаем вероятность того, что на определенных стадиях развития ХСН этот показатель может быть полезен, но ни собственными исследованиями, ни в литературе, на сегодняшний день не нашли чем именно и на каких стадиях применительно к ветеринарной практике.

Тропонин I – биомаркер, уже применяемый в ветеринарии. Разработаны и производятся специфические реактивы для определения Тропонина I собак (показатель видоспецифичный). Это внутриклеточный белок сердечной мышцы. При повреждении кардиомиоцита Тропонин I поступает в кровь, где циркулирует относительно длительное время.

Благодаря этому рост концентрации Тропонина I в сыворотке крови становится заметным в период декомпенсации при ДКМП. Наибольший же интерес этот показатель представляет в диагностике миокардитов.

Все перечисленные биомаркеры являются показателями острого миокардиоцитолиза, а при хронических процессах или не реагируют вовсе, или реагируют на поздних стадиях болезни. Таким образом, применение этих показателей в диагностике ХСН мало обосновано, но перспективно с научной точки зрения.

Единственным на сегодняшний день маркером сердечной недостаточности является натрийуретический пептид. Показатель видоспецифичный. Уже разработаны методы определения натрийуретического пептида у собак, но по техническим причинам в широкой практике этот метод еще не используется.

Недостаточно и статистики по интерпретации результатов. Теоретически стоит отметить, что это самый перспективный маркер в ранней диагностике ХСН (Ил­ларионова В.К., 2013).

В результате проведенного обследования диагноз должен включать характеристики ХСН (функциональный класс и индекс согласно классификации СН), нозологию болезни (с указанием степени развития болезни по соответствующей классификации) и характеристики сопутствующих патологий и осложнений. Причем на первом месте в записи следует указывать то, что наиболее значимо для ближайшего прогноза и что требует наиболее активного лечения.

Литература

1. Martin M.W.S., Management of chronic heart failure in dogs: current concept. W.F., 6, 1996, 13 - 20.

2. X Московский международный ветеринарный конгресс. Комолов А. Г., Диагностика ХСН. (опубликовано http://www.vet.ru/ node/148).

3. Ваден Шелли Л., Нолл Джойс С., Смит-мл Фрэнсис В. К., Полное руководство по лабораторным и инструментальным исследованиям у собак и кошек. – М., «Аквариумпринт», 2013., 1120.

4. Илларионова В.К., Роль кардиомаркеров в ветеринарной кардиологии. IX Международная научно-практическая конференция «Балтийский форум ветеринарной медицины и продовольственной безопасности 2013», материалы конференции, с 56 - 57, 2013.

5. Комолов А.Г. Рекомендации кардиологического ветеринарного общества по диагностике ХСН у собак. Вторая конференция по вопросам заболевания сердца. Опубликовано 16 Мая 2004 17:46 (http://www.vet.ru/node/138).

6. Мартин М.В.С., Коркорэн Б.М., Кардиореспираторные заболевания собак и кошек. М., «Аквариум-Принт», 2004, 496 с.

7. Патологическая физиология. Под редакцией Адо А.Д., Новицкого В.В., Томск, 1994, 468 с.

8. Роль симпатоадреналовой системы в патогенезе хронической сердечной недостаточности у собак. Бардюкова Т.В., Бажибина Е.Б., Комолов А.Г., Материалы 12-го Московского Всероссийского ветеринарного конгресса.

9. Современный курс ветеринарной медицины Кирка./Пер. с англ. - М., «Аквариум-Принт», 2005., 1376 с.

Назад в раздел