Трепетание предсердий
Трепетание предсердий
Еще фото

Автор (ы):  Роберто А. Сантилли, DVM, PhD, DECVIM-Ca (Кардиология), отделение кардиологии Корнеллского Университета, Нью Йорк, США; Clinica Veterinaria Malpensa, Самарате – Варесе, ИталияКорнэллский Университет – Отделение Кардиологии – Нью Йорк – США Clinica Veterinaria Malpensa – Самарате – Варесе – Италия
Журнал:  №1 - 2021

Материалы 2-го IVСS (2-й Международный ветеринарный кардиологический симпозиум проводился журналом VetPharma в 2018 году в Санкт-Петербурге)

перевод с английского: Мария Назарова

Этимологически термин «предсердная тахикардия» обозначает группу аритмий, которые возникают в предсердиях и затем распространяются на желудочки с различным соотношением степени атриовентрикулярного (АВ) проведения, зависящего от электрофизиологических свойств АВ-узла. В соответствии с руководствами в гуманной медицине, можно выделить две разных группы предсердных тахикардий: очаговая предсердная тахикардия (FAT, ОПТ) и предсредная тахикардия с макро-реентри, или трепетание предсердий (AFL, ТП).

Очаговая предсердная тахикардия определяется, как активация предсердий, ритмически начинающаяся на небольшом участке (очаге), из которого она распространяется по типу центрифуги и с отсутствием активации на значительной части длине окружности (CL). Очаговые предсердные тахикардии впервые проявляются на частоте сокращения предсердий в диапазоне между 100 и 250 уд/мин, реже на частоте 300 уд/мин. Несмотря на тот факт, что ОПТ представляют собой три различных электрогенных механизма (нарушенный автоматизм, микро-реентри и триггерная активность), все они сгруппированы в одну и ту же категорию. Согласно ответу на электрофизиологические тесты, ОПТ, вызываемые триггерной активностью и микро-реентри, также могут быть названы неавтоматическими ОПТ.

Доля ОПТ у людей – низкая (0.34-0.46%), ОПТ составляет от 10 до 23% наджелудочковых тахикардий (НЖТ) у детей, часто сообщается о случаях спонтанной ремиссии (24-63%). Автоматические ОПТ имеют тенденцию более часто проявляться у молодых людей, и они встречаются у 80% пациентов с тахикардиомиопатией. У 63% пациентов с ОПТ развивается дисфункция левого желудочка, обусловленная развитием тахикардиомиопатии. Очаговые предсердные тахикардии на сегодняшний день уже описаны на примере собак различных пород со средней массой тела 33+/-17.4 кг, средний возраст 51 месяц (диапазон от 5 до 156 месяцев). Собаки, как правило, проявляли эпизодическую слабость или же застойную сердечную недостаточность, сопоставимую с тахикардиомиопатией (19%). Очаговые предсердные тахикардии становились постоянными у 19% собак, пароксизмальными у 56% и перерастающими в устойчивую фибрилляцию предсердий у 25% собак.

Средняя предсердная продолжительность длины цикла у собак составляет от 238.2+/-69.2 мсек; у 1/3 всех собак встречается различная степень АВ проводимости при средней желудочковой длине цикла от 292.7+/-72.5 мсек.

У людей ОПТ характеризуется анатомическим распределением с типичным скоплением вокруг терминального гребня, коронарного синуса, области, близкой к стволу Гиса, вокруг трикуспидального клапана и кольца митрального клапана, межпредсердной перегородки со стороны правого и левого предсердий, ушка правого и левого предсердий, вокруг легочных вен, краниальной полой вены и не коронарной створки аортального клапана. У людей 63% ОПТ являются правосторонними, при этом 37% возникают в стенке левого предсердия или в легочных венах. От половины до 2/3 ОПТ, идущих от правого предсердия, и 21% от общего числа ОПТ зарождаются в области терминального гребня – эта область обладает выраженной анизотропией и богата автоматической тканью, а это факторы, способствующие, соответственно, re-entry и нарушенному автоматизму.

Устье коронарного синуса и его тело – очаг для приблизительно 10% от всех ОПТ у людей, область тебезиева клапана характерна своими скачкообразными изменениями в ориентации миокардиальных волокон, что способствует re-entry. Мускулатура коронарного синуса также может являться источником очага нарушенного автоматизма. Межпредсердная перегородка и околоузловая область составляют вплоть до 34% всех ОПТ, в то время как доля кольца трикуспидального клапана – этот процент доходит до 13-22%. Тахикардии из легочных вен охватывают 46% левопредсердных ОПТ и 24% от всех ОПТ. Левая и правая верхние легочные вены наиболее часто вовлечены в аритмогенез. Кольцо митрального клапана – второе по распространенности место возникновения левых ОПТ и доходит до 28-36% от всех ОПТ. От 4 до 17% пациентов людей, страдающих ОПТ, имеют более одного очага в свободной стенке правого предсердия (29.5%) или же в свободной стенке правого предсердия и области межпредсердной перегородки справа. Пациенты с множественными очагами эктопии находятся в группе риска в плане кардиоваскулярной смертности, обладают кратчайшей длиной цикла тахикардии и пониженным уровнем успешного выздоровления при лечении с помощью РЧКА. Согласно детальному эндокардиальному картированию, 63% всех собак, страдающих ОПТ, характеризуется именно правосторонним очагом (терминальный гребень – 41%; треугольник Коха – 25%; кольцо трикуспидального клапана – 16%; правая межпредсердная перегородка – 9% и ушко правого предсердия – 9%), а 37% составляют ОПТ, возникающие в легочных венах (правые верхние легочные вены – 57%; левые верхние легочные вены – 28%; правые нижние легочные вены -15%). 12% процентам собак свойственно наличие множественных эктопических очагов.

Зафиксированный уровень успешного применения РЧКА у людей варьирует в диапазоне от 69% и 100%, при том, что больший успех в лечении достигается при правосторонней ОПТ по сравнению с левосторонней ОПТ и перегородочными тахикардиями (80%, 72% и 52% соответственно). Частота рецидива варьирует от 0 до 33%. Положительным предиктором успешного РЧКА при наличии предсердного очага является расположение очага в правом предсердии, в то время как отрицательными предикторами оказались: мужской пол пациента, пожилой возраст, множественные очаги и повторяющиеся формы тахикардии. Частота зафиксированного рецидива составляет приблизительно 8%, уровень осложнений – приблизительно 5%, а наиболее распространенным участком повреждения является АВ узел и диафрагмальный нерв во время подачи радиочастотной энергии к очагу для абляции тахикардии из терминального гребня.

Предсердная тахикардия по типу макро re-entry представляет собой re-entry активацию вокруг большого центрального барьера (нормальная или патологическая структура, фиксированная, функциональная или их сочетания) как минимум в одном из измерений. Вне круга отсутствуют подвергшиеся возбуждению ткани. Трепетание предсердий (ТП) представляет собой макро- re-entry предсердную тахикардию, которой свойственен организованный предсердный ритм с частотой, как правило, между 250 и 350 уд/мин у людей и, обычно, свыше 300 уд/мин у собак.  В соответствии с расположением защищенного истмуса, область медленного проведения, которая является частью анатомического круга аритмии, ТП характеризуется как типичное или атипичное. Самый распространенный круг ТП охватывает каво-трикуспидальный истмус (CTI, область нижней части задней стенки правого предсердия, связанной с нижней полой веной и евстахиевым гребнем сзади и кольцом трикуспидального клапана спереди).

Согласно рисунку ротации вокруг кольца трикуспидального клапана, выделяют две формы CTI-зависимого трепетания: типичное и обратное типичное. В процессе типичного ТП волна активации идет против часовой стрелки вокруг кольца трикуспидального клапана, в то время как при обратном типичном ТП она направлена по часовой стрелке. Иные формы CTI-зависимого ТП, отмеченные у людей, включают в себя тип с раздвоенным зубцом (*волны F) и уменьшенным циклом re-entry. Последующие выделенные типы ТП, некоторыми авторами классифицируемые как атипичные, это левопредсердная тахикардия по типу re-entry – то есть, стойкая аритмия, возникающая в левом предсердии. Многообразие циклов в левом предсердии, связанных с большими областями бездействия на площади задней станки левого предсердия, на данный момент, уже описаны. Последний тип ТП, отмеченный у людей – это трепетание предсердий предсердной перегородки со стороны левого предсердия, аритмия, связанная с замедлением электрического проведения в стенке межпредсердной перегородки со стороны левого предсердия, которое было вызвано применением антиаритмических препаратов и/или предсердной миопатией.

Мы выделили два случая эндокардиального картирования и РЧКА CTI-зависимого ТП, типичного и обратного типичного, у двух собак с эпизодической слабостью и зафиксированным НЖТ. Измеренная предсердная длина цикла составила, соответственно, 165 мсек и 130 мсек. Электрокардиографический рисунок типичного ТП оказался логичным продолжением деполяризации сегментов и электрических деформаций, которые наделили рисунок зубчиков пилы предоминирующей отрицательной полярностью в нижних отведениях (F волны). Обратное типичное ТП было представлено положительными отклонениями в нижних отведениях и наличием изоэлектрической линии между ними. Мы также опубликовали 2 случая атипичного ТП у собак, при расположении истмуса на уровне свободной стенки правого предсердия и правой межпредсердной перегородки. Средняя частота сокращения предсердий при атипичной фибрилляции составила 280 мс, у всех, кроме одной собаки, зафиксированное соотношение атриовентрикулярного проведения составило 1:1.

РЧКА является признанным лечением выбора ТП у людей. Частота долгосрочного успеха после создания двунаправленной блокады в области защищенного истмуса от 90 до 100%, с частотой рецидивов 7% и частотой осложнений 1.34%.

Эндокардиальное картирование и методика радиочастотной катетерной абляции

РЧКА, как ОПТ, так и ТП должна проводиться после детального эндокардиального картирования с целью оценки аритмогенного механизма и обнаружения расположения мишеней абляции, эктопического очага и истмуса, соответственно. У собак электрофизиологические исследования проводятся под общей анестезией, как было описано ранее, после прерывания лечения антиаритмическими препаратами, как минимум, на срок 5 периодов полураспада лекарственных препаратов. Животное располагают в положении на спине. Мультиполярные электродные катетеры и один 7-F абляционный катетер вводятся в систему вен с применением техники по Зелдингеру, руководствуясь флюороскопическим контролем и интракардиальным ЭКГ. Декаполярный катетер вводится через правую наружную яремную вену в коронарный синус, второй декаполярный электродный катетер вводится через правую бедренную вену и располагается около кольца трикуспидального клапана, для фиксации при помощи проксимальных пар электродов потенциалов антеро-латеральной части терминального гребня (HRA), с использованием средней пары электродов – для потенциалов средне-латерального участка правого предсердия (СПП).

7-F абляционный катетер, 8 мм, c отклоняющимся изгибом, продвигается через правую бедренную вену и располагается, поочередно, в пучке Гиса, правом желудочке, иной области правой или левой предсердной стенки и CTI с целью картирования внутриполостных предсердных электрограмм и осуществления программируемой стимуляции. Для картирования левой предсердной камеры или же устья легочных вен и их тел, в случае отсутствия открытого овального окна, необходимо провести транссептальную пункцию с применением описанной методики. Начиная от правой бедренной вены, под флюороскопическим контролем, специально сконструированный направляющий кабель, прежде всего, вставляется в транссептальную иглу и продавливается сквозь овальную ямку в левую камеру. Прокол острием иглы от утолщенной мышечной перегородки к тонкой стенке овальной ямки, применяется для локализации овальной ямки. Одновременно с тем как кабель располагается в левом предсердии, транссептальная игла продавливается сквозь внутрепредсердную перегородку для увеличения прохода и затем введенный инструмент располагается на должном месте и используется для перемещения картирующего и абляционного катетеров. Катетеры типа лассо – это особые электроды, располагаемые по форме окружности, которые используются для картирования устья легочных вен во время процедур абляции. В некоторых случаях, левопредсердные тахикардии, возникающие в правых верхних легочных венах, могут быть определены при помощи картирования верхней задней стенки правого предсердия. Анализ двойных потенциалов в данной области может помочь установить расположение очага эктопии в случае, если амплитуда первого потенциала больше, чем таковая, принадлежащая второму потенциалу, который отражает очаг верхней части правого предсердия, а в противоположном случае, следует заподозрить очаг правой верхней легочной вены. Все интракардиальные электрокардиограммы и поверхностная электрокардиограмма 12-ти отведений анализируются при помощи электрофизиологического записывающего устройства.

В процессе предсердной тахикардии по типу макро- re-entry, активация re-entry продолжается, и она непременно отразится на полной длине цикла тахикардии, и также и во время регистрации изолинии на ЭКГ. В случае ТП линия блокады с двойными потенциалами может быть зафиксирована в области функциональных либо анатомических барьеров. В области истмуса или в областях с локальным нарушением проведения, могут быть зафиксированы разделенные электрограммы. Кратковременный захват тахикардии присутствует в большинстве случаев, и возврат длины цикла, эквивалентно каждым 20 мс длины цикла тахикардии в области стимуляции обозначает, что область является частью цикла. В случае возврата длины цикла в, как минимум, двух стимулирующих очагах, отделенных как минимум двумя см, может быть поставлен диагноз макро- re-entry.

CTI-трепетание предсердий диагностируется, когда возможно обнаружение скрытого захвата в процессе LRA стимуляции. Типичное ТП представляет собой круг re-entry, направленный против часовой стрелки, распространяющийся вдоль передней и боковой стенок и нисходящий вдоль перегородки и задней стенки правого предсердия. Обратное направление ротации наблюдается в процессе обратного типичного ТП с восходящим направлением вдоль передней стенки и нисходящей вдоль задней и перегородочной стенки. Циклы трепетания левого предсердия и перегородочного трепетания не так широко изучены. Критерий диагностики цикла макро-re-entry и методики картирования защищенного истмуса практически одинаковы. В нашей ЭФ-лаборатории мы распознали случаи, такие как, CTI-зависимое трепетание предсердий, случаи атипичного трепетания предсердий при расположении области истмуса в перегородке со стороны правого предсердия, свободной стенке правого предсердия и краниальной полой вене.

Радиочастотная катетерная абляция ТП проводится при контролируемой температуре с помощью 7-F катетера, с двумя термопреобразующими управляемыми наконечниками. Максимальная температура термонаконечника и мощность выброса обычно устанавливаются на уровне 65° С и 100 Вт соответственно. Радиочастотный разряд для каждой мишени длится как минимум 45 секунд. Устойчивость блокады должна проверяться каждые 20-30 минут.  Мишени абляции для лечения ТП – это защищенный истмус.  Радиочастотная катетерная абляция CTI проводится с применением как анатомического, так и электрофизиологического подхода при использовании правой латеральной рентгеноскопической проекции и при выявлении скрытого захвата мишени.

Радиочастотный разряд может проводиться при тахикардии или синусовом ритме. Катетер, следовательно, должен постепенно отклоняться по направлению каудальной полой вены с целью произвести линейное повреждение.  Финальной точкой абляции является появление блокады двунаправленного проведения в области каво-трикуспидального истмуса (CTI), проявляемое как столкновение колебаний, в процессе стимуляции коронарного синуса, при верхне-передней активации правой свободной стенки после абляции, при наличии медленного проведения от нижней части свободной стенки правого предсердия и коронарного синуса в процессе стимуляции противоположной боковой стороны, и посредством фиксации двойного потенциала в источнике линейной абляции в CTI. Зафиксированная частота успеха применения РЧКА в отношении CTI-зависимого ТП и наш опыт применения РЧКА в отношении правого перегородочного, свободной стенки правого предсердия и трепетания краниальной полой вены у собак являются многообещающими.


Назад в раздел