03.10.2019 26 – 28 сентября в Ливерпуле состоялся 31-й Европейский дерматологический конгресс, организованный Европейским колледжем и обществом ветеринарной дерматологии (ECVD/ESVD), который собрал 803 специалистов, из 51 страны мира.

Организаторам удалось привлечь всемирно известных специалистов в своих областях. Конгресс проходил в современном конгресс-центре «АСС» Ливерпуля, расположенном в бывшем доке Kings Dock на берегах набережной. Ливерпуль – это современный, динамичный город, гордящийся своим богатым наследием, корнями мировой торговли, известный во всем мире футбольным клубом и, конечно, The Beatles! 

В этом году, как и в и в предыдущие, на конгрессе было организовано три параллельных сессии разного уровня сложности, ориентированные на врачей общей практики и студентов, специалистов-дерматологов и учёных. В «Практической программе» докладчики предоставили врачам общей практики самую свежую информацию о клинической фармакологии, дерматологии кошек и экзотов, дерматофитии, отитам, а также вопросам хирургии ран и кожных опухолей. «Мини-симпозиумы» в программах «Advanced» и «Cutting Edge», разработанных для специалистов, были посвящены быстро развивающимся областям клеточной биологии, взаимодействию между организмом хозяина и микроорганизмами, а также аллергиям и клинической иммунологии. По многим темам был выбран сравнительный подход, в котором аналогичные проблемы обсуждались известными академическими медиками и ветеринарными дерматологами. Кроме того, дополнительная лекция Терри Оливри (T.Olivry) в рамках «Завтрака c Royal Canin» была посвящена пищевым реакциям в свете критической оценки последних исследований. Традиционные обсуждения клинических случаев прошли на клинико-патологической конференции, коротких докладах и в рамках постерной сессии.

Основными темами конгресса были аллергические реакции и инфекции кожи, особое внимание было уделено вопросам «микробиома» кожи здоровых собак и кошек.

Несколько докладов было посвящено патофизиологии зуда и путям решения проблемы пациента с зудом. При этом часть докладов была представлена медицинскими врачами, часть ветеринарными, таким образом, слушателям была предоставлена возможность сравнить причины и методы контроля зуда у человека и животных, которые могут существенно отличаться. Терри Оливри раскрыл вопрос нейроанатомии и нейрофизиологии зуда (воспалительного, нейрогенного, психогенного характера, а также связанного с системными болезнями), включая рецепторы и медиаторы зуда, такие как гистамин и интерлейкин-31. Подводя итоги, Терри Оливри призвал врачей ориентироваться на ветеринарные исследования, а не переносить алгоритмы из медицины человека на животных, в связи с видовыми особенностями. Например, характерный для человека зуд, связанный с холестазом или почечной недостаточностью (на фоне диализа), не описан у животных. Объяснением этого является отсутствие некоторых медиаторов зуда, таких как MRGPRX1, активирующихся желчными кислотами и MRGPRX4, вызывающий зуд у людей при гипербирубинемии. В то время как нейрогенный и психогенный типы зуда часто встречаются у людей, они редки у собак и кошек, поэтому психогенный зуд остаётся диагнозом исключения после проведения диагностики воспалительных причин, таких как аллергии, бактериальные и грибковые инфекции, паразитозы. Известно, что гистамин у человека быстро приводит к возникновению зуда, этот эффект гистамина является дозозависимым. У собак внутрикожное введение гистамина приводит к быстрому образованию волдыря без ярко выраженного зуда. Возможно, этой особенностью объясняется слабый зуд при крапивнице (по данным исследования, зуд был лишь у 25% собак с крапивницей) и анафилаксии (зуд у 50% собак), несмотря на выраженную клиническую картину. Тем не менее, гистамин является одним из медиаторов, вызывающих зуд при обострении атопического дерматита, при этом превентивное введение антигистаминных препаратов Н1 (например, гидроксизин) способно предотвратить или снизить проявления зуда, но при этом не предотвращает воспаление. С другой стороны, в случаях с хроническим зудом эффект антигистаминных препаратов сомнителен. Что касается интерлейкина-31, введение этого медиатора может приводить как к быстрому возникновению зуда (в течение нескольких минут), так и к отсроченному, развивающемуся в течение нескольких часов или суток. Патологический механизм зуда, вызванный интерлейкином-31, отличается от зуда, индуцированного другими медиаторами воспаления. Во-первых, воздействие интерлейкина-31 связывают с выработкой лейкотриенов LTB4 кератиноцитами. Кроме того, IL-31 индуцирует транскрипцию и высвобождение нейрокинина-В (NKB), B-натрийуретического пептида (BNP/ NPPB) с последующим развитием нейрогенного воспаления кожи. В эксперименте, введение оклацитиниба собакам и кошкам внутрь в дозе 0,4 – 1 мг/кг внутрь за час до воздействия аллергена или локиветмаба (только собакам!) в дозе 2,0 мг/кг п/к однократно за 7 дней до воздействия аллергена существенно снижало выраженность или предотвращало развитие зуда у животных.

Доклад Алин Хоффман (Aline Rodrigues Hoffmann) из Университета Техаса на Научной секции был посвящен стерильному пиогранулематозному дерматиту и паппикулиту, чаще диагностируемому у собак, чем у кошек. Клинически проявлением болезни являются множественные узлы, бляшки, склонные к изъязвлению. При рутинных бактериологических и микологических посевах из аспиратов нодул, как правило, не обнаруживается микрофлоры. Гистологическая картина характерна для гранулематозного или пиогранулематозного воспаления, сходна с таковой при некоторых инфекциях, вызванных грибами или простейшими (например, Leishmania spp. в эндемичных зонах). При исследовании методами ПЦР и иммуногистохимии образцов кожи собак со «стерильными» нодулярными поражениями, иногда выявляли Leishmania sp. и Serratia marcescens Тем не менее, все эти собаки положительно ответили на иммуносупрессивную терапию, что позволяет подозревать эти инфекционные агенты в качестве триггеров развития иммуноопосредованного воспаления.

Эмоциональный лектор из Германии, Маркус Маурер (Marcus Maurer), по истине «влюбленный» в тучные клетки, посвятил несколько докладов на научной секции физиологическим и патологическим процессам, связанным с мастоцитами. Один из докладов назывался «Тучные клетки – невозможно жить с ними, невозможно жить без них». Мы прекрасно знаем, что с тучными клетками связан ряд патологий, таких как анафилаксия, аллергический отёк и мастоцитомы. Но профессор посмотрел на эти клетки с позиции эволюции («Зачем же природа их создала?»). На данный момент известно, что тучные клетки играют немаловажную роль для защиты от бактериальной инфекции, процесса заживлении ран и детоксикации от ядов. С другой стороны, тучные клетки активируются иммуноглобулинами Ig E, связанными с ауто- антигенами или аутоаллергенами. что может приводить к развитию хронической спонтанной крапивницы, буллезного пемфигоида, и других воспалительных болезней. В докладе были рассмотрены молекулярные эффекты их медиаторов и ключевые патологические пути их активации.

На данный момент известно, что кожа и уши населяет множество видов микроорганизмов, нарушение баланса «нормальной флоры», или дизбиоз, может привести к развитию болезней.

Врач из США Алин Хоффман (Aline Rodrigues Hoffmann) сообщила о результатах исследования микробиома кожи кошек, проведенного методом ПЦР. Также как и у собак и у человека, у кошек микробиом играет важную роль в течении аллергических болезней. Наиболее часто на коже кошек присутствуют представители Proteobacteria, Firmicutes, Actinobacteria и Bacteroidetes. Интересно, что в области губ и ротовой полости преобладают Bacteroidetes. Разнообразии микрофлоры кожи кошек не сильно отличается между здоровыми кошками и кошками-аллергиками, тем не менее, Staphylococcus spp. , как правило, преобладают на коже кошек с аллергией. Важно знать, что на коже как здоровых кошек, так и кошек-аллергиков, могут присутствовать коагулазо-позитивные S. aureus, S. pseudintermedius и коагулазо-отрицательные S. felis (ранее описанные как S. simulans). Установлено, что у 20% популяции кошек присутствует бактериальная колонизация этими стафилококками. Поскольку пиодермия у кошек чаще всего поверхностная, контроль основной причины приводит к разрешению инфекции, и необходимость назначения системных антибиотиков возникает редко.

Грибковая флора на коже собак и кошек, в отличие от кожи людей, у которых преобладают Malassezia, представлена представителями грибов, обитающих в окружающей среде, преимущественно, родов Cladosporium, Alternaria и Epicoccum. Большее разнообразие грибковой флоры присутствует на коже, покрытой, шестью, чем на кожно-слизистой границах, где преобладают Malassezia spp. Также установлено, микробиоим кожи различается в разных участках кожи, например, дрожжеподобные грибы Malassezia в норме чаще встречаются в областях между пальцами и подмышками. Видовой состав малассезий отличается у здоровых животных (у них преобладают липофильные виды M. restricted и M. globosa), в то время как у животных-аллергиков преобладают M. pachydermatis.

Марк Папич (Mark G. Papich) из Университета Северной Каролины представил доклад, посвященный интерпретации результатов бактериальной культуры. Доклад имел практическое значение, поскольку врач, получивший список рекомендуемых антибиотиков из лаборатории нередко находится в замешательстве, какой именно препарат выбрать. В лекции были рассмотрены вопросы развития мультирезистентности у бактерий, чему способствует бесконтрольное использование антибиотиков, в том числе цефалоспоринов 3 поколения и фторхинолонов. В своем докладе лектор отметил недопустимым пульсовую антибиотикотерапию (например, 1 – 2 дня в неделю, как рекомендовали ранее), а также назначение животным антибиотиков резерва, используемых для лечения людей с резистентными инфекциями. На данный момент врачи все чаще сталкиваются с устойчивостью у микроорганизмов, причем не только у стафилококков, но и у энтеробактерий, синегнойной палочки, других Грам-отрицательных бактерий (E.coli, Klebsiella, Enterobacter). При выявлении данных возбудителей при пиодермии, как правило, лечение начинают с препаратов группы аминогликозидов (гентамицин) – одни раз в сутки, только парентерально (внутривенно, подкожно, внутримышечно); пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспоринов (цефподоксим, цефазолин) или фторхинолонов (энрофлоксацин, марбофлоксацин, орбифлоксацин, левофлоксацин). Только при доказанной устойчивости in vitro к этим препаратам первой линии терапии, выбирают другие препараты – аминогликозиды (амикацин, тобрамицин), цефалоспорины широкого спектра (цефотаксим, цефтазидим), карбепенемы (имипенем, меропенем). Также был рассмотрен вопрос местного использования антибиотиков. Очевидно, что на микроорганизмы при местном нанесении препарата воздействует высокая концентрация антибиотика, значительно превышающая минимальную ингибирующую концентрацию, рассчитанную на концентрацию антибиотика в крови. Тем не менее, было рекомендовано ограничить назначение кремов, содержащих мупироцин и фузидиевую кислоту, поскольку уже известны случаи развития устойчивости микроорганизмов к этим препаратам у животных и у человека. Назначение должно быть ограничено случаями, когда подтверждена чувствительность in vitro. Преимущество, конечно, остается за антисептическими шампунями и спреями, содержащими антисептики.

Системное назначение антибиотиков должно иметь основания. Первое поколение цефалоспоринов (цефалексин, цефалотин) привычно являются препаратами первого выбора, при нечувствительности к ним применение препаратов других групп должно назначаться на основании оценки чувствительности. При резистентных инфекциях требуется агрессивная терапия для сокращения продолжительности курса лечения, учитывая не только чувствительность микроорганизмов, но и понимание проблемы владельцем, обязующимся осуществить регулярное введение антибиотика. Нужно помнить, что не все цефалоспорины третьего поколения обладают одинаковой активностью и длительностью действия, а многие антибиотики вводятся только парентерально. Например, при инфекциях, вызванных Pseudomodas spp. и Грам-отрицательными бактериями, по результатам бактериологии может быть рекомендован цефтазидим – в дозе 25 мг/кг каждые 8 часов внутривенно, подкожно, внутримышечно, или пенициллины с активностью против этих бактерий, такой как пиперациллин-тазобактам («Pip-Taz»), более активный чем ампициллин-сульбактам («Unasyn»). «Pip-Taz» вводится внутривенно, подкожно или внутримышечно в дозе 50 мг/кг каждые 6 часов, или в виде инфузии с постоянной скоростью 4 мг/кг болюсно, далее со скоростью 3,2 мг/кг /час. Это лечение может потребовать от владельца не только финансовых затрат, но и значительного времени. Размещение животного с мультирезистентными инфекциями в стационаре клинике может нести опасность для других пациентов, требует строгой изоляции, что не всегда представляется возможным. При инфекциях, вызванных синегнойной палочкой, препаратами первого выбора являются фторхинолоны, назначаемые в высокой дозе 1 раз в сутки, например, ципрофлоксацин, или аминогликозиды (амикацин, тобрамицин). При этом доктор Папичобращает внимание, что он рекомендует использовать фторхинолоны в качестве антибиотика первого выбора только при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой, а не стафилококками. К сожалению, на данный момент около половины Pseudomonas aeruginosa являются резистентными к фторхинолонам. Наименее эффективным является ципрофлоксацин, более эффективными марбофлоксацин и энрофлоксацин. При резистентных инфекциях, вызванных синегнойной палочкой, антибиотиком выбора являются инъекционные препараты в высоких дозах, и частой кратностью (пеницилллины, цефтазидим, карбопенемы), подобранные на основании посева. При чувствительности только к карбопенемам, лучше выбирать меропенем, который вводится внутривенно и подкожно в дозе 5-10 мг/кг кошкам и собакам. Преимуществом его является стабильность раствора до 3 суток в холодильнике, что может удешевить лечение некрупных животных. Карбопенем является более активным, чем имипенем,

Другой доклад Марка Папича (M.G. Papich) был посвящен лекарственным взаимодействиям. На данный момент известно большое количество лекарственных взаимодействий, например, использование антацидных препаратов совместно с противогрибковыми препаратами группы азолов делает неэффективной противогрибковую терапию. Выведение из организма ряда препаратов связано с цитохромом Р-450, наиболее важные из них, хлорамфеникол, кетоконазол, рифампицин, кетоконазол, циклоспорин, ивермектин и многие другие. Совместное назначение этих препаратов приведет к нарушению клиренса, а следовательно, увеличению концентрации в крови. Поэтому при назначении одновременно нескольких лекарств врачу следует обратить внимание на их фармакокинетику. В ряде случаев, мы можем с пользой это использовать, сокращая дозы препаратов и тем самым, стоимость лечения, в других – игнорирование вопроса лекарственных взаимодействий может быть фатальным для пациента, например, совместное назначение ивермектина и других препаратов, в клиренсе которых участвует цитохром Р-450, может привести к гибели. Смешивание нескольких препаратов также должно проводиться с учетом их совместимости, чтобы лечение было эффективным и не нанесло вред пациенту.

Вопрсам местной терапии было посвящено несколько докладов, в том числе доклад M. Kietzmann из Германии. Казалось, что местная терапии показана в большинстве дерматологических проблем, поскольку препарат непосредственно наносится на кожу. Мы видим быстрое сужение сосудов и ослабление воспаление при нанесение глюкокортикоидов, например, бетаметазона дипропионата. Тем не менее, простое нанесение действующего вещества на кожу будет недостаточным, поскольку роговой слой кожи, даже воспаленный, представляет собой барьер для проникновения веществ. Этим можно пренебречь при очень поверхностных поражениях, однако, в целом необходимо учитывать способность действующих веществ проникать через роговой слой кожи. Улучшают проникновение в кожу пропиленгликоль, диметилсульфоксид, изопропил миристат, различные жировые эмульсии, которые используются в производстве коммерческих капель, спреев и эмульсий.

Отдельно хотелось бы отметить прекрасную организацию, информативные стенды спонсоров, где представители компаний всегда были готовы ответить на вопросы и прислушаться к возникшим проблемам у практикующих врачей, связанным с применением препаратов. Докладчики представили современные материалы, основанные на последних достижениях или богатом клиническом опыте. Однако, Терри Оливри закончил одну из своих лекций, посвященную вопросам пищевой гиперчувствительности, цитатой Percy Bysshe Shelley «Чем больше мы учимся, тем больше мы осознаем наше невежество». Наука и опыт не стоят на месте, постоянно пересматриваются какие-то созданные годами истины, поэтому только используя индивидуальный подход к каждому пациенту, мы сможем эффективнее и безопаснее лечить наших дерматологических пациентов.

Новость подготовила Анна Герке.

Ссылка:  www.vetpharma.org