Автор (ы):  Е.А. Лежнева, ветеринарный врач, ветеринарная клиника «Белый клык», Москва/E.А. Lezhneva, DVM, the Veterinary Clinic «Belyi klyk», Moscow
Журнал:  №2 - 2018

Аннотация
В статье описаны факторы риска развития инфекций при хирургическом вмешательстве и методы ее профилактики.

Summary
Risk factors for infectious complications after surgery and ways to prevent it are described in this article.

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) относятся к одной из основных групп нозокомиальных инфекций, т.е. инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи [1]. Под ИОХВ понимают развитие инфекции в области операционного разреза кожи и тканей, проявляющееся местным или системным воспалением, вовлекающем поверхностные или глубокие ткани, в течение 30 дней с момента хирургического вмешательства. А в случае
наличия импланта, в течение года после операции [2, 3]. Для диагностики развития и степени ИОХВ пользуются критериями, изложенными в таблице 1.
Риск развития инфекции зависит от количества бактерий, попавших в рану во время вмешательства, вирулентности этих бактерий и от восприимчивости организма пациента [4]. Послеоперационные раны разделяют на чистые, условно-чистые, контаминированные и загрязненные в зависимости от предполагаемого уровня контаминации (Табл. 2).

Таблица 1

Категория	Критерии
Поверхностные ИОХВ	Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза. У пациента имеется хотя бы одно из перечисленного: 1) гной, отделяемый из поверхностного разреза с лабораторным подтверждением или без него; 2) выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области поверхностного разреза; 3) по крайней мере, один из следующих признаков или симптомов инфекции: боль или болезненность, ограниченный отек, гиперемия, местное повышение температуры и намеренное открытие раны хирургом, за исключением тех случаев, когда посев отделяемого из раны дает отрицательные результаты; 4) диагноз поверхностной ИОХВ разреза поставлен хирургом или другим лечащим врачом.
Глубокие ИОХВ	Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией, и инфекция вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слои) в области разреза, и у пациента имеется хотя бы одно из перечисленного: 1) гнойное отделяемое из глубины разреза, но не из органа/полости в месте данного хирургического вмешательства; 2) спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеется по крайней мере один из следующих признаков или симптомов инфекции: лихорадка, локализованная боль или болезненность, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты; 3) при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза; 4) диагноз глубокой ИОХВ разреза поставлен хирургом или другим лечащим врачом.
ИОХВ органа/полости	Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее 1 года при наличии имплантата в месте операции. Есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией. Инфекция вовлекает любую часть организма (например, органы или полости), кроме области разреза, которая была вскрыта или подвергалась манипуляциям в процессе операции, и у пациента имеется хотя бы одно из перечисленного: 1) гнойное отделяемое из дренажа в ране, установленного в органе/полости; 2) выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости; 3) при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающей орган/полость; 4) диагноз ИОХВ органа/полости поставлен хирургом или другим лечащим врачом
Манграм А.Д., Хоран Т.К., Пирсон М.Л., Сильвер Л.К., Джарвис В.Р. «Профилактика инфекций в области хирургического вмешательства», Руководство HICPAC, 2003 [3].

В ветеринарной медицине частота развития инфекционных осложнений в хирургии колеблется от 2,5–5% в случае «чистых» операций, до 8–18% в случае, если рана была контаминирована микроорганизмами до проведения вмешательства [2,5]. А при проведении ортопедических операций, сопряженных с установкой металлических имплантов, частота развития инфекции колеблется от 5–14% в первые 30 дней после операции до 5–7% в следующие 11 месяцев [6,7,8].

 

ТАБЛИЦА 2

Типы послеоперационных ран по степени контаминации
Чистые	Нетравматичные, неинфицированные операционные раны, включающие только кожу и мышцы
Условно-чистые	Операционные раны, затрагивающие полые органы (органы ЖКТ, мочевыделительной, дыхательной и половой системы). Например: цистотомия, энтеротомия.
Контаминированные	Свежие травматические раны (проникающие раны брюшной полости, утечка содержимого ЖКТ во время операции).
Загрязненные	Операция выполняется для санации очага инфекции. Например: лапаротомия при вторичном/третичном перитоните.

 

К основным мерам по предупреждению развития инфекции относят, в первую очередь, соблюдение правил асептики при выполнении вмешательств. Оборудование операционной, включающее системы вентиляции и обеззараживания воздуха, инструментов, имплантов и шовного материала, уменьшение количества персонала в операционной, использование защитной одежды и других барьерных способов контроля инфекции, стрижка шерсти и обработка поля растворами антисептиков, соблюдение хирургической техники обращения с тканями. Все перечисленное преследует основную цель в виде уменьшения контаминации раны во время хирургического вмешательства, что является основополагающими способами контроля инфекции [1]. Без соблюдения данных правил риск развития инфекционных осложнений возрастает многократно, что делает остальные меры снижения рисков ИОХВ неэффективными. К сожалению, подробное рассмотрение правил асептики не будет описано в данной статье, поскольку является прерогативой для дискуссии коллег-хирургов.

Ответственность анестезиолога за риски развития ИОХВ гораздо больше, чем назначение и выбор правильного препарата для антибиотикопрофилактики перед оперативным вмешательством. Во многом именно анестезиолог способен повлиять на восприимчивость организма к инфекции.

Знакомясь с пациентом и его историей болезни перед проведением операции, анестезиолог оценивает степень анестезиологического риска (Табл. 3) Это необходимо для определения потребности в предоперационном обследовании и его объеме, верном информировании владельцев животного о вероятных рисках и осложнениях анестезии, выборе компонентов анестезиологического пособия.

Кроме влияния на показатели послеоперационной смертности и частоты осложнений, степень риска по ASA прямо коррелирует с риском развития ИОХВ у людей [3,4]. Очевидно, что сопутствующие хронические заболевания, особенно эндокринопатии, тяжесть вмешательства, длительность операции и анестезии, общее тяжелое состояние пациента снижают резистентность организма к развитию инфекции [9]. Также повышает шансы инфекционных осложнений постоянный прием иммуносупрессантов и предшествовавшие курсы антибиотиков [4,2,10]. Дополнительными факторами риска ИОХВ у людей являются недостаточность питания и гипоальбуминемия, анемия в пред- и послеоперационном периоде, изменения уровня глюкозы в крови.

Таблица 3.

Классификация степени анестезиологического риска, ASA – ВИТАР (2015)

степень риска	возраст	данные о пациенте	оперативное вмешательство
ASA class 1	> 3 месяца до 6 лет	Нормальный здоровый пациент	малые операции
ASA class 2	От 7 до 12 лет	Пациенты с контролируемыми сопутствующими заболеваниями без значительных системных эффектов	малые, средние операции
ASA class 3	< 3 месяца > 12 лет или более 70% от физиологического возраста этого вида или породы	пациенты с хроническими заболеваниями в стадии компенсации	малые, средние операции
Степень риска	Возраст	данные о пациенте	оперативное вмешательство
ASA class 4	-	пациенты с хроническими заболеваниями в стадии близкой к декомпенсации	большие операции, экстренные вмешательства
ASA class 5		пациенты в критическом состоянии, которое дает мало шансов на выживание даже при отсутствии хирургического лечения	-
Малые операции: продолжительность до 30 мин. Примеры: вскрытие абсцессов, н/о кожи, кастрация. Средние операции: продолжительность до 1,5 час. Примеры: мастэктомия, абдоминальные операции, диагностические торакальные операции, травматология и ортопедия. Большие операции: продолжительность более 1,5 час. Пример: торакоабдоминальные операции, радикальные онкологические операции. Экстренные вмешательства:  те, которые  необходимо выполнять в течение 1-2 час. максимум (внутреннее кровотечение и т.д.)

Так, при снижении уровня альбумина <30 г/л (норма 35-52г/л) у людей наблюдалось увеличение частоты ИОХВ при операциях на ЖКТ. Риск развития осложнения увеличивался почти в 6 раз [11]. Ортопедические вмешательства также сопровождались ростом рисков развития ИОХВ в 2,5 раза при альбумине менее 35г/л у людей [12]. Экстраполируя данные на ветеринарных пациентов, можно говорить о необходимости поддержания альбумина на уровне 20-25 г/л (норма 25-52 г/л) в зависимости от типа вмешательства.

Анемия, развившаяся в пред- и периоперационном периоде, может увеличивать риск ИОХВ из-за уменьшения доставки кислорода, нарушения метаболизма в тканях, также из-за снижения местного и гуморального иммунитета [13]. Одновременно с этим, гемотрансфузия также связана с увеличением рисков ИОХВ у людей. Так, в исследовании Weber et al. описано увеличение рисков инфекции после гемотрансфузии в 2 раза, в то время как анемия увеличивала этот риск всего лишь в 1,3 раза [14].Стоит отметить, что анемией в данном исследовании считали снижение гемоглобина ниже 120 г/л. А после введения в статистический анализ других независимых переменных, таких как длительность вмешательства, например, разница между группами стала не значимой. При этом, количество перелитой крови скорее всего не играет существенной роли ¹⁵. Поскольку потенциальная польза и вред гемотрансфузии и опасности анемии многократно обсуждались и анализировались [16], то на практике стоит ориентировать на следующие данные: острота развития анемии, переносимость анемии пациентом, потенциальные осложнения гемотрансфузии. Если анемия развилась остро, например, в результате травмы кровопотеря составила более 15-20% ОЦК, переливание крови такому пациенту необходимо. При этом в целых терапии стоит ориентироваться не только на данные измерения гемоглобина и гематокрита, но и на общее состояния животного – наличие ацидоза, одышки, активности и аппетита. В тоже время, если даже острая кровопотеря у пациента без сопутствующих заболеваний, способного к быстрой компенсации, может не потребовать трансфузии. И напротив, у пациентов в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, переливание крови может требоваться чаще.

Повышение уровня глюкозы крови является фактором риска развития ИОХВ. При этом стрессовая гипергликемия не требует агрессивной коррекции, поскольку это повышает частоту эпизодов гипогликемии и несет дополнительную опасность для пациента [17,18]. Гипергликемия в результате эндокринопатий, например, сахарного диабета, требует коррекции, однако «либеральный» контроль глюкозы (не выше 15ммоль/л) не имеет недостатков по сравнению со строгим контролем (ближе к физиологическим значениям) в риске развития ИОХВ у людей. Поэтому для проведения операции пациенту с сахарным диабетом необходим начальный контроль глюкозы инсулином и ее мониторинг в пред- и периоперационном периоде. Цель терапии при этом – глюкоза не выше 15 ммоль/л.

Помимо окружающей среды, инструментов и рук хирурга, основным источником инфекции во время хирургических вмешательств являются органы и ткани, несущие резидентные или транзиторные условно-патогенные микроорганизмы. К таким тканям, в первую очередь, относится кожа и шерстный покров, а при определенных вмешательствах – ЖКТ, мочевыделительная, дыхательная и половая система. Поэтому перед проведением операции шерсть удаляют, а кожу при необходимости моют для удаления загрязнений. Важно отметить, что стрижка машинкой предпочтительнее бритья с помощью лезвия, т.к. основную опасность с точки зрения потенцирования развития ИОХВ играют микротравмы кожи, в которых может возникнуть микробное воспаление. Кроме этого, из-за усиления дискомфорта в области операционной раны увеличивается риск самотравматизации и развития инфекции. Одновременно с этим стрижка шерсти до индукции анестезии сопряжена с большим риском ИОХВ. И по той же причине – увеличивается вероятность травмы кожи при бритье животного в сознании [19].

Непосредственно перед началом операции кожу обрабатывают спиртовым антисептиком, что быстро и эффективно убивает микроорганизмы, находящиеся на поверхности кожи. Однако бактерии в норме находятся также и в волосяных фолликулах, а значит, могут быть не полностью уничтожены, что впоследствии вызывает риск ИОХВ. В случае непродолжительной, чистой операции, у клинически здорового пациента (например: кастрация самца или самки, удаление небольшой поверхностной опухоли) риск инфекции минимален из-за небольшого количества бактерий и быстрой иммунной реакции организма на них. Если «чистое» вмешательство продолжительно по времени, сопряжено с установкой имплантов, затрагивает органы ЦНС, рекомендовано проведение антибиотикопрофилактики [20,21,22]. При этом источником инфекции выступает кожа, а значит, основными возбудителями будут микроорганизмы – резиденты кожного покрова – стафилококки и стрептококки. Это подтверждает анализ наиболее частых возбудителей ИОХВ у животных [8,23]. Поэтому рекомендуемыми препаратами для проведения антибиотикопрофилактики являются цефалоспорины 1-го поколения ( например, цефазолин), которые устойчивы к бета-лактамазам стафилококков, действуют на стрептококки и некоторые грамотрицательные бактерии. В то же время столь широко используемые цефтриаксон и цефотаксим нельзя рекомендовать для проведения рутинной антибиотикопрофилактики из-за слабого действия на грамположительные микроорганизмы. Мало того, нерациональное применение цефалоспоринов 3-го поколения способствует развитию антибиотикорезистентности.

Необходимо учитывать, что принципиальное значение имеет достижение минимальной ингибирующей концентрации препарата в коже ДО РАЗРЕЗА. Это обеспечивается внутривенным введением антибиотика (биодоступность 100%, быстрое распределение по тканям) и соблюдением сроков введения препарата. Антибиотики в виде масляных суспензий для подкожного введения имеют меньшую биодоступность, терапевтические концентрации в плазме достигаются медленнее, значит, предоперационное введение таких препаратов не оправдано, поскольку терапевтическая концентрация в крови не будет достигнута к моменту разреза. Исследования времени проведения антибиотикопрофилактики указывают на необходимость соблюдения временного промежутка 30-60 мин. до разреза. В противном случае, концентрация может не достигнуть целевой или снизиться до неэффективной [24-27]. Именно поэтому при проведении длительных (более 90 мин.) операций необходимо повторять введение антибиотика в терапевтической дозе либо введение антибиотика в инфузии с постоянной скоростью, что позволит поддерживать концентрацию антибиотика в тканях на постоянном уровне [28]. Для цефазолина нагрузочная доза равна 1,3 мг/кг с дальнейшей инфузией со скоростью 1,2 мг/кг/час [29].

В случае условно-чистых и контаминированных предполагаемых типов послеоперационных ран проводят антибиотикопрофилактику, руководствуясь принципами рациональной антибиотикотерапии по предполагаемому возбудителю. При операциях на органах ЖКТ это будут грамположительные стафилококки, энтерококки, грамотрицательные энтеробактерии и анаэробные бактерии. Препаратом первого выбора в этом случае будет препарат широкого спектра действия, например, амоксициллин-клавуланат. Использование цефалоспоринов 3-го и 4-го поколений, например, цефтриаксона, цефотаксима и цефепима, а также комбинированную антибиотикотерапию, стоит ограничить возможными случаями сопутствующего сепсиса и септического шока.

Длительность применения антибиотиков после операции должна быть не более 24 час. в случае чистых операций. Исключением могут быть ортопедические операции. Хотя данные о частоте развития ИОХВ после операции на коленном суставе остаются противоречивыми и требуют дальнейших исследований, но большинство экспертов сходятся во мнении о необходимости антибиотикопрофилактики в течение не более 5 дней после операции. При этом препаратом выбора является амоксициллин-клавуланат или цефалексин [6,7,30]. Более длительное применение антибиотиков может приводить к селекции резистентных микроорганизмов и вторичной инфекции. В основе патогенеза развития послеоперационной инфекции лежит образование биопленок – конгломератов бактерий внутри полисахаридного матрикса, выделяемого микроорганизмами на поверхности имплантов, шовного материала, иногда тканей. Антибиотики могут не действовать на бактерии внутри биопленок из-за невозможности достижения необходимой концентрации, отсутствия роста бактерий и т.д. На развитие биопленки требуется около 6 часов, что поддерживает гипотезу о длительности антибиотикопрофилактики не более суток [31].

Во время операции анестезиолог способен своими действиями влиять на риски развития ИОХВ. Так, есть данные, свидетельствующие о роли гипотермии в развитии инфекции, хотя они противоречивы. Ранние исследования Kumar et al. указывали на взаимосвязь гипотермии и частоты развития инфекции [32]. Такие же результаты получили Seamon et al. при исследовании пациентов с лапаротомиями из-за травматических повреждений органов брюшной полости [33]. Ветеринарные исследования указывают на ту же взаимосвязь, отмечая важность длительности не только операции, но и анестезии в повышении риска ИОХВ [19]. Однако существуют данные, полученные на пациентах с разными типами послеоперационных ран, в том числе условно-чистыми, демонстрирующие отсутствие влияния гипотермии на инфекционные осложнения [34,35]. Это можно объяснить влиянием тяжелой длительной гипотермии на перфузию, развитие ацидоза и гипоксии тканей. В связи  с этим целью анестезиолога должно стать предупреждение развития гипотермии, что включает не только противодействие потерям тепла (укутывание, подстилки, подогревание растворов и т.д.), но и пассивное согревание пациента.

Столь же неоднозначными остаются данные о положительном влиянии гипероксии во время операции на риски инфекции [36-39]. Из-за повышения рисков развития отличных от инфекционных осложнений при дыхании высокими концентрациями кислорода, ее нельзя рекомендовать как меру профилактики ИОХВ [40]. Неоспоримым остается лишь повышение встречаемости инфекционных осложнения при развитии гипоксии [5].

Таким образом, задачами анестезиолога по снижению рисков развития инфекционных осложнений в предоперационном периоде, является обнаружение и контроль сопутствующих заболеваний, особенно эндокринопатий. В момент операции важна правильная организация работы и тайминга: подготовка операционного поля после индукции анестезии, но без излишнего удлинения времени анестезии. Введение антибиотика за 30-60 мин. до предполагаемого времени разреза кожи, правильный выбор антибиотика и повторы введения во время операции. Чтобы антибиотик достиг нужной концентрации в крови до разреза, необходимо использовать внутривенные препараты. Поддержание нормотензии, нормоксемии, нормотермии и нормогликемии из базовых задач анестезиолога также можно отнести к мерам борьбы с инфекционными осложнениями в области хирургического вмешательства.

Литература

1.        Leaper DJ, Edmiston CE. World Health Organization: global guidelines for the prevention of surgical site infection. J Hosp Infect. 2017;95(2):135-136. doi:10.1016/j.jhin.2016.12.016

2.        Nelson LL. Surgical site infections in small animal surgery. Vet Clin North Am - Small Anim Pract. 2011;41(5):1041-1056. doi:10.1016/j.cvsm.2011.05.010

3.        Манграм А.Д, Хоран Т.К, Пирсон М.Л, Сильвер Л.К, Джарвис В.Р. Профилактика инфекций в области хирургического вмешательства; 84(7):74-101. 2003.

4.        Barie PS, Eachempati SR. Surgical site infections. Surg Clin North Am. 2005;85(6):1115-1135. doi:10.1016/j.suc..09.006, 2005.

5.        Eugster S, Schawalder P, Gaschen F, Boerlin P. A prospective study of postoperative surgical site infections in dogs and cats. Vet Surg. 2004;33(5):542-550. doi:10.1111/j.1532-950X.04076.2004

6.        Pratesi A, Moores AP, Downes C, Grierson J, Maddox TW. Efficacy of Postoperative Antimicrobial Use for Clean Orthopedic Implant Surgery in Dogs: A Prospective Randomized Study in 100 Consecutive Cases. Vet Surg. 2015;44(5):653-660. doi:10.1111/vsu.12326

7.        Fitzpatrick N, Solano MA. Predictive Variables for Complications after TPLO with Stifle Inspection by Arthrotomy in 1000 Consecutive Dogs. Vet Surg. 2010;39(4):460-474. doi:10.1111/j.1532-950X.2010.00663.x

8.        Nazarali A, Singh A, Weese JS. Perioperative Administration of Antimicrobials During Tibial Plateau Leveling Osteotomy. Vet Surg. 2014;43(8):966-971. doi:10.1111/j.1532-950X.2014.12269.x

9.        Nicholson M, Beal M, Shofer F, Brown DC. Epidemiologic evaluation of postoperative wound infection in clean-contaminated wounds: A retrospective study of 239 dogs and cats. Vet Surg  VS  Off J Am Coll Vet Surg. 2002;31(6):577-581. doi:10.1053/jvet.2002.34661

10.     Dickinson AE, Summers JF, Wignal J, Boag AK, Keir I. Impact of appropriate empirical antimicrobial therapy on outcome of dogs with septic peritonitis. J Vet Emerg Crit Care. 2015;25(1):152-159. doi:10.1111/vec.12273

11.     Hennessey DB, Burke JP, Ni-Dhonochu T, Shields C, Winter DC, Mealy K. Preoperative hypoalbuminemia is an independent risk factor for the development of surgical site infection following gastrointestinal surgery: A multi-institutional study. Ann Surg. 2010;252(2):325-329. doi:10.1097/SLA.0b013e3181e9819a

12.     Yuwen P, Chen W, Lv H, et al. Albumin and surgical site infection risk in orthopaedics: A meta-analysis. BMC Surg. 2017;17(1). doi:10.1186/s12893-016-0186-6

13.     Hassan TH, Badr MA, Karam NA, et al. Impact of iron deficiency anemia on the function of the immune system in children. Med (United States). 2016;95(47):1-5. doi:10.1097/MD.0000000000005395

14.     Weber WP, Zwahlen M, Reck S, et al. The association of preoperative anemia and perioperative allogeneic blood transfusion with the risk of surgical site infection. Transfusion. 2009;49(9):1964-1970. doi:10.1111/j.1537-2995.2009.02204.x

15.     Gregersen M, Damsgaard EM, Borris LC. Blood transfusion and risk of infection in frail elderly after hip fracture surgery: the TRIFE randomized controlled trial. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015;25(6):1031-1038. doi:10.1007/s00590-015-1609-2

16.     Shander A, Javidroozi M, Ozawa S, Hare GMT. What is really dangerous: Anaemia or transfusion? Br J Anaesth. 2011;107(SUPPL. 1):i41-i59. doi:10.1093/bja/aer350

17.     Kao LS, Phatak UR. Glycemic Control and Prevention of Surgical Site Infection. Surg Infect (Larchmt). 2013;14(5):437-444. doi:10.1089/sur.2013.008

18.     Kao LS, Meeks D, Moyer V a, Lally KP. Surgical Site Infections in Adults. Science (80- ). 2010;(3). doi:10.1002/14651858.CD006806.pub2.Peri-operative

19.     Beal MW, Brown DC, Shofer FS. The effects of perioperative hypothermia and the duration of anesthesia on postoperative wound infection rate in clean wounds: A retrospective study. Vet Surg.;29(2):123-127. doi:10.1111/j.1532-950X.2000.00123. 2000.

20.     Najjar PA, Smink DS. Prophylactic Antibiotics and Prevention of Surgical Site Infections. Surg Clin North Am. 2015;95(2):269-283. doi:10.1016/j.suc.2014.11.006

21.     Abu Hamdeh S, Lytsy B, Ronne-Engström E. Surgical site infections in standard neurosurgery procedures– a study of incidence, impact and potential risk factors. Br J Neurosurg. 2014;28(2):270-275. doi:10.3109/02688697.2013.835376

22.     Walcott BP, Redjal N, Coumans J-VCE. Infection following operations on the central nervous system: deconstructing the myth of the sterile field. Neurosurg Focus. 2012;33(5):E8. doi:10.3171/2012.8.FOCUS12245

23.     Windahl U, Bengtsson B, Nyman AK, Holst BS. The distribution of pathogens and their antimicrobial susceptibility patterns among canine surgical wound infections in Sweden in relation to different risk factors. Acta Vet Scand. 2015;57(1). doi:10.1186/s13028-015-0102-6

24.     Weber WP, Marti WR, Zwahlen M, et al. The timing of surgical antimicrobial prophylaxis. Ann Surg. 2008;247(6):918-926.

25.     Steinberg JP, Braun BI, Hellinger WC, et al. Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infections: Results from the trial to reduce antimicrobial prophylaxis errors. Ann Surg. 2009; 250(1):10-16.

26.     Weber WP, Mujagic E, Zwahlen M, et al. Timing of surgical antimicrobial prophylaxis: a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Infect Dis.;17(6):605-614. 2017.

27.     de Jonge SW, Gans SL, Atema JJ, Solomkin JS, Dellinger PE, Boermeester MA. Timing of preoperative antibiotic prophylaxis in 54,552 patients and the risk of surgical site infection: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore).;96(29): e6903.

28.     Gravenstein N, Fish JT, Klinker KP, Coursin DB. Prophylactic Perioperative Antibiotic Administration: Is It Time to Infuse Our Practices with New Approaches, Anesth Analg. 2015;120(4):709-711. doi:10.1213/ANE.0000000000000541.

29.     Papich MG, Riviere JE. Sounders Handbook of Veterinary Drugs. Small and Large Animal.; 2009.

30.     Aiken MJ, Hughes TK, Abercromby RH, Holmes MA, Anderson AA. Prospective, Randomized Comparison of the Effect of Two Antimicrobial Regimes on Surgical Site Infection Rate in Dogs Undergoing Orthopedic Implant Surgery. Vet Surg. 2015;44(5):661-667.

31.     Gordon RJ. Administration of parenteral prophylactic beta-lactam antibiotics in 2014: a review. Anesth Analg. 2015;120(4):877-887.

32.     Kumar S, Wong PF, Melling AC, Leaper DJ. Effects of perioperative hypothermia and warming in surgical practice. Int Wound J. 2005;2(3).

33.     Seamon MJ, Wobb J, Gaughan JP, Kulp H, Kamel I, Dempsey DT. The effects of intraoperative hypothermia on surgical site infection: An analysis of 524 trauma laparotomies. Ann Surg.; 255(4):789-795. 2012.

34.     Brown MJ, Curry TB, Hyder JA, et al. Intraoperative Hypothermia and Surgical Site Infections in Patients with Class I/Clean Wounds: A Case-Control Study. J Am Coll Surg. 2017;224(2):160-171. doi:10.1016/j.jamcollsurg..10.050.2016.

35.     S.E. S, J. W. Understanding the relationship between hypothermia and surgical site infections (SSI’S) in order to improve recording and management of hypothermia pre, intra and post operatively. BMC Proc.;5(Suppl 6):O56. doi:10.1186/1753-6561-5-S6-O56.2011.

36.     von Bormann B, Suksompong S, Weiler J, Zander R. Pure oxygen ventilation during general anaesthesia does not result in increased postoperative respiratory morbidity but decreases surgical site infection. An observational clinical study. PeerJ.;2:e613. doi:10.7717/peerj.613. 2014.

37.     Allegranzi B, Zayed B, Bischoff P, et al. New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis.;16(12):e288-e303. doi:10.1016/S1473-3099(16)30402-9.2016.

38.     Intensive G, Hospital VG, Care P, Francisco S. S U P P L E M E NTAL P E RIOP E RAT IVE OXYGE N TO R ED UCE TH E INC ID ENC E OF SURGIC A L-WOUND INFEC TION SUPPLEMENTAL PERIOPERATIVE OXYGEN TO REDUCE THE INCIDENCE. 2000.

39.     Debate T, Only I, Started G. Perioperative Hyperoxia. Anesthesiology;114(6):1271-1273. 2011.

40.     Pannu SR. Too Much Oxygen: Hyperoxia and Oxygen Management in Mechanically Ventilated Patients. Semin Respir Crit Care Med.;37(1):16-22. doi:10.1055/s-0035-1570359. 2016.

Назад в раздел