Тахикардии, обусловленные наличием добавочных проводящих путей
Тахикардии, обусловленные наличием добавочных проводящих путей


Автор (ы):  РОБЕРТО А. САНТИЛЛИ, DVM, PhD, DECVIM-Ca (Кардиология), отделение кардиологии Корнеллского Университета, Нью Йорк, США; Clinica Veterinaria Malpensa, Самарате – Варесе, Италия
Журнал:  №2-2021

Материалы Международного ветеринарного кардиологического симпозиума

 

Перевод с английского Марии Назаровой


Существующие с рождения атриовентрикулярные добавочные проводящие пути (ДПП) представляют собой мышечные тракты, которые соединяют предсердия непосредственно с желудочковым миокардом, являясь ветвью, идущей параллельно АВ узлу – Системе Гиса-Пуркинье. У собак, ДПП могут быть одиночными или же множественными, они осуществляют проведение по принципу «все или ничего», у 25% животных ДПП отвечают за двунаправленное проведение с явными электрокардиографическими признаками предвозбуждения желудочков при синусовом ритме. В иных случаях антеградное проведение является прерывистым, незаметным или отсутствует (скрыто), в зависимости от электрокардиографических свойств АВ добавочных проводящих путей и собственной АВ системы и системы Гиса-Пуркинье. В отличие от людей, ДП у собак обычно являются правосторонними, располагаясь вдоль задне-перегородочной и правой задней части кольца трикуспидального клапана, реже в средне-перегородочной либо передней перегородочной области.

Тахикардии, обусловленные наличием добавочных проводящих путей, классифицируются исходя из направленности электрического импульса в анатомическом круге, на ортодромную и антидромную атриовентрикулярные тахикардии (АВРТ). При ортодромной АВРТ антеградное проведение спускается вниз вдоль АВ узла, в то время как ретроградное проведение происходит по добавочному проводящему пути. При антидромной АВРТ импульс re-entry блуждает в обратном направлении. Ортодромные АВРТ представляют собой самый распространенный вид аритмий, связанный с добавочными проводящими путями у собак, в то время как антидромная АВРТ, на сегодняшний день, у собак не зафиксирована. Иными тахикардиями, обусловленными наличием добавочных проводящих путей, встречающимися у собак, являются: устойчивая узловая реципрокная тахикардия (УУРТ) и фибрилляция предсердий с предвозбуждением. Устойчивая узловая реципрокная тахикардия, или тахикардия Кумела, представляет собой форму тахикардии с круговым движением, в котором антероградная ветвь круга – это АВ узел, а ретроградная ветвь скрыта медленным проведением волокон с ослабевающими свойствами, обычно, расположенными в задне-перегородочной области.

Добавочные проводящие пути широко представлены у молодых лабрадоров и боксеров, и типичными находками в истории болезни являются тахикардии с узким QRS комплексом, слабость, вызываемая тахикардией и сердечная недостаточность, как следствие вызываемой аритмиями кардиомиопатии (тахииндуцированная кардиомиопатия).

Электрокардиограмма с поверхности тела

Относительно людей проведено несколько исследований, описывающих ценность поверхностной ЭКГ с 12-ю отведениями в способности определить тип НЖТ и, особенно, отличить ортодромную АВРТ от АВУРТ (*атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии) и очаговых предсердных тахикардий (ОПТ). Также, у собак используются и другие электрокардиографические критерии, такие, как : частота сокращений желудочков, переменные длины цикла (колебания длины цикла от удара к удару – >/–20 мс) переменные показатели QRS (от удара к удару, амплитуда QRS варьируется >/–1 мм как минимум, в одном отведении), наличие предвозбуждения желудочков, оценка положения деполяризации предсердий  и оси во фронтальной плоскости, соотношения PR и RP, АВ взаимосвязи и нарушения реполяризации.

Собаки с ОПТ показали повышенную частоту сердечных сокращений (278+/-42 уд/мин; Р 5.049) и меньшую QRS альтернацию (33 против 86%; Р 5.022). Р зубцы проявились при тахикардии у 22 собак, при отклонении оси Р вверх в 100% всех OAVRT и 22% всех ОПТ (Р 0.001). OAVRT отличались укороченным RP интервалом (85.0+-16.8 против 157.1+-37.3 мсек; Р 0.001) и меньшим соотношением RP/PR (0.60+-0.18 против 1.45+-0.52; Р 0.001). Нарушения реполяризации присутствовало в 64% всех OAVRT и ни при одной ОПТ (Р 0.001). Многоаспектный анализ определил QRS альтернацию и положительный Р зубец в aVR при тахикардии как независимые предикторы типа аритмии.

Полученные выводы электрокардиографических исследований у собак с УУРТ: узкий QRS комплекс (60 мсек) при тахикардии с регулярной длиной цикла желудочков (RR интервал) составляющей 260 мсек, отрицательными Р-зубцами в нижних отведениях (II, III и aVF) со средней ЭОС во фронтальной плоскости 45%, длинным RP` (140 мсек) и RP’/P`R составляющим 1,16.

Лечение тахикардий, обусловленных наличием добавочных проводящих путей

Рекомендации по долгосрочной терапии у пациентов людей, страдающих Синдромом Вольфа-Паркинсона-Вайта (ВПВ) и легко переносимыми аритмиями заключаются в применении катетерной абляции (класс I, уровень доказательства В) и фармакологическая терапия (IIа-С); в то время, как при фибрилляции предсердий либо тяжело переносимых аритмиях, показана только лишь катетерная абляция (I-B). Несмотря на то, что безопасность и эффективность катетерной абляции ДПТТ не была проверена перспективными, рандомизированными клиническими опытами, крупные моноцентровые и мультицентровые испытания выявили первые успехи по восстановлению ритма в 95% случаев с частотой рецидива проведения импульса по добавочному пути приблизительно в 5% случаев. Как сообщается Мультицентровым Европейским Радиочастотным Исследованием (МЕРИ) при применении катетерной абляции ДПП могут проявиться различные виды осложнений, при общем уровне 4,4%, включая 0,13%, когда процедура приводила к смерти пациента. Иные осложнения связаны с воздействием радиации, сосудистым доступом, катетерной манипуляцией и радиочастотным разрядом. Случаи ятрогенной АВ блокады варьируют между 0,17 и 1%.

В ветеринарной медицине отсутствуют исследования, перспективно подтверждающие эффективность лекарственных средств в лечении тахикардий, обусловленных наличием добавочных проводящих путей. В большинстве случаев, сообщается о пародоксальном предположении относительно краткосрочной эффективности лекарственных средств класса I (лидокаин и хинидин), класса III (соталол) и класса Ⅳ (дилтиазем) в ходе наблюдения за ОАВРТ и УУРТ у собак.

Радиочастотная катетерная абляция добавочных проводящих путей

Радиочастотная катетерная абляция ДПП и последующее избавление от цикла макро- re-entry должны проводиться исключительно после тщательного внутриполостного картирования с целью определения конкретного расположения добавочных проводящих путей, их электрофизиологических свойств и лежащего в их основе механизма при документально подтвержденных и/или индуцируемых тахиаритмиях. У собак электрофизиологическое исследование проводится под общей анестезией при горизонтальном положении животного. Три мультиполярных электрода- катетера вводятся в венозную систему, с применением модифицированного метода Зелдингера, при использовании флюороскопического и интракардиального ЭКГ контроля: декаполярный катетер вставляется через правую наружную ярёмную вену в коронарный синус, четырехполярный катетер – через правую бедренную вену, один – для фиксации потенциала пучка ножки Гиса и один – для программируемой электрической стимуляции, который располагают, по выбору, в верхней части правого предсердия, или же в верхушке правого желудочка. Электрокардиограмма с поверхности тела с 12-ю отведениями и интракардиальные сигналы отображаются и анализируются при помощи электрокардиографического записывающего устройства при скорости движения бумаги в 100 или 200мм/в секунду. Интракардиальные электрограммы записываются при установленных параметрах фильтра 50-500Гц. Кардиостимуляция обычно проводится с использованием стимула, который в два раза больше, чем диастолический порог и продолжительность его составляет 2 мсек. Первая часть исследования заключается в оценке нормальных интервалов проведения (А-Н и HV), А-EPR, R-EPR и точке Венкебаха нормального АВ узла, а также их сравнение с нормами исследований у собак. Эффективный рефрактерный период АВ узла определяется, как как длиннейший S1-S2 интервал, при котором S2 претерпевает неудачу в достижении ножки Гиса (антеградный), либо же переднего правого предсердия (ретроградный). Сорок шесть процентов всех собак имеют вентрикуло-атриальное проведение исходно, и оно усиливается высоким симпатическим тонусом. Антеградная и ретроградная АВ узловая точка Венкебаха достигается при помощи поступательного предсердного и желудочкового кардиостимулирования. Длина цикла кардиостимуляции, при которой возникают блокады – атриовентрикулярная типа I либо вентрикуло-атриальная блокада, и считается точкой Венкебаха. В процессе исследования необходимо оценить наличие и проводящие свойства АВ добавочных проводящих путей. Анатомическое распределение ДПП может быть изучено посредством адаптированной левой передней ренгеноскопической проекции идушей по косой линии и под контролем интракардиальных электрограмм. Наличие антеградного проведения устанавливается в случае предвозбуждения желудочков (либо патологически короткого, либо отрицательного интервала от ножки Гиса до желудочков) при нормальном синусовом ритме либо же при прогрессивно укорачивающейся длине цикла стимуляции. Наличие ретроградного проведения через добавочные проводящие пути в большинстве случаев проявляется присутствием эксцентрической вентрикуло-атриальной активации при программируемом желудочковом стимулировании или тахикардии, и ретроградное недекрементное проведение посредством программируемой стимуляции желудочков.  В случае средне-септальных либо передне-септальных ДПП, концентрическое вентрикуло-атриальное возбуждение можно отграничить от ретроградной активации предсердий через АВ узел при точном стимулировании около-Гисовой области либо возврате в исходную точку тахикардии. При тахикардии дается желудочковый экстрастимул, в то время как система Гиса – рефрактерна, в преддверии предвозбуждения предсердия с идентичной последовательностью активации. Программируемая стимуляция предсердий также применяется для индукции тахикардии, и для определения ее расположения, типа и механизма.  Индукция тахикардии рассматривается, как воспроизводимая, если проводится с одинаковым S1-S2 интервалом. Тахикардия с re-entry может начинаться и завершаться, как только S1-S2 интервалы сталкиваются с рефракторным периодом одного из двух окончаний круга. Другой электрофизиологический тест, широко применяемый для разграничения эктопической предсердной тахикардии от тахикардии с re-entry, это – измерение первого вентрикуло-атриального интервала после стимуляции предсердий при тахикардии. В случае реципрокной тахикардии, он, как правило, фиксируется для подтверждения наличия предопределенного круга. Последовательность предсердной и желудочковой активации при тахикардии является критически важной для определения типа и расположения тахикардии. Ортодромная АВРТ, как правило, демонстрирует фиксированный вентрикуло-атриальный интервал, притом, что продолжительность его зависит от R-ERP ДПП. Ретроградная предсердная активация при ортодромной АВРТ зарождается в предсердном внедрении ДПП. Его можно определить, как при тахикардии, так и при желудочковой стимуляции, как точку самой ранней предсердной активации на биполярной электрограмме. Сопутствующая униполярная запись используется для оптимизации точности расположения добавочных проводящих путей. Резкая и отрицательная форма зубца указывает точный источник распространения импульса.

При РЧКА традиционно используется термоэлектрический управляемый 7F катетер с заостренным наконечником, подсоединяемый к РЧ генератору. Радиочастотный разряд подается на контролируемой температуре (65 С, 75 В) и при максимальном времени абляции для конкретной задачи в 60 секунд. В случае передне-септальных добавочных проводящих путей, соблюдается более низкая температура (50 С, 50 В) либо используется криоабляция. При АВРТ абляционный катетер располагается в предсердном эндокардиальном внедрении ДПП вокруг кольца трикуспидального клапана либо же в границах коронарного синуса. Абляционные процедуры проводятся под контролем интракардиальной биполярной записи, при поиске кратчайшего вентрикуло-атриального интервала, или же потенциалов добавочных проводящих путей, при ОАВРТ или стимуляции желудочков, и с использованием униполярной записи при резкой и отрицательной форме зубца, что позволяет оценить полюс, наиболее близкий к добавочному проводящему пути. В случае антеградного проведения, мишенью абляции является самый ранний источник желудочкового возбуждения при синусовом ритме либо же стимуляции предсердий.

Имеются данные о детальном внутриполостном картировании 25 ДПП у 15 собак; 24 ДПП оказались правосторонними (11 – задне-септальные, 9 – в свободной стенке правого предсердия, 3 – средне-септальные), 2 оказались левосторонними (свободная стенка левого предсердия). Большинство добавочных проводящих путей отличались однонаправленным ретроградным проведением, и в 5 случаях – оно оказалось двунаправленным. Взаимосвязанные аритмии, задокументированные либо же индуцируемые в отчетах о данных исследованиях представляли собой ОАВРТ – у 14 собак, УУРТ – у 1 собаки и фибрилляцию предсердий – у 2 собак. Во всех клинических случаях была успешно проведена радиочастотная катетерная абляция (РЧКА) АВ добавочных проводящих путей.

В наших электрофизиологических лабораториях, частота успешного исхода РЧКА при всех ДПП составляет 98%, с частотой рецидива 2% за последующие 6-12 месяцев динамического наблюдения. Частота осложнений варьирует от 1 до 2% и включает в себя большие осложнения (ятрогенная АВ блокада) и малые осложнения (кровотечение в венозном доступе).

 


Назад в раздел